ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(regio lumbalis) составляет часть задней стенки живота. Границы ее: сверху —XII ребро, снизу — гребень подвздошной кости, снаружи—задняя подмышечная линия и медиально—линия остистых отростков Lii—v. Более точно верхняя граница определяется линией, проводимой от остистого отростка Lii через свободный конец XII ребра к наружной трети XI ребра, лятераль-ная—вертикальной линией, идущей от конца XI ребра до пересечения с crista ilii, и нижняя— линией, идущей от только что указанной точки до spina iliaca post. sup. Границей между П. о. той и другой стороны служит спинная борозда, тем более выраженная, чем сильнее развиты длинные мышцы спины. В глубине ее в верхнем отделе можно нащупать остистые отрост-,ки; в нижнем пальпации доступны задняя поверхность крестца и гребни подвздошных костей со spina iliaca post. sup. Длинные мышцы (m. erector trunci, s. sacro-spinalis) контури-руются обычно хорошо, но остальные мышцы. области заметны лишь при хорошо развитой мускулатуре. Под кожей, довольно хорошо собирающейся здесь в складки и натягивающейся при согнутом позвоночнике, располагается слой обычно удовлетворительно развитой жировой клетчатки. Находящаяся глубже поверхностная фасция отделяет слой подкожной клетчатки от клетчаточной массы (massa adiposa lumbo-glutaealis), наиболее выраженной в нижнем отделе. За этим последним слоем находится
m. erector trunci. (По Corning’y.)
широкая мышца спины (т. latissimus dorsi), волокна к-рой, направленные косо снизу и сзади кверху и кпереди, берут начало от ргос. spinosi пяти или шести нижних грудных позвонков, всех поясничных, crista sacralis media, от поверхностного листка fasciae lumbo-dorsalis, задней трети гребня подвздошной кости (labium externum) и 3—4 нижних ребер и прикрепляются к crista tuberculi minoris humeri. Перечисленные слои общи для всей П. о. Наружным краем мощной m. sacro-spinalis область делится на две части: медиальную и литеральную.- В медиальной части следующим слоем является fascia, s. aponeurosis lumbo-dorsalis Virchowi, прочное фиброзное образование, состоящее из трех листков и берущее начало от остистых отростков грудных, поясничных и частью крестцовых позвонков и от гребня подвздошной кости. От него частично начинаются m. obliquus abdom. int. и т. transvers. abdominis (см.
Брюшная стенка).
Листки образуют влагалище для мышц, причем глубокий листок отделяет вентральную мускулатуру (m. quadra tus lumborum, m. ilio-psoas) от дорсальной (m. erector trunci и m. latissimus dorsi) (рис. 1). В верхнем отделе этот листок утолщен и на протяжении между XII (иногда XI) ребром и поперечным отростком Li образует связку—lig. lumbo-costale, s. ilio-costale, s. arcus tendineus fasciae lumbo-dorsalis, s. retinaculum costae ultimae, s. lig. costo-transversale Henle. При узкой грудной клетке эта связка настолько фиксирует XII ребро и затрудняет доступ к почке сзади, что приходится прибегать к рассечению связки или резекции ребра.—В глубине под средним листком открывается m. quadra tus lumborum (рис. 1 и 2), к-рая берет начало от заднего отдела labii interni cristae ilii и поперечных отростков трех-четырех нижних поясничных позвонков и прикрепляется к последнему ребру, поперечным отросткам четырех верхних поясничных позвонков и к телу Dxn. В верхнем отделе эта мышца почти полностью прикрыта m. erector trunci, в нижнем же выстоит из-под его на – ружного края. Lamina profunda fasciae lumbo-dorsalis, располагающаяся тотчас глубже m. quadratus, образует вентральную часть влагалища этой мышцы и, начавшись так же, как и средний листок, от ргос. transversus поясничных позвонков, вплетается в апоневроз т. transv. abdominis. Этот листок менее выражен, чем средний, но в верхнем отделе утолщен и образует подобие связки — lig. arcuatum Hal-leri.—Глубже и медиальнее, по боковой поверхности тел позвонков, прилегая к поперечен ым отросткам, располагается большая пояс-яичная мышца (m. psoas major) и непостоянно существующая m. psoas minor. Первая начинается от боковой поверхности тел Dxn, Li_iv и поперечных отростков всех поясничных позвонков. Внизу она прилежит к m. iliacus, соединясь с которым (m. ilio-psoas), выходит через lacuna musculorum и прикрепляется к tro-chanter minor femoris. M. psoas minor начинается от боковой поверхности тел Li, редко Dxn, переходит в fascia iliaca и lig. ilio-pecti-neum. Фасция, окружающая m. psoas major, берет начало от передней поверхности тел поясничных позвонков, переходит также и на m. iliacus (fascia psoatis и fascia iliaca) и прикрепляется к linea terminalis таза и к labium internum cristae iliacae. Кнаружи эта фасция сливается с глубоким листком fasc. lumbo-dorsalis и, замыкая влагалище m. psoatis, состав –
?ис. 2. Задняя стенка брюшной полости: 1 —diaph-ragma; 2—oesophagus; 3 —trigonum costo-lumba-le; 4— hiatus aorticus; 5— costa XII; б—n. inter-costalis; 7— проекция левой почки; 8 —n. ilio-hy-pogastricus; 9—п. genito-iemoralis; 10— promonto-rium; 11 — m. iliacus; 12— crista iliaca; 13 —m. psoas; 14 — m. quadratus lumborum; 15 — нонша диафрагмы; 16 —arcus lumbo-costalis lat.; 17 —arcus lumbo-costalis med.; is —проекцияправой почки. (По Corning’y.)
ляет часть fasciae endoabdominalis. Так. обр. fascia iliaca разделяет две клетчаточных массы, из которых сдна находится впереди—между фасцией и брюшиной, другая сопровождает мышцу, заключенную в фиброзно-костном ложе. Последнее является путем для распространения гнойных скоплений, возникающих на протяжении начала m. psoaris (от боковой поверхности Dxn) и проходящих под Пупартову связку на переднюю поверхность бедра. В наружном о т д е л е П. о. под m. latissimus dorsi располагается mm. obliquus abdominis externus, serratus inf. post., obliquus internus и transversus (см.
Брюшная стенка).
Следующий за ними слой составляют fascia transversa и fascia endoabdominalis. Первая возникает от поперечных отростков поясничных позвснков и выстилает изнутри одноименную мышцу. Вторая представляет собой комплексное образование, слагающееся из fascia transversa, fascia quadrata, fascia psoatis, fascia iliaca, fascia diaphragmatica, fascia pelvis {см.
Забрюшинное пространство).
Глубже располагаются последовательно textus cellulosus retroperitonaealis и fascia retroperitonaealis, состоящая из двух листков (fascia retrorenalis Waldeyeri и fascia praerenalis Gerota), между которыми заложена клетчатка-—паранефрсн, переходящая в парауретерон и окружающая поч:.:у и мочеточник с их сосудами и нервными сплетениями (см.
Забрюшинное пространство).
Т. о. слои П. о. в медиальной ее части и в литеральной можно сопоставить в следующем виде: Медиальная часть Литеральная часть 1.& Кожа 2.& Подкожная клетчатка 3.& Fascia superficialis 4.& М. latissimus dorsi 5.& F. lurabo-dorsalis «. M. erector trunci 7.& Lamina media fasciae lumbo-dorsalis 8.& M. quadratus Iumborum 9.& Lamina prcfunda fasciae lumho-dorsalis
(t.
endoabdominalis) 1.& Кожа 2.& Подложная клетчатка 3.& F. superficialis 4.& M. latissimus dorsi 5.& M. obliquus abdom. ext. 6.& M. obliquus abdom. int. 7.& Aponeurosis m. transv. abdominis 8.& F. transversa и f. endoabdominalis 9.& Textus cellulosus Ю. F. retroperitonaealis 11. Paranephron(paraurete – ron, почка) Сосуды П. о. Артериальное снабжение осуществляется за счет пяти пар аа. lumbales, из которых четыре верхних отхсдят непосредственно от брюшной аорты, а нижняя часто от a. sacralis media. Две верхних ветви прокодят позади m. psoas major и покрыты ножками диафрагмы, нижние проникают в ложе т. psoatis major и делятся на rami dorsales et ventrales. От первых отходят ветви (ramuspi-nales), к-рые через межпозвоночные отверстия подходят к спинному мозгу, a rami ventrales, проходя сзади m. quadratus Iumborum, направляются к широким брюшным мышцам и ана-стомозируют с аа. epigastrica inf., ilio-lumbales и circumflexa ilii. От верхних аа. lumbales отходят ветви, анастомозирующие с аа. inter-costales, и ветви, снабжающие capsula adiposa renis (см.
Забрюшинное пространство).
—Вены & vv. lumbales) впадают в v. cava inf. или в vv. lumbales ascendentes. В забрюшинной клетчатке вены анастомозируют с системой воротной вены (см.
Воротная вена
и
Cavae venae)
и сообщаются с венами жировой капсулы почки, мочеточника и параректальной клетчатки (Вишневский, Торкачева).—Н е р в ы П. о. состоят из дорсальных и вентральных ветвей поясничных нервов. Первые частью иннервируют т. erector trunci, частью (кроме ветвей 2 последних нервов, являющихся двигательными), проникая через поверхностный листок f. lumbo-dorsalis, разветвляются в коже по сторонам от остистых отростков. Rami ventrales поясничных нервов образуют
пояснично-крестцовое сплетение
(см.). При этом два первых нерва сплетения—п. Шо-hypogastricus и
п.
ilio-inguinalis—часто еще в виде одного ствола проходят через вентральную поверхность m. quadrati Iumborum, пронизывают т. transversus abdominis» и идут дальше между этой мышцей и т. obliq. abd.’int., уже разделившись и почти параллельно друг другу и двенадцатому межреберному нерву; последний располагается в этом же слое и выходит из щели между m. quadratus Iumborum и т. psoas major. В толще последней мышпы из I и II корешков составляется п. genito-femoralis, который выходит на передней поверхности мышцы и направляется книзу. В мышечной же хмассе m. psoatis maj. из II, III и IV нервов составляется п. obturatorius, направляющийся к
Рисунок 3. Разрезы для обнажения почки: 1— по Si-
mon’y; 2—по Czerny;
з—
по Бергману-Израелю;
4—по
Пеану. can. obturatorius (см.
Obturatoria arteria, vena),
а из I, II, III и IV нервов—п. femoralis, к-рый по выходе в борозду между m. psoas maj. и т. iliacus направляется через lacuna musculorum к бедру. Расположение и направление нервов и построение самого сплетения непостоянны как в отношении количества стволов, анастомозов, петлеобразования (крупно – и мелкопетлистые), разграничения между поясничным и крестцовым его отделами (п. furcalis), так и в смысле отношений к мышцам и связи с пограничным стволом симпат. нерва.
Рисунок 4. Разрез мягких тканей до мышц: 1 —fascia
superficialis;
2—
m. obliquus abdominis ext.;
3—
m. latissimus dorsi. Заболевания П. о. касаются всех ее элементов. Наиболее часто приходится иметь дело с клиническим симптомом, состоящим в болях простреливающего характера, называемых «прострелом»; люмбаго (см.
Lumbago).
— П. о. особенно подвержена травмам как от внешнего грубого насилия, так и вследствие значительной подвижности поясничной части позвоночника и мощности его мускулатуры. Значительные насилия (падение с высоты на спину, удары в П. о. и пр.) могут повлечь серьезные повреждения глубоко расположен – ных органов. Это касается главным образом почки, подвергающейся в таком случае разрыву, особенно при наличии одновременного перелома XII ребра. Напряжение и перенапряжение мускулатуры при значительных физ. усилиях и утомление при длительном физ. напряжении (ходьба, согнутое вынужденное положение и пр.) могут повлечь за собой травму, иногда незамечаемую в первый момент, но влекущую за собой впоследствии длительную утрату трудоспособности. К числу таких повреждений относятся надрывы и разрывы мышц как на протяжении их брюшка, так и у места прикрепления сухожилия, сопровождающиеся вне – и внутримышечными гематомами, надрывами и разрывами фасциальных влагалищ со сдавленней гематомой корешков нервов и пр. Подобные случаи. касаются гл. обр. m. quadra-tus lumborum и т. psoas maj., преимущественно последнего. По данным Клеемана(К1еетапп)
Рисунок 5. Топография мышц: 1 —т. obliquusext.; 2—
т. obliquus int.;
3—
vasa et n. intercostalis XII;
4—
т. transversus;
5—та.,
quadratus lumborum;
6
— т. seratus post. на 26 случаев гематом m. psoatis лишь в 14 имела место очевидная травма; в большей части остальных случаев возникновение гематомы было облегчено основным страданием (в 7 случаях гемофилия, в 1 случае лейкемия), но все же всегда имела место травма, хотя бы в виде относительно резкого напряжения брюшного пресса, сгибания и пр. Наблюдается преимущественно у мужчин. Диагноз, особенно при ^-т – неясном анамнезе, труден. Диференциро-вать приходится от псоитов, флегмон, холодных аб-сцесов (tumor albus), опухолей, остеом т. ilio – psoatis, кист, эхинококков, пери-ренальных гематом, ретроцекальных абс-ахчГ»4^ >-*■ ILr/ цесов и ретропарако – ЛШ* ччЧ%Ш1Ж\ чч& литов (ретропараси – Рисунок 6. Разрез фасции. гмоидитов).— Воспаление поясничной мышцы (см.
Псоит).
Часто m. psoas вовлекается в процесс при
спондилите
(см.) грудных и поясничных позвонков, кариесе подвздошной кости или крестцово-подвздошного сочленения.
patRr*
В П. о. производятся разрезы (lumbotomia) с целью внебрюшинного снабжения органов забрюшинного пространства или вскрытия этого последнего по поводу гнойных процессов в нем. Предложено большое количество разрезов, предследующих цель наименьшей травмы мышц и нервов (XII межреберный, п. ilio-inguinalis и п. ilio-hypogastricus) и наибольшей широты операционного поля. Выбор их определяется распространенностью и локализацией процесса и особенностями П. о. в зависимости от формы грудной клетки (угол наклонения ребер) и таза (высота стояния гребня подвздошной кости) . Наиболее распространены разрезы Бергман – Израеля, Пеана (рис. 3) и Федорова. По рассечении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции доходят до мышц и рассекают их послойно В направле – рис. 7. Освобождение жировой НИИ КОЖИ, раз-& капсулы (1). реза (рисунки 4—-6), следя, чтобы не поранить крупные нервы. По рассечении f. transversae появляется в глубине раны клетчатка, указывающая на близость брюшины (рис. 7). Пробная люмботомия производится чаще с целью выяснения состояния почки при подозрении на tbc, когда прочие способы исследования не дают возм€жн6сти сделать решающее заключение. Лит.: РейнбергГ. иЦаткин С, Анат – изменения пояснично-крестцовой области и поясничные боли, Сов. хир., т. III, в. 6, 1932; Berry J., Painful conditions in the lumbar, lumbosacral and sacro-iliac regions, Arch, of surg., v. XI, 1925; С 1 e r get H., Contribution a 1′etude de 1′iliopsoite, P., 1909.& П. Куприянов.