ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(синоним седалищная), regio glutaea (синоним nates, dunes). Границы области: верхняя—гребешок подвздошной кости (crista ossis ilii), нижняя—ягодичная складка (plica natium), медиальная—крестец и копчик, лятеральная—линия, идущая от передне-верхней ости (spinalilii anterior superior)
i
к большому бугру (trochanter major)
Рисунок 1. Рисунок 2.
Рисунок 1. Ягодичная складка и нижний край ш. glutaei max., края к-рой даны пунктиром. Рисунок 2. Связочный аппарат женского таза сбоку:
1—
crista Шаса;
2
—spina iliaca ant. sup.;
A—
spina iliaca ant. inf.; if—ram. sup. ossispubis;
s—
symphysis; 6—ram. inf. ossis pubis; 7—lor. obturatum; в—tuber ischiadicum; 9—trochanter major;
10—
lig. sac-ro-tuberosum;
11—
for. ischiad. min.;
12—
incisura ischiad. min.;
IS
—lig. sacro-spinosum;
14
—for. isehi-ad. major;
15
—incisura ischiad. major;
16
—spina iliaca post, inf.;
17—
spina iliaca post. sup. (puc. 1 и 2). Округлая форма ягодичной области, обусловленная мышечно-костной подосновой, вариирует в большей степени, чем другие области, от отложения жировых масс, особенно у женщин (см. ниже). Протяжение Я. о. книзу не соответствует границам ее мышц (краю большой ягодичной), а обусловлено гранью фасци-озного футляра, заключающего жировую подушку (рис. 1). Я. о. одна из самых больших областей человеческого тела. Длина ее колеблется от 25 до 27
см
(от середины гребешка до ягодичной складки), ширина—от 20 до 24
см
(от середины задней поверхности крестца до середины линии, соединяющей передне-верхнюю ость с большим вертелом). Я. о. филогенетически связана с появлением и развитием нижних конечностей—органов опоры и передвижения. У рыб нижние конечности (задние плавники) производят элементарно простые движения, способствующие лишь изменению направления, и образуют слабо развитой тазовый пояс, почему у них собственно нельзя говорить о специально ягодичной мускулатуре, т. к. движения нижних конечностей выполняются мышцами туловища. У обезьян большая ягодичная мышца развита слабее, чем ■у человека, что стоит в тесной связи с вертикальным положением тела последнего. У лемуров средняя и большая ягодичные мышцы представляют одну мышцу. У обезьян Старого света седалищная мускулатура необъемиста. М. glutaeus maximus у низко стоящих обезьян доходит до нижней части бедра или даже до верхней части голени. У шимпанзе и гориллы прикрепление glut, maximi доходит до наруж – ного мыщелка бедра и может сливаться с короткой головкой бицепса; у оранга достигает середины бедра, у гиббона прикрепляется к верхней его трети. Последний тип вариаций прикрепления обусловлен также изменением статики—переходом туловища в вертикальное положение. Онтогене з—см.
Таз
и
Тазобедренный сустав.
—Ф ункцию мышц Я. о.—см.
Мышцы человека;
здесь надо только добавить, что большие ягодичные мышцы, по Фроше (Frosche), сокращаясь одновременно, могут действовать как sphincter ani externus, что приобретает большое практическое значение в использовании данной мышцы как искусственного жома при оперативных вмешательствах. Костно-связочной подосновой Я. о. является наружная (задняя) поверхность подвздошной кости (os ilii), седалищная кость (os
isch. il
), задняя поверхность крестцовой кости, кре-стцово-остистая (lig. sacro-spinosum) и крест-цово-бугровая (lig. sacro-tuberosum) связки, сумка тазобедренного сустава, шейка бедра и большой вертел (рис. 2). Крестцово-остистая связка превращает большую седалищную вырезку в большое седалищное отверстие. Кре-стцово-бугровая вместе с предыдущей связкой превращает малую седалищную вырезку в малое седалищное отверстие. Необходимо подчеркнуть, что центр области—тазобедренный
Рисунок 3. Мускулатура ягодичной области: 1— crista iliaca; 2 —m. glutaeus med. (for. suprapiriforme); 3— верхняя часть for. ischiad. major; t— m. glutaeus min.; 5— m. piriformis; 6—m. glutaeus med.; 7— trochanter major; 8— m. quadratus femoris; 9—m. obturat. int. и mm. gemelli; 10— tuber ischiadicum; 11— for. ischiad. min.; 12— spina ischiad. и lig. sacro-spinosum; 13— lig. sacro-tuberosum; li— нижняя часть for. ischiad. major (for. _infra-piriforme); IS— m. glutaeus max.
сустав. На этой костной подоснове натянуты мышечные массы (иннервацию и прикрепление их см. табл.
Мышцы человека):
грушевидная мышца (m. piriformis), внутренняязапирательнаямышца (m. obturator internus), наружная запирательная (m. obturator externus), близнецы (тт. gemellus sup. и gemellusinf.)(рис.3). Вся масса области сверху закрыта большой ягодичной мышце й. Вариантами ягодичных мышц является
как увеличение их в числе—glutaeus quartus (s. scansorius), расщепление большой ягодичной на два слоя, так и уменьшение массы отдельных мышц, сращение их—атавизм. Главные сосуды области отходят от подчревной артерии (a. hypogastrica)— верхняя и нижняя ягодичные артерии. Нервы-ветви крестцового сплетения (plexus sacralis).
Топография Я. о. Подкожная клетчатка (tela subeutanea), примерно около 2
см
толщиной, содержит гроздевидно расположенные жировые дольки. Следующий слой жира, характерный только для человека, не наблюдающийся даже у человекообраз-ныхобезьян,—жировая подушка (corpus adiposum). Обычная толщина жировой подушки около 4
см.
Вариации в сторону плюса получили в антропологии название стеатопигии. У \ детей эта подушка слабо развита. У женщин некоторых племен Южной Африки, особенно после за-тоотгия уЛЬшёЯнщи1ы мужества, откладывается коранна ив Южной в этих местах грандиозное Африки. количество жира (рис. 4). Рассматриваемая жировая подушка лежит между поверхностным и глубоким листками поверхностной фасции, (fascia superficialis). Третий жировой слой этой области, названный Шарпи (Charpy) «le cous-sinet graisseux lombofessier», а Стромбергом— massa adiposa lumbo-glutaealis, расположенный между глубоким листком поверхностной фасции и мышечной фасцией, продолжается в поясничную область. В Я. о. этот слой спускается до средней ее трети. По этой клетчатке параметриты (Стромберг) и параметральные кровоизлияния (Рихтер) могут спускаться в ягодичную область. В слое жира проходят нервы, иннервирующие кожу (nn. cutanei clu-nium sup.): верхнеягодичные—ветви поясничного сплетения, средние ягодичные ветви—из крестцового сплетения и нижние—из заднего кожного нерва бедра (рис. 5). Следующий слой—ягодичная фасция (апоневроз)—замкнутый футляр для большой ягодичной мышцы. Гиртль (Hyrtl) считает ее продолжением широкой фасции бедра (fascia lata), расщепляющейся у нижнего края и обнимающей большую ягодичную мышцу; у верхнего края последней листки фасции вновь соединяются и прикрепляются к гребешку подвздошной кости и к крестцу. Выше края большой ягодичной мышцы эта фасция в виде свободной треугольной блестящей пластинки проходит над средней ягодичной мышцей. Под фасциозным футляром большой ягодичной мышцы располагается слой жировой клетчатки, не исчезающей даже при высоких степенях голодания. Этот слой жира закрывает глубокую часть Я. о.— место развития глубоких гнойников (сравни еубпекторальный абсцес). При наливке этого слоя образуется как бы карман, верхняя граница к-рого—верхний край большой ягодичной иыттгьт, нижняя—подколенная ямка; следова – тельно гной может из глубоких отделов Я. о. . проходить в заднее ложе бедра и в подколенную ямку. Между средней и малой ягодичными мышцами залегает самая глубокая межфасциаль-ная щель. Грушевидная мышца проходит через большое седалищное отверстие и образует две щели: над – и подгрушевидное отверстия (foramen supra – et inirapiriforme). Обе щели очень плотно заполнены проходящими через них образованиями; это видно из опыта Старкова: «при инъекциях в параметрий в 2 ел. из 15 масса проникла в ягодичную область». Через надгрушевидное отверстие проходят верхнеягодичная артерия и вена и верхнеягодичный нерв. В самом отверстии лежат лимф, железы (Буржери и Жакоб) (рис. 6). Верхнеягодичная артерия (наиболее крупная ветвь подвздошной артерии) при появлении в Я. о. сразу делится на ряд ветвей, анастомозирую-щих с поясничными артериями (аа. lumbales), подвздошно-поясничной (a. ilio-lumbalis), боковой крестцовой (a. sacralis lat.), нижней ягодичной (a. glutaea inf.), окружающей бедро наружной (a. circumflexa femoris lat.). Этими анастомозами обеспечивается коляте-ральное кровообращение Я. о. при перевязке наружной под- 1 вздошной и бедренной артерий. Через подгрушевидное от – l0s верстие (f. infrapi-riforme) проходят нижняя ягодичная артерия и вена, седалищный нерв (п. ischiadicus), задний кожный нерв бедра (п. eutaneus femoris post.), нижний ягодичный нерв (п. glutaeus inf.), внутренняя срамная артерия и вена (v. et a. pudenda interna) (рис. 6). Нижняя ягодичная артерия лежит между седалищным нервом и общей срамной артерией, дает ветви к мышцам и отдельную ветвь, сопровождающую лищный нерв (a. comes п. ischiadici), анастомозирует с окружающими бедро артериями (аа. circumflexae femoris) и перфорирующими ветвями глубокой артерии бедра (ramiper-forantes a. profundae femoris) (см.
Бедро).
Развитие нижней ягодичной артерии подвержено многочисленным вариантам, отчасти в связи с изменением мощности большой ягодичной мышцы; также резко вариирует и артерия, сопровождающая седалищный нерв. Это имеет практическое значение при высоких ампутациях бедра. Короткость ягодичных артерий делает затруднительной перевязку их на месте (см, ниже). Седалищный нерв по выходе из полости таза ложится на заднюю поверхность мышц: внутренней запирательной, близнецов и квад –
Рисунок 5. Ягодичная область. Седа – Фасция и поверхностные нер-вы: I—nn. clunium sup.; 2— crista iliaca; 3 —верхний край m. glutaei max.; 4— collum femoris; S— trochanter major; в — n. eutaneus femoris lat.; 7—nn. clunium inf.; i—нижний край m. glutaei max.; 9— nn. clunium medil; io—spina Iliaca post. sup.
ратной бедра.
У
нижнего края покрывающей его большой ягодичной мышцы нерв лежит более поверхностно—место его легкого оперативного обнажения. Практически важно высокое деление седалищного нерва, при к-ром общий малоберцовый нерв выходит или над грушевидной мышцей или расщепляя ее (рис. 7). Общие срамные сосуды и срамной нерв по выходе из подгруше видно го отверстия, огибая седалищную ость, через малое седалищное отверстие снова проникают в таз (рис. 6). Слизистые сумки Я. о. Седалищная сумка ягодичной мышцы (bursa ischiadica m. glutaei magni)—на задней поверхности седалищного бугра; встречается очень часто; вертельная сумка большой ягодичной мышцы (bursa trochanterica m. glutaei maximi) встречается постоянно на задней и наружной поверхности большого вертела. Ягодично-бед-ренные сумки (bursa glutaeo-femoralis), две
Рисунок 6. Топография правой ягодичной области: 1— crista illaca и m. glutaeus med.; 2 —rami inf. a. glut, вир.; 3— m. glutaeus minimus; 4— n. ischi-adicus и a. glut, inf.; 5—m. glutaeus med.; 6—m. glutaeus inf.; 7—trochanter major; 8— n. ischiad.; 9—n. cutaneus fem. post, и a. glut, inf.; 10— tuber ischiadicum; 11— а. и n. pudendus у for. ischiad. min.; 12— lig. sacro-tuberosum; 13— m. piriformis и n. pudendus; 11— а. и п. glutaeus sup.; IS— sacrum и m. glutaeus max.; 16— ветви a. glutaei sup. к m. glut. max. (ram. sup.).
или три, располагаются на бедренной кости, у места прикрепления большой ягодичной мышцы (кнутри или снаружи); передняя вертельная сумка средней ягодичной мышцы (bursa trochanterica m. glutaei medii ant.)—между сухожилием средней ягодичной мышцы и верхушкой большого вертела; задняя вертельная сумка средней ягодичной мышцы (bursa trochanterica m. glutaei medii post.)—между сухожилиями средней ягодичной и грушевидной мышц. Сумки грушевидной мышцы (bursae m. piriformis)-—ниже сухожилия грушевидной мышцы, между последней, костью и мышцей-близнецом. Сумка внутренней запи-рательной (bursa m. obturatorii interni)—между мышцей и малой седалищной вырезкой.— Лимфатические пути Я. о. разделяются на поверхностные, несущие свою лимфу в подпаховые железы (lgl. subinguinales), и глубокие, первой инстанцией к-рых являются железки, расположенные в большом седалищ – ном отверстии под и над грушевидной мышцей по ходу сосудистых пучков. Следующая инстанция глубоких путей—тазовые железы, с к-рыми анастомозируют и поверхностные паховые железы, образуя тазовое лимф, кольцо
А Б
Рисунок 7. Типы седалищного нерва: А—рассыпной, высокое деление седалищного нерва; Ь’—магистральный, низкое деление. (см. Таз). —Проекция важнейших частей ягодичной области на поверхность представлена на рис. 8. Большое практическое значение имеет Розер-Нелатоновская линия (см. Розер-Не-латона линия). В клинике Я. о. особое значение приобретают врожденные опухоли крестца и копчика, которые часто занимают и всю Я. о. (см. Крестец). Эти опухоли представляют собой остатки второго плода (inclusio foetalis) (см. Таз, Крестец, Копчик). В ягодичной области встречаются всевозможные опухоли, особенно саркомы, достигающие иногда огромной величины. Из прочих опухолей наиболее часты атеромы, липомы, мягкие фибромы, неврофибромы, а также невросаркомы.—-При острых травмах Я. о. особенное значение приобретает ранение верхне-и нижнеягодичной артерии, а также седалищного нерва. Оперативный подход к этим образованиям затруднен »-двумя обстоятельствами—толщей большой ягодичной мышцы и короткостью артерий. Предлагавшиеся раньше мето- „ л& . , . тттл гтрпрттчт™ дат. Рис – 8- Отыскание аа. glut. ды перевязки верх – sup и inf _a pudenaa int. и ней и нижней арте – п. ischiadicus: 1— spinailiaca рий после раздви – post, sup.; г—a. glut. sup. в т-яния пп татггпкням for. suprapmforme; 3—m. pi-гания по волокнам riformis. 4—3. glut. int. и а. ООЛЬШОИ ЯГОДИЧНОЙ pud. int. в for. infrapirifor-МЫШЦЫ надо считать nie; S—troeh. major; 6—troch. TiotrTT^ftmLT^TT – т^атзшо minor; 7— for. ischiad. minus; неудобными, травма 8_’ц sacro. tuberosum. велика, дезиннерви – руется мышца (рис. 6), мало простора, при сильном кровотечении фактически невозможно добраться до сосудов. Поэтому особенно удобен разрез, предложенный А. Л. Рад-зиевским для подхода к поврежденному седалищному нерву (ранение, рубцы), — пересечение прикрепления большой ягодичной мышцы с отворачиванием ее кнутри. При под – ходе к сосудам для их перевязки в самих отверстиях таза необходимо еще произвести дез-инсерцию грушевидной мышцы или частичное усечение костного края (франц. авторы). По окончании операции мышцы сшиваются, ягодичная начиная снизу. Многими авторами рекомендуется не терять времени на перевязку со стороны Я. о. ягодичных артерий, перевязать к-рые часто не удается, а итти в полость таза для перевязки подчревной артерии.— Аневризмы ягодичных артерий, ранения нервов лечатся по общим правилам. К гнойным процессам Я. о. относятся параметральные, паравезикальные процессы, проходящие через большое и малое седалищные отверстия, затем холодные натечни-ки, спускающиеся сюда, и наконец абсцесы и флегмоны, возникающие после всевозможных инъекций; последние должны производиться только в латеральных квадрантах области (см. расположение сосудов и нервов). Встречаются и флегмоны от инфекции со стороны слизистых сумок, особенно со стороны большой слизистой сумки седалищного бугра. Чаще других наблюдаются воспаления и нагноения слизистых сумок между кожей и задней поверхностью крестца. При этих процессах разрезы также не должны производиться «классическим способом»—через толщу ягодичной мышцы. Анатомически оправданными являются 3 разреза для Я. о., к-рые часто приходится делать одновременно: 1-й’—в сухожильной части большой ягодичной мышцы параллельно большому вертелу, 2-й—в задней области бедра ниже ягодичной складки и 3-й—по верхнему краю большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях приходится делать временное отделение большой ягодичной мьшщы. При диференциальной диагностике гнойных процессов Я. о. необходимо обращать внимание на заболевание и поражение тазобедренного сустава, гнойные процессы которого часто переходят в Я. о. Поражение костей Я. о.—см. Таз. Лит.: Соколов С, К хирургической анатомии и клинике regionis gluteae, Вестник хирургии и погран. области, т. IV, № 12, 1S24; он же, Ягодичные кровотечения, Новая хирургия, т. II, № 3, 1926; Шевку-ненко В. и Геселевич А., Типовая анатомия, М.—Л., 1935. Г. Рихтер.