ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
(prolapsus recti;, временное или постоянное нахождение прямой кишки (или части ее) вне заднепроходного отверстия. Пребывание прямой кишки в ее естественном, нормальном положении зависит от равновесия фиксирующего ее аппарата и внутрибрюшно-го давления. Фиксирующий аппарат в общих чертах составляют: а) мышечная часть тазового дна (levator ani), б) соединительнотканные пучки фасциальных покровов, связывающие прямую кишку с предстательной железой, мочевым пузырем, диафрагмой (мышечным дном) таза и копчиком, в) мускулатура жома прямой кишки (sphincter ani). Этиология. Для объяснения этиологии выпадения прямой кишки существует много теорий, из которых главнейшие следующие: Эсмарх и Фишль (Esmarch, Fischl) видят причину В. п. кишки в ослаблении прикреплений нижнего отдела прямой кишки, в зависимости от воспалит. процесса в слизистой, вызывающего отек подслизистой ткани, от которой слизистая отстает, опускаясь книзу и увлекая в дальнейшем за собой и остальные слои прямой кишки. Воспалительный процесс, в свою очередь, вызывает рефлекторно спазм сфинктера, что ведет к усиленной работе брюшного пресса для преодоления этого спазма при дефекации—заколдованный круг, ведущий в конце-концов к В. п. к. Эта точка зрения для известного рода случаев справедлива, т. к. нередко встречаются б-ные, указывающие на продолжительный катарр толстой и прямой кишок как на причину В. п. к* Нек-рые авторы считают, что наличие геморроя ведет it воспалит, состоянию слизистой, в результате чего могут создаться условия, благоприятствующие В. п. к. Произведя ряд гистологич. исследований стенки при В. п. к., Лудлоф (Ludloff) нашел в ней изменения, состоявшие в утончении слизистого и мышечного слоев как вероятном последствии воспалительного процесса. Гофман (Hoffmann) рассматривает В. п. к. как последствие недостаточности дна таза, потерявшего свою нормальную эластичность и растягивающегося под влиянием напряжения брюшного пресса. В пат. процессе принимает участие, по всей вероятности, не только мышечная часть дна таза (сфинктеры, mm. levator ani, coccygaus, recto-urethralis, transv. perinei) с тазовой фасцией, но и костный скелет таза. Особое значение при этом принадлежит копчику, в норме у взрослого имеющему дугообразную — вогнутостью вперед—форму (см. рисунок 1). У субъектов, страдающих В. п. к., и у детей копчик имеет вертик. направление, являющееся физиологическим у зародыша (см. рисунок 2). На послед –
Рисунок 1. Сагитальный разрез через таз взрослого мужчины.
нюю аномалию указывали также Вальдейер (Waldeyer), Лудлоф и Березнеговский, исследовавший большое количество трупов детей, страдавших В. п. к. Благодаря отсутствию этого нормального углубления (ехеа-vatiorecto-coccygealis), в котором помещается в норме ампула прямой кишки, создаются условия для развития В. п. к. Лудлоф и Напалков, исследовав микроскопически ткань т. levatoris ani у больных В. п. к., нашли резкую дегенерацию и атрофию ее. Мышечная ткань в значительной степени оказывалась замещенной соедините льн. тканью. Значительно больше приверженцев имеет теория глубокого стояния
Ду-гласова пространства
(см.), предложенная Вальдейером и Цуккеркандлем (Zucker-kandl), рассматривавшими выпадение прямой кишки как промежностную грыжу, и подтвержденная интересными исследованиями Напалкова и Березнеговского на трупах. Механизм возникновения и развития В. прямой кишки, по этой теории, состоит в том, что при низком стоянии Дугласова пространства давление брюшного пресса с прямой кишки передается не на крестец (как в норме), а на подвижной копчик, уступающий этому дав л ению. При этом передняя стенка прямой кишки вдавливается внутрь своего просвета, в результате чего следует постепенное развитие В. п. к. Эта теория подтверждается частотой В. п. кишки у детей, у которых в норме Дугласова складка стоит низко—приблизительно на уровне верхнего края предстательной железы, в то время как у нормального взрослого субъекта она достигает лишь уровня верхнего края семенных пузырьков. По третьей теории (Jeannel), причина В. п. к. лежит в недостаточности аппарата, подвешивающего прямую кишку. Укрепленная на слабом, лишенном способности растягиваться, подвешивающем аппарате, прямая кишка, следуя своей тяжести, оказывает давление на m. levator ani, под влиянием чего последний подвергается атрофии, что ведет к выпадению прямой кишки. Жанель, а также Верней (Verneuil) видят подтверждение этой теории в том, что даже обширные разрушения сфинкте –
Рисунок 2. Сагитальный разрез через таз новорожденного (по К. Peter’y).
pa при различных операциях (анальные свищи, рак прямой кишки), при нормально функционирующем подвешивающем аппарате, не ведут к выпадению; следовательно, мышечное дно таза само по себе не играет роли в механизме В. прямой кишки, и недостаточность его является вторичной. Жанель остроумно сравнивает прямую кишку с узником, сидящим на цепи. Anus является дверью тюрьмы. При наличии прочной цепи узник не может уйти даже через открытые двери, но как только цепь ослабнет или удлинится, узник уйдет при первом же раскрытии дверей, двери же (anus), по выражению Вернея, «открываются при каждом испражнении» («elle s ‘ouvre a chaque defecation»). Правильность этой теории оспаривают Лудлоф, Ленорман (Lennormant) и другие авторы. В годы голода в Поволжьи Шоттер и Ленбах (Schotter, Lehnbach) наблюдали В. п. кишки у сильно истощенных продолжительным голоданием взрослых и детей. В. п. it. у детей нередко бывает последствием дизентерии или продолжительных поносов. Часто встречающаяся у детей привычка подолгу сидеть на горшке является, по наблюдению педиатров, моментом, также способствующим В. п. к. Иногда В. п. к. наблюдается у субъектов, сильно истощенных вследствие изнуряющих болезней (часто при раке внутренних органов). Нередко В. п. к. сочетается с другими пороками развития: расщелиной мочевого пузыря, врожденными грыжами, спланхноптозом. Теребинский, производивший во всех встречавшихся ему случаях В. п. кишки рентгеновские снимки крестца, нашел почти во всех случаях не-зарощение дужек крестцовых позвонков— симптом, указывающий на недоразвитие.— Опыт и исследования, накопленные в многочисленных работах на тему об этиологии этого заболевания, не дают достаточно оснований отдать ‘ предпочтение какой-либо одной из трех основных теорий. Так. обр., В. п. к. следует рассматривать как последствие целого ряда моментов, частью врожденного, частью приобретенного характера. Нет одного какого-нибудь фактора, являющегося причинным для всех случаев В. п. к. Среди других моментов, предрасполагающих к выпадению и вызывающих его, нужно отметить бронхиты, коклюш и фимоз у детей, хронич. запоры, многократные роды с разрывами промежности, ведущие к расслаблению периректальной ткани, слишком раннее вставание после родов. В. п. к. преимущественно наблюдается у работников тяжелого физ. труда. Наследственная передача этого заболевания наблюдается редко (по Напалкову—4 на 96, по Ленор-ману—4 на 273), но в анамнезе б-ных нередко находят указание на грыжи у родителей или ближайших родственников б-ного. Течение болезни. В начальных стадиях б-ные особенных неудобств или страданий не испытывают, т. к. кишка обычно выпадает лишь при испражнении и очень легко вправляется самим б-ным. С течением времени размер выпадающей части прямой кишки увеличивается, выпадение происходит уже от незначительного натуживания (поднятие незначительной тяжести, кашель, чихание), вправление становится все труднее и удается лишь при определенном положении б-ного (на спине с прижатыми к животу ногами, на боку и т. п.), после клизмы и обильного смазывания выпавшей кишки вазелином и др. мероприятий, иногда продолжительных и болезненных. Постоянное растяжение сфинктера выпавшей кишкой ведет к его недостаточности, что нередко проявляется недержанием газов, а потом и кала. Б-ной делается невыносимым в обществе. Слизистая выпавшей кишки отекает, изъязвляется и кровоточит при малейшем соприкосновении с бельем, а особенно с проходящими каловыми массами. Язвы инфицируются, развиваются вторичные лимфадениты в регионарных железах (паховая область, брыжже-ечные железы). Описаны обширные забрю-шинные гнойники, входными воротами для к-рых послужила изъязвленная слизистая выпавшей прямой кишки. Известны случаи рака, развившегося на изъязвленной поверхности выпавшей прямой кишки. Наступает момент, когда отечная кишка, не поддающаяся вправлению, ущемляется в заднепроходном отверстии и омертвевает, что может повести к перитониту. Ущемление одной лишь выпавшей слизистой прямой кишки, разумеется, не является таким опасным осложнением. Блументаль наблюдал шестимесячного ребенка, у к-рого омертвел выпавший после продолжительного поноса цилиндр слизистой оболочки прямой кишки длиной в 10 ел». Ребенок выздоровел. Через 4 мес. можно было отметить лишь небольшое сужение нижнего отрезка прямой кишки. Клинически различают выпадение слизистой прямой кишки (prolapsus ani—немецких авторов) и выпадение всех слоев прямой кишки (prolapsus recti et ani—по немецким авторам). Выпавшая кишка имеет весьма характерную форму, напоминающую роз
етку, состоящую из концентрически расположенных складок слизистой оболочки прямой кишки (см. рисунок 3). В центре выпавшей кишки, в глубине розетки, видно узкое отверстие просвета кишки. Кишка обычно легко выпадает под влиянием натуживания, вследствие чего, для диагностики заболевания и определения степени и вида выпадения, больного заставляют, встав на корточки, натужиться как бы для испражнения. (Так как при этом часто происходит испражнение, то это исследование рекомен-|дуется производить 1 над каким-нибудь сосудом.) Величина выпадающего отрезка кишки колеблется: от небольшой складки слизистой, выпадающей лишь при очень сильном натуживании, до опухолевидной массы, достигающей иногда громадных размеров. При выпадении всех слоев прямой кишки выпавшая часть состоит из двух цилиндрических отрезков кишки, вставленных друг в друга (см. рисунок 4 и 5). Наружная трубка выстлана
Рисунок 3.
Рисунок 4. Схема поперечного разреза выпапшей части прямой кишки: 1 —raesoco Ion; z—слизистая оболочка внутреннего кольца; 3 —мышечн. оболочка внутреннего кольца; 4—брюшина; 5— мышечная оболочка наружного кольца; в —слизистая оболочка наружного кольца (по Pels-Leusden’y).
слизистой оболочкой снаружи, внутренняя— снутри. Образовавшаяся между внутренним и наружным цилиндром полость, выстланная брюшиной, носит название rectocele или hedrocele.—В. п. кишки встречается у мужчин и женщин одинаково часто. Во всех статистиках (Луд-лоф, Напалков, Ле-норман) громадное большинство случаев В. п. к. падает на возраст до 10 лет; например, на 96 случаев, собранных Напалковым, 70 относится к больным до 10 лет. Лечение В. п. кишки. При появлении первых симптомов В. п. к. — полное запрещение физического труда и соответствующее лечение. При ясной этиологии — устранение причинных моментов: лечение дизентерии, колитов, устранение запоров, бронхита, коклюша, фимоза и других причин, повышающих внутрибрюшное давление. Устранение моментов, затрудняющих испражнение (холодная уборная. неудобное положение при испражнении), лечение трещин и свищей заднего прохода, геморроя, полипов прямой кишки. Эти меры в большинстве случаев В. п. к. у детей ведут к полному излечению.—П р о ф и-л актика В. п. к. должна итти в том же направлении. Туре Брандт (Thure Brandt) в свое время предложил особый метод массажа прямой кишки, пользуясь каковым некоторые авторы (Лудлоф и др.) достигали хорошего результата. Метод состоит в доколачивании области крестца и в других специальных манипуляциях на мышцах и подвешивающем аппарате прямой кишки. В настоящее время этот метод мало применяется. Для укрепления сфинктера Карев-ский (Karewski) впрыскивал в парааналь-ную область парафин, Ру (Roux)—спирт, Шотер и Ленбах—молоко. Вряд ли можно рекомендовать подобные инъекции в область прямой кишки, обильно снабженную сосудами (опасность тромбоза) и населенную богатой бактерийной флорой (опасность развития парапроктита). Из консервативных методов следует упомянуть о пелотах, прикрепляемых липкопластырными повязками, и приспособлениях типа грыжевых бандажей (см. рисунок 6), предложенных Эсмархом, Бауе-ром и др. и применяемых, гл. обр., в случаях В. п. к., зависящих от временных причин (напр., бронхит, коклюш, фимоз). Во
Рисунок 5. Hedrocele (по Ludloff’y).
многих случаях, однако, консервативная терапия не дает желаемых результатов, и приходится прибегнуть к той или иной из весьма многочисленных операций, предложенных для лечения В. п. к. Аналогично трем основным теориям, приведенным выше для объяснения этиологии В. п. кишки, операции можно свести в следующие группы: 1) операции на заднепроходном отверстии, 2) операции для укрепления дна таза (пластика тазового дна), 3) операции на подвешивающем аппарате и прямой кишке, 4) комбинированные операции. Вельпо, Дюпю-итрен, Диффенбах
Рисунок 6. (Velpeau, Dupuytren, Dieffenbach), а* затем
Роберте (Roberts) производили иссечение клиновидного куска сфинктера с последующим сшиванием. Операция была очень популярна, но довольно часто давала осложнения в виде недержания газов и даже кала или сужения заднепроходного отверстия. В 1891 г. нем. хирург Тирш (Thiersch) предложил для усиления сфинктера вводить под кожу переходной складки проволочное кольцо. Техника операции проста (см. рисунок 7); производится операция под местной анэстезией. Кроме сужения заднепроходного отверстия самим кольцом, последнее, являясь инородным телом, вызывает образование рубцов вокруг заднепроходного отверстия, остающихся и после удаления проволочного кольца. Метод Тирша особенно удобен у детей при выпадении одной лишь слизистой оболочки прямой кишки на почве дизентерии и т. п., так как является очень легким вмешательством. После выздоровления (прекращение выпадения) проволочное кольцо можно удалить. Иногда его приходится удалять и раньше из-за болей при испражнении. Нередко кольцо прорезывается уже вскоре после операции, и тогда его приходится возобновлять. Во избежание опасности непроходимости Вреден не советует слишком сильно стягивать кольцо. Ряд авторов (Рауг, Kirschner, Brunn и Ваку-ленко) предложили заменить проволочное кольцо полоской широкой фасции, свернутой в трубочку. Хотя техника этой модификации немного сложнее метода Тирша, но при ней отсутствуют отрицательные стороны последнего: неподатливость кольца, боли и другие явления, вызываемые инородным телом. Березнеговский укрепляет сфинктер мышечными лоскутами, образованными из ягодичных мышц. Операция по технике своей сложная, очень кровавая, не получила
Рисунок 7. большого распространения из-за легкой возможности инфекции, сводящей на-нет большинство пластических операций в области заднепроходного отверстия. Герсуни (Ger-suny) и Вреден предложили, отсепаровав нижний отдел прямой кишки, повернуть ее вокруг оси на 180°, после чего в новом положении пришить слизистую к коже, чем достигается укорочение прямой кишки и сужение нижнего ее отрезка. Метод антифи-зиологичен и таит в себе ряд опасностей— омертвение прямой кишки, тромбоз и пр.
Рисунок 8.
Рисунок 9. Для устранения низкого стояния Дугласова пространства Напалков и другие предложили ряд очень сложных операций, которые вследствие технической трудности и большой смертности также большого распространения не получили. Для укрепления тазового дна чаще всего применяют операцию Гофмана, очень похожую на операцию Лоусон-Тейта (Lawson-Tait) для укрепления промежности. Разрез на границе кожи и слизистой вокруг задней окружности заднепроходного отверстия (см. рисунок 8); прямую кишку обнажают (на протяжении 4—5
см)
и оттягивают кпереди, отчего образуется глубокая воронкообразная рана, на дно которой
Рисунок ю.
РИС. 11. накладывают ряд швов в поперечном направлении. В том же направлении накладывают и кожные швы (см. рисунок 9). В тяжелых случаях добавляют колопексию (см. ниже).—:3а последнее время наибольшее распространение получили операции, укрепляющие прямую кишку со стороны брюшной полости—colopexia, или recto-pexia. Чаще всего применяется colopexia по Кюммелю (Kummell): лапаротомия в положении Тренделенбурга; прямая кишка вытягивается ad maximum из малого таза и пришивается несколькими шелковыми швами к крестцу (к ligamentum longitudinale anter. et poster., см. рисунок 10 и 11). На XVII Съезде российских хирургов Кузьмин сообщил о хороших результатах, полученных операцией по этому способу; Ратнер и Никитин, опубликовавшие ряд операций по Кюммелю, считают ее операцией выбора. Добавление проволочного кольца по Тиршу или фасциального кольца еще улучшает результаты. Ленорман, Роттер и другие пришивают вытянутую кишку к передней брюшной стенке, Фридрих (Friedrich) и Герцен, наложив анастомоз между нисходящей кишкой и вытянутой прямой кишкой (см. рисунок 12), пришивают образовавшуюся таким образом петлю к передней брюшной стенке. Гаген-Торн предложил очень сложную операцию, состоящую из комбинации пластики тазового дна (perineorrhaphia) и укрепления прямой кишки (rectopexia). В тяжелых запущенных случаях В. п. кишки, не поддающихся излечению при помощи пластических операций, Микулич (Mikulicz) в 1889 году предложил
Рисунок 12.
Рисунок 13.
резецировать выпадающую часть прямой кишки. В 120 случаях он получил хороший результат. Техника метода ясна из рисунка 13. В настоящее время операция применяется сравнительно редко, лишь в самых тяжелых случаях, и дает смертность (перитонит) до 12% (Лудлоф, Ленорман). Делорм (De-lorme), затем Рен (Rehn) предложили резе –
цировать только слизистую оболочку выпавшей части.—Большое колич. предложенных операций свидетельствует о том, что еще нет верного способа для всех случаев. Рецидивы наблюдаются при всех способах. При выборе операции приходится строго индивидуализировать каждый случай В. п. к., пытаясь путем тщательно собранного анамнеза и детального исследования найти наиболее подходящий метод. Чаще всего приходится производить комбинированные операции (напр., colopexia + пластика дна таза или colopexia +проволочное или фасциальное кольцо). Лучше начинать с самых простых операций (Тирш), иногда дающих эффект даже при больших выпадениях, а в случае неудачи—прибегать к более сложным.
Лит.: Березнеговский Н., Лечение выпадения прямой кишки при помощи мышечн. пластики, «Известия Томского ун-та», кн. 4 6, 1911 (Томск); Герцен П., К вопросу о хирургическом лечении выпадения прямой кишки, «Вестник хирургии», 1901, №2; Напалков Н., Выпадение прямой кишки, М., 1907; Р а т н е р Ю., К вопросу о методах оперативного лечения выпадения прямой кишки, «Новый хирургический архив», т. XXX, кн. 4, № 52, 1927; В а и е г A., Der heutige Stand der Behandlung des Rektalprolapses, Ergebnisse der Chirurgie u. Or-thopadie, B. IV, 1912 (вся литература до 1912 г.); V е г n e u i 1 A., Sur le prolapsus du rectum, Bulletins et memoires de la societe des chirurgiens de Paris, these 15, P. 1889; J e a n n e 1 M., Resultat d’une operation de colopexie pour prolapsus invagine du rectum, Gazette hebdomadaire, 1890, № 21; К ii rain e 1 M., Zur Operation des hochgradigen Mastdarm-vorfalls, Zentralblatt f. Chirurgie, 1919, J* 25; L u d-lo f f K., Zur Pathogenese u. Therapie des Rectum-prolapses, Archiv f. klinische Chirurgie, Bande LIX und LX, 1899. H. Блумепталь.