АБСЦЕСС
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
АБСЦЕСС
, нарыв, или гнойник, ограниченное скопление гноя в тканях или органах. Иначе говоря, абсцесс представляет полость, наполненную гноем, в тканях и органах—в таких местах, где раньше никакой полости не существовало. Патологическая анатомия. А. образуется в результате гнойного воспаления, обладающего склонностью к отграничению. На определенном участке ткани или органа сначала развивается воспалительная инфильтрация. Количество лейкоцитов в ней все возрастает, и, наконец, они совершенно заполняют обычную ткань захваченной воспалением области. Это скопление лейкоцитов обусловливается непрерывной эмиграцией их из кровеносных сосудов и, может быть, образованием их на месте. Связь между элементами основной ткани нарушается, они подвергаются сдавлению, некрозу и расплавлению. Процесс инфильтрации по периферии вследствие демаркации останавливается, а в центре инфильтрата наступает размягчение; в конечном итоге образуется полость, наполненная гноем (абсцесс). Макроскопически гной остро образующегося А. представляет то более густую, то более жидкую непрозрачную массу серо-желтого, или желто-зеленого, или слизисто-желтого вида, в которой содержатся в большей или меньшей мере обрывки мертвой ткани. Под микроскопом гной состоит в главной массе из полиморфно-ядерных нейтрофильных лейкоцитов, живых и мертвых, и из разрушенных элементов местной ткани (см. рисунок 1). В лейкоцитах при соответствующих методах обработки можно обнаружить капельки жира и гликогена. Самое расплавление ткани и образование в’ ней полости А. происходит вследствие нарушения циркуляции крови, механического разъединения тканевых эле – ментов и действия на них образующихся в воспаленном очаге ферментов. Тканевые элементы подвергаются дегенерации и некрозу; затем они разжижаются пептони-зирующим действием ферментов, выделяющихся из тел распадающихся лейкоцитов и отмирающих клеток местной ткани (ауто-литические ферменты). Некоторые придают значение в этом отношении и жизнедеятельности микроорганизмов, которые являются обычной причиной гнойного воспаления. Величина абсцесса бывает различна — от микроскопического включения до скопища гноя в литр и более. Между этими крайними размерами располагаются абсцессы всевозможной величины. Рост] А.
Рисунок 1 . Гнойник почки при гнойном нефрите: а—мочевые канальцы в граничащей с гнойником части почки, в правом—кучка гнойных телец; Ь—гнойник, часть содержимого к-рого выпала; с—гнойная инфильтрация в ткани почки (Никифоров и Абрикосов, Основы патологической анатомии).
совершается путем вовлечения в нагнои-тельный процесс все больших и бблыних участков окружающей ткани. Расширение абсцесса зависит от многих условий. Здесь имеют значение рыхлость и резистентность ткани, способность или неспособность ее образовывать демаркационный барьер, сила ферментативного действия гноя, общие силы организма и* состояние его защитных сил. Если вскрыть острый абсцесс и осмотреть его полость, то ее стенки представляются покрытыми сгущенным гноем и обрывками распадающейся ткани. Несколько иначе обстоит дело в этом отношении с А., имеющими хроническое течение. Эти А. развиваются из острых абсцессов вследствие ослабления вирулентности возбудителей или образуются после гибели бактерий вокруг инородных тел (гнойники мозга, гнойники вокруг пуль, осколков снарядов, секвестров и т. д.). Вокруг гнойника в этих случаях развивается грануляционная ткань из первичной демаркационной капсулы. Эта грануляционная оболочка продолжает выделять гной и называется гноеродной оболочкой (membrana pyogeriica—см. рисунок 2). Подобную гноеродную оболочку приходится наблюдать и при т. н. холодных А. Это название последние получают потому, что развиваются очень медленно, не сопровождаются признаками острого воспаления и в большинстве сами по себе не дают болевых ощущений. Гной холодных А.—обычно жидкий, серозный, клочковатый. Развитие этих А. происходит, гл. обр., при кариозных туб. процессах костей. Микроскопическая особенность хрон. гнойников состоит в нек-ром изменении клеточного состава воспалительного эксудата и инфильтрата. На ряду с нейтрофилами
Рисунок 2. Грануляционная ткань из оболочки
гнойника в кости, поверхностный слой (Leier, AUgemeine Chirurgie). в гною может наблюдаться примесь лимфоцитов. В инфильтрате окружающей ткани преобладают клетки лимфоидного типа (мелкоклеточный инфильтрат). —А. могут локализоваться в самых разнообразных тканях и органах тела. В зависимости от положения А. его содержимое может принимать иногда нек-рые особенности, напр.: в А. печени стенки бывают покрыты желчью; при центральных костных А. на внутренней поверхности стенок могут быть мелкие секвестры; в абсцессах, расположенных вблизи полости рта или прямой кишки, развиваются часто дурно пахнущие газы; в абсцессах вокруг инородных тел находят обрывки платья, пули, осколки снарядов, куски мертвой кости и т. п. Этиология и механизм образования А. Абсцесс можно вызвать искус* ственно впрыскиванием в ткани нек-рых хим. веществ (скипидара, кротонового масла и т. д.); получаются настоящие А., т. е. полости, наполненные гноем. Но эти А. отличаются от тех, с которыми приходится встречаться в практике, тем, что они не обладают склонностью к прогрессированию и образованию метастазов. В практике приходится иметь дело с такими, абсцессами которые вызываются возбудителями нагноения—гноеродными микроорганизмами, проникающими в глубь тканей тем или иным путем. В одних случаях нагноение вызывается микробами, живущими в здоровом организме
в
виде сапрофитов на поверхности тела, в тех или других полостях,— при изменении условий их жизни они делаются патогенными (эндогенная инфекция); в других случаях они заносятся извне, главным образом, через соприкосновение с очагами нагноения или с теми или другими, содержащими микроорганизмы, предметами (экзогенная инфекция). Одни из микроорганизмов вызывают нагноение своей жизнедеятельностью, другие — продуктами распада своих тел. Из первой группы гнойники наиболее часто вызывает стафилококк (Staphylococcus albus, aureus, flavus, citreus). Более опасны те стафилококки, которые внедряются в ткань из имеющихся очагов нагноения. Стафилококковая инфекция обладает склонностью давать вообще ограниченные нагноения, и форма последнего в виде абсцесса является для нее характерной. Вторым частым возбудителем нагноения и образования А. является стрептококк, к-рый часто обнаруживается в гнойниках в симбиозе со стафилококком. В чистом виде стрептококковая инфекция обладает более прогрессирующим характером и ведет чаще к флегмонозным процессам. Из других возбудителей этой группы следует указать на пневмококк и гонококк. Пневмококк (Pneumococcus Frankel’fl) вызывает фибринозное воспаление легких, но в ослабленном состоянии, попадая в ткани, может дать нагноение. Гонококк (Gonococcus Neisser ‘а) поражает слизистую оболочку мочевых путей, но, попадая в окружающие ткани, дает нагноение. Из второй группы самое важное значение имеет кишечная палочка (Bacterium coli commune), к-рая нередко ведет к образованию А. в результате аппендицитов, периколитов, холециститов и т. д. В жарком климате дает нагноение и дизентерийная амеба (гнойники печени). Наконец, следует упомянуть синегнойную (Bacillus pyocyaneus) и тифозную (Bacillus typhosus) палочки. Первая водится и дает нагноение в местах, где /имеется обильное выделение пота, напр., в подмышечных и паховых областях; вторая дает нагноения в костях, в желчном пузыре и т. д. Разные бактерии дают нагноения со свойственными им особенностями, так что по свойству гноя А. можно иногда сделать заключение о роде участвующих в его образовании микроорганизмов. Например, стафилококковый гной — слизисто – желтый, стрептококковый—желтый и жидкий, сине-гнойная палочка продуцирует сине-зеленый гной, кишечная палочка — коричневатый и зловонный, тифозная—более кровянистый. Механизм развития А. в разных частях и органах тела различен, т. к. пути и способы заноса микроорганизмов неодинаковы. Поры нашего тела, отверстия потовых желез, выводные протоки других желез, разного рода повреждения и ранения покровов,— все это ворота для внедрения инфекции, дающей гнойники. Таковы, например, гнойники потовых желез в подмышечных впадинах, гнойники молочных желез (гнойные маститы), развивающиеся на почве задержки молока в послеродовом периоде и проникания микроорганизмов через млечные ходы и околососковые трещины. Из источников существующего нагноения микроорганизмы проникают по лимфатическим путям в лимфатические железы, там задерживаются и нередко дают абсцессы желез. Так, при процессах в полости рта наблюдаются гнойники лимфатич. желез шеи; даже незначительные процессы на конечностях могут повести к инфильтрации и нагноению подмышечных и паховых
желез; гнойники специально паховых желез наблюдаются при мягком шанкре (ulcus molle) наружных половых органов и при гонор-рее.’ Гнойный процесс в железах часто сопровождается нагноением окружающей клетчатки с образованием обширных гнойников, в которых железы уже являются одним из элементов распада. Гнойные паротиты развиваются не только метастатически, но и путем инфекции из полости рта через выводной проток, особенно у лиц ослабленных, лишенных в силу тех или иных причин возможности жевать. В полости рта одним из частых нагноений являются гнойники десен вблизи ячеек кариозных зубов (parulis). Крипты миндалин облегчают проникание инфекции в их ткань, где может развиться флегмонозная инфильтрация с образованием гнойника. Из области зева инфекция может проникнуть в клетчатку задней стенки глотки и повести там к образованию заглоточного абсцесса. Последний может также развиться на почве расплавления лежащих под слизистой глотки лимфатических желез (при скарлатине); иногда здесь образуются холодные А. на почве кариозного процесса верхних шейных позвонков или костей основания черепа. Образование в слизистой оболочке прямой кишки язв и трещин в заднем проходе нередко ведет к воспалению и развитию гнойников в пе-рипроктальной клетчатке. Гонорройное воспаление мочеиспускательного канала иногда дает повод к образованию А. вокруг уретры, в предстательной железе, в придатках яичек, в паховых железах. В развитии абсцессов внутренних органов важную роль играют метастазы гноеродных бактерий; эти абсцессы развиваются также на почве повреждений и общих инфекционных заболеваний. Из первичного гнойного очага микроорганизмы попадают в кровь в большем или меньшем количестве. В крови они подвергаются действию бактерицидных сил сыворотки, и многие погибают. Однако, часть их может осесть в тканях или органах с ослабленной сопротивляемостью и дать начало новому очагу нагноения (метастатический абсцесс). I Эти же метастатические А. могут развиваться и эмболическим путем. В очагах воспаления, особенно с развитой венозной сетью, развивается обычно тромбоз вен, при чем тромбы инфицируются. Эти тромбы могут давать эмболы и вести к развитию А. в отдаленных органах (см. рисунок 3). Таким путем могут развиваться А. мозга (при эндокардите. остеомиэлите), А. легких и печени (при гнойном аппендиците, амебной дизентерии в жарких странах), гнойники селезенки, почек (гематогенный гнойник почки), паранефриты, остеомиэлиты, под-диафрагмальные А., А. в межмышечной ткани на почве заноса из воспаленного легкого пневмококковой инфекции и т. д. Частой причиной абсцесса мозга являются
Рисунок 3. Эмболический абсцесс почки: Л—закупоренная артерия (A s с h о t f, Patholo-giscne Anatomie).
ранения черепа. Особенно часто А. мозга вызываются гнойным воспалением среднего уха, нагноением в глазнице и в придаточных полостях носа. Общие инфекционные заболевания (инфлуэнца, рожа и т. д.) могут также повести к развитию А. мозга. А. легких часто возникают в результате осложнения нагноением крупозной или катар ральной пневмонии.—В некоторых случаях причину развития А. трудно выяснить, напр., при остром остеомиэлите место вхождения микробов в организм остается неизвестным. Иногда А. развиваются вследствие перехода воспаления с соседних органов, напр., у женщин послеродовые заболевания могут повести к расплавлению и к образованию А. в тазовой клетчатке, гнойное воспаление лоханки может повести к нагноению в почке (урогенный гнойник почки) и к гнойному паранефриту. К развитию А. может повести даже ничтожное ранение кожных покровов, а тем более обширные повреждения, напр., огнестрельные и другие, в особенности с застрявшими инородными телами. Но и при операционных ранах, несмотря на все применяемые I меры хирургич. профилактики, приходится наблюдать нагноения и А. Воздух сам по себе, повидимому, не содержит патогенных микроорганизмов, но через него может быть занесена т. н. дыхательная и капельная инфекция от лиц, участвующих в операциях. Чаще она заносится от прикосновения к ране рук, инструментов, перевязочных материалов и т. д., недостаточно обеззараженных. Наконец, инфекция. может попасть в рану с кожи больного, к-рую вполне обеззаразить перед операцией невозможно. Если в организме в момент операции имеется где-либо очаг нагноения, то микробы могут осесть в ране как в locus minoris resisten-tiae. Этим путем, повидимому, заражаются и образуют А. неосложненные переломы, подкожные и более глубокие гематомы и т. д, Развитию инфекции в ране противодействуют силы организма и тканей или естественная сопротивляемость инфекции, т. е. действуют гуморальные и целлюлярные силы, но, с другой стороны, существуют факторы, к-рые предрасполагают к инфекции, а именно: общая слабость б-ных, охлаждение, большие потери крови, травматизация тканей, нарушение кровообращения. При этих условиях в ранах развиваются нагноения вообще и отграниченные А. в частности. Клиническое течение. Острые А. протекают клинически разно в зависимости от их размеров и локализации (расположения в поверхностных тканях или в более глубоких частях или в органах). Всякий острый А. начинается воспалительной инфильтрацией, и, если очаг располагается вблизи поверхности тела, выступают все признаки острого воспаления: rubor, calor, tumor, dolor. Затем, в зависимости от местоположения инфильтрата могут наступать те или другие фнкц. нарушения. В дальнейшем инфильтрат расширяется по периферии до момента образования демаркации и вместе с тем начинает выдаваться на поверхности тела в виде опухоли (см. рисунок 4). Опухоль увеличивается и в центре подвергается гнойному размягчению, при чем кожа делается резко напряженной. При исследовании в этом месте обнаруживается зыбление. В это время кожа на месте размягчения очень истончена, а по периферии воспаленного очага прощупывается демаркационный валик. Если такой А. предоставлен сам себе, то истонченная кожа лопается, гной изливается наружу (А. вскрывается), и, т. о., А. может излечиться самопроизвольно. По выделении гноя, если в дальнейшем не происходит задержки секрета, полость А. спадается, воспалительный валик рассасывается, и взамен последнего появляется грануляционная ткань как результат регенеративного разрастания соединительнотканных клеток и эндотелия кровеносных и лимф, сосудов. Грануляционная ткань выполняет всю полость А., и место вскрытия А. покрывается эпидермисом. По существу, происходит то же, что и при оперативном вскрытии такого А. Надо только отметить, что при расплавлении гнойником частей органов со специальной функцией, в большинстве случаев восстановления этих частей не происходит. Нормальное строение и функция их навсегда погибают, и образо – вавшийся дефект заполняется соединительнотканным рубцом.—Несколько иначе обстоит дело, если А. образуется в глубоких тканях. Опухоль в этих случаях не имеет ясно очерченной формы, но представляется в виде разлитой припухлости, признаки острого воспаления не столь резки, и на первый план выступают боль и нарушение функции. Последнее особенно резко проявляется, если подфасциальные или межмышечные А. расположены в области подколенной ямки и локтевого сгиба или вообще вблизи больших суставов, т. к. в этом случае они сопровождаются контрактурами. Понятно, что глубокий А.
самопроизвольно вскрывается не так легко, как лежащий поверхностно. Если расположенные над ним покровы толсты, то до вскрытия его наружу могут произойти затеки гноя в тканях. Так, если А. расположен под надкостницей, то над ним лежат надкостница, мышцы, апоневроз, подкожная клетчатка и кожа. Вследствие различной плотности этих тканей, размягчение их и прорыв через них гноя происходят не на одном уровне, и гной может застаиваться и распространяться между слоями этих тканей. Абсцессы глубоких тканей обычно достигают больших размеров, вмещая много гноя. С приближением их к поверхности они также дают зыбление. Еще менее значительны местные симптомы, если абсцессы лежат в глубине внутренних органов, или в местах, недоступных непосредственному исследованию, напр., А. поддиа-фрагмальные, А. печени, легких, мозга и т. д. Здесь, помимо имеющихся местных симптомов, получают значение косвенные признаки. /Например, при А. легких—отхаркивание гноя, при А. печени—иногда желтуха, при А. почек—гнойная моча и при поддиафраг-мальных А.—выпот в плевре и т. д. Предоставленные сами себе А. внутренних органов могут оказаться опасными для жизни или вследствие нарушения важных жизненных функций или потому, что при своем вскрытии могут повести к смертельным воспалениям соседних частей. Так, А. мозга могут вскрыться в боковые желудочки, А. печени и селезенки — в полость брюшины (перитонит), А. от аппендицита вызывают перитонит и забрюшинную флегмону и т. д. Многие абсцессы ведут к
пиемии
(см.). А. вблизи больших суставов могут вскрыться в последние, А. вблизи больших сосудов могут повести к их разъеданию и смертельному кровотечению. Иногда и не угрожающие жизни А. оставляют по излечении длительные функциональные нарушения. Напр.,
Рисунок 4. Абсцесс околоушной
слюнной железы (по Kirschner – Nordmann’y). околосуставные абсцессы могут повлечь за собой тугоподвижность соответствующих суставов либо их контрактуру, абсцессы у заднего прохода дают свищи и т. д. Кроме местных симптомов, при абсцессах, в зависимости от их размеров и положения, выступают явления общего характера. Из них важное значение имеет лихорадка. Высокая t° с вечерними повышениями и утренними ремиссиями является характерной для нагноений вообще и для А. в частности. С точки зрения общей биологии, лихорадка-полезный фактор как выражение реакции организма на всасывание продуктов распада и бактерийных ядов из гнойного очага, но она в то же время вредна в виду истощающего ее действия на организм вследствие длительности ее существования и сопровождающих ее других неблагоприятных явлений (озноб, поты, головные боли, нарушения пищеварения, рвоты и т. д.). От лихорадки зависит ускорение пульса и дыхания. Явления лихорадки особенно велики, когда из первичного абсцесса появляются метастазы в других органах и выступают признаки настоящей пиемии. Важным симптомом общего характера для А. служит гиперлейкоцитоз крови с преобладанием ней-трофилеза. Это—постоянный симптом при всякой гнойной инфекции как выражение общей реакции организма на инфекцию и всасывание бактерийных токсинов. Отсутствие гиперлейкоцитоза крови при явно гнойных процессах—плохой признак, т. к. указывает на неспособность организма реагировать на инфекцию. Количество лейкоцитов в крови может достигать большой высоты—20.000 и более в 1 куб. мм. Следует, однако, помнить, что число лейкоцитов варьирует и у здоровых лиц в зависимости от их состояния, в к-ром взята для исследования кровь (состояние покоя, работы, сна, после еды и т. д.). В общем, придавать значение лейкоцитозу следует тогда, когда число лейкоцитов значительно превышает 10.000. У детей количество лейкоцитов в крови выше, чем у взрослых, и 10.000 лейкоцитов у них считается норм, числом. При холодных А., образование к-рых связано с туб. поражением костей, местная реакция со стороны покровов, свойственная острому или горячему А., отсутствует. В большинстве случаев холодные А. в начальных стадиях развития мало доступны непосредственному исследованию, но если такой А. проявился, он имеет следующие признаки: опухоль дает зыбление, покрыта нормальной или почти нормальной кожей, безболезненна или мало болезненна, не имеет демаркационного валика. В случае вскрытия такого А. остаются незаживающие гноящиеся свищи. Особым свойством холодных А. является их наклонность перемещаться по тканям и давать т. н. натечные А. Последние возникают в результате прорыва капсулы холодного гнойника и перемещения гноя по рыхлой клетчатке вдоль крупных кровеносных сосудов и апоневрозов. На передвижение гноя влияют не только сила тяжести, но и пептические его свойства и сопротивляемость со стороны тканей. Скопившийся где-либо в нижележащих ча – стях гной окружается грануляционной оболочкой. Практически с натечными А. приходится встречаться наиболее часто при туберкулезе позвоночника. Локализация этих абсцессов при поражении одной и той же части позвоночника может быть различной в зависимости от путей перемещения гноя. Например, при поражении процессом поясничной части позвоночника натечный А. может помещаться в паху, у передней верхней ости, на промежности и у заднего прохода. То же приходится сказать и о натечных абсцессах при поражении больших суставов, напр., тазобедренного. Лечение. Радикальным методом лечения А. является оперативное его вскрытие. Рассечение абсцесса освобождает его полость от содержимого, уничтожает напряженность тканей, устраняет всасывание ядовитых веществ, ослабляет интенсивность общих явлений и, устанавливая постоянный сток отделяемому, ведет к выполнению полости грануляциями и заживлению. Но моменты, условия и методы вскрытия А. в разных случаях различны. В нек-рых случаях немедленное вскрытие А., как только установлено распознавание, имеет жизненное значение. Таковы А. печени, селезенки, легких, мозга, поддиафрагмальные и аппендикулярные, А., содержащие мочу и кал, и т. д. Возможно рано должны быть вскрыты и А. вблизи больших суставов, при острых остеомиэлитах и периоститах. В случае же А., расположенных ближе к поверхности тела, находящихся еще в стадии инфильтрации и не вполне еще сформировавшихся, следует сначала довести их согревающими компрессами и припарками до полного размягчения и приближения к поверхности. Этим вызывается ускорение отграничения и размягчения. Быстрое же