ВЫПАДЕНИЕ МАТКИ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ВЫПАДЕНИЕ МАТКИ
, ВЛАГАЛИЩА, очень часто встречающееся заболевание. Различают опущение матки (descensus uteri), когда последняя находится ниже места своего нормального прикрепления, не выходя из половой щели, и выпадение матки (prolapsus uteri), если она находится вне половой щели или частично (prolapsus par-tialis, см. рисунок 1) или полностью (prolapsus totalis, см. рисунок 2). При смещении матки вниз всегда имеется опущение и влагалища (descensus vaginae) или его выпадение (prolapsus vaginae). Выпадение влагалища может быть также частичным (prol. vaginae in-completus)MH полным (prol. vaginae completus). В некоторых случаях спускается или выпадает только одна стенка, передняя или задняя (descensus s. prolapsus ant. s. posterior). При нарушении целости промежности может образоваться в прямокишечно-влагалищной перегородке дефект, через который вместе с задней стенкой влагалища выпячивается передняя стенка прямой кишки (rectocele, см. рисунок 3). При разрывах промежности и при нарушении целости мочеполовой диафрагмы спускается и передняя стенка влагалища, и с ней смещается и дно мочевого пузыря (cystocele, см. рисунок 4). Сравнительно редко самостоятельно встречается смещение верхнего отдела передней
Рисунок 1. Частичное выпадение матки и влагалища, elongatlo colli uteri: VU— мочевой пузырь; R — прямая кишка; SD— Ду-гласово пространство (по Weibel’io).
Рисунок 2. Полное выпадение матки и влагалища: VU —мочевой пузырь; U— матка; R — прямая кишка; SD —Дугласово пространство (по Weibel’ro).
и задней стенок влагалища, при чем в образовавшееся выпячивание могут опускаться петли кишок,—такназыв. грыжа влагалища (enterocele vaginalis anterior, posterior). Во время лактации, в климактерическом периоде, при атрофических процессах и т. п. смещения влагалища могут наблюдаться как самостоятельное явление; в подавляющем же большинстве случаев смещения влагалища возникают совместно с опущением, выпадением матки. У нерожавших женщин и у девушек В. матки встречается редко. Таким образом, деторождение является одним из важных этиологических моментов выпадения. Уже во время беременности влагалище разрыхляется, становится длиннее, шире; головка плода, оказывая давление на переднюю стенку влагалища, растягивает и травматизирует клетчатку, окружающую шейку и своды влагалища, что особенно выявляется во время родового акта; повреждения, кровоизлияния, разрывы мышц тазового дна при опе-ративн. родоразрешении издавна рассматривались как наиболее частые причины В. матки и влагалища. Особое значение в этом отношении всегда придавалось разрывам и повреждениям промежности. Отмечалась также роль влагалища и мочевого пузыря, которые при опущении должны смещать матку вниз. Влечением выпадающего влагалища объясняли изменения со стороны шейки—ее увеличение и удлинение. По Шредеру (Schroder), при выпадении передней стенки обычно удлиняется средняя часть маточной шейки, при выпадении всего влагалища или, только задней стенки—надвлагалищная часть шейки матки. Гальбан и Т андлер (Halban, Tandler) почти исключительное значение в происхождении В. м. приписывают именно нарушению целости тазового днаипро-межности («поддерживающий аппарат») и внутрибрюшному давлению. М. levator ani, по Гальбан-Тандлеру, имеет щель, в переднем отделе которой (hiatus genitalis) проходит влагалище и мочеиспускат. канал. При повышении внутрибрюшного давления происходит сокращение m. levatoris ani, при чем эта щель укорачивается в продольном и в поперечном направлениях. Помимо того, hiatus genitalis замыкается расположенной ниже мочеполовой диафрагмой
Рисунок 3. Выпадение задней стеики влагалища и rectocele (no E. Martin’y).
Рисунок 4. Выпадение передней стенки влагалища и cystocele (no E. Martin’y).
(diaphragma urogenitalis), задний отдел которой находится в тесной связи с наружными мышцами промежности. При повышении внутрибрюшного давления матка, находящаяся в anteversio, придавливается к мочевому пузырю и симфизу. Действующее на мочевой пузырь внутрибрюшное давление передается на переднюю стенку влагалища и на мочеполовую диафрагму, при чем передняя стенка влагалища придавливается к задней, имеющей опору со стороны промежности (см. рисунок 5). Более неблагоприятно для предотвращения смещений тазовых органов будут складываться отношения в том случае, если внутрибрюшное давление будет действовать по направлению книзу (дефекация, натуживание); в конечном итоге здесь наступает расширение hiatus geni-talis. При таких условиях известная часть мочевого пузыря и верхний отдел передней стенки влагалища лишаются опоры со стороны m. levatoris ani и вследствие этого удерживаются только мочеполовой диафрагмой и промежностью. Такое расширение hiatus genitalis, по Гальбан-Тандлеру, не имеет значения для матки, если она находится в положении anteversio, т. к. ось ее при этом проходит позади указанного отверстия. При разрывах промежности и мочеполовой диафрагмы, передняя влагалищная стенка вместе с мочевым пузырем лишается своей опоры, образуя cysto-cele. Последнее может существовать отдельно или совместно с В. матки, которое в том случае, если, как это часто наблюдается при разрывах промежности, имеется повреждение m. levatoris ani, при чем размеры hiatus genitalis увеличиваются с 4 до 77г
см
в продольном и с 27а до 67г
см
в поперечном направлении. Для выпадения матки, по Гальбан-Тандлеру, необходимо еще и предварительное опущение матки и ее ретровертированное положение, в силу чего шейка, а иногда и часть тела матки, попадают в расширенное hiatus genitalis и действием внутрибрюшного давления выдавливаются через эти своего рода грыжевые ворота. В дальнейшем, благодаря опущению матки, происходит выворот и верхнего отдела задней стенки влагалища, который также опускается в hiatus genitalis. Расположенная вне последней часть матки придавливается и фиксируется внутрибрюшным давлением к подлежащим тканям. Выпадение матки прогрессирует по мере увеличения hiatus genitalis. В более редких случаях выпадение матки происходит, по Гальбан-Тандлеру, в ан-тевертированном ее положении. Матка, находящаяся в anteversio, опускаясь глубже, попадает в область грыжевых ворот. Внутрибрюшное давление действует при этих
Рисунок 5. Схема действия повышенного внутрибрюш – ппггагттттит ного давления ва матку «Р™»"^ в anteveraio. Черной линией (рисунки 5, 6, 8) обозначена сфера действия внутрибрюшного давления, стрелками указано направление движущей силы (по Halban-Tandler’y).
условиях на заднюю стенку матки, оттесняя ее к лонному сочленению и мочеполовой диафрагме. Благодаря этому, задний свод и расположенные там кишечные петли выдавливаются и выпячиваются в сторону влагалища (enterocele vaginalis), при чем шейка матки, попадая в сферу hiatus genitalis, выпадает и удлиняется. Учение Гальбан-Танд-лера может служить для объяснения В. м. только в нек-рых особых случаях тяжелой травмы мышечного тазового дна (например, выпадение матки после гебостеото-мии, после наложения высоких щипцов). Кюстнер (Kustner), указывая на недостаточность тазового дна как причину, благоприятствующую выпадению матки, придает большое значение устойчивости соединительной ткани и, особенно, отклонению матки кзади. Оттеняя значение соединительнотканных образований, Кюстнер в данном случае следует за Шульце, который В. матки рассматривал как конечный стадий недостаточности параметральной, парава-гинальнойи, особенно, околопузырной клетчатки, а также соединительной, эластической, фасциальной и жировой ткани, при чем начальным стадием такого выпадения считал также retroversio-flexio uteri. Некоторые авторы (Rosthorn, Freund и др.) и раньше указывали на важное значение клетчатки в широком смысле этого слова («подвешивающий» аппарат) для удержания матки и влагалища в нормальном положении. Этот «подвешивающий» аппарат подробно описан Е. Мартином (Martin) под названием retinaculum uteri (сетчатый аппарат матки). В этом укрепляющем соединительнотканном аппарате матки, по Мартину, можно различать три отдела: передний (pars anterior), средний (pars media) и задний (pars posterior). К переднему отделу относятся соединительнотканные пучки, входящие в состав пузырно-шеечных и лонно-пузырных связок. Средний отдел образуется из таких же соединительнотканных пучков, с примесью гладких мышечных волокон, располагающихся в основании широких маточных связок (lig. cardinalia). Наконец, задний отдел соединительнотканного аппарата состоит из волокон, образующих ретракто-ры (lig. sacro-uterina). На основании анат. изысканий и клин. данных, Мартин и Бумм, отдавая должное значение мышечному аппарату тазового дна и роли внутрибрюшного давления, приходят к заключению, что причина опущения и В. м. и в. заключается в недостаточности соединительнотканных образований. В одних случаях эта недостаточность является первичной, в других—■ вторичного происхождения, после того как поддерживающий аппарат оказался несостоятельным. Разногласия о преимущественном значении отдельных тканей в этиологии В. м. и в. в последующем значительно сгладились. Сам Гальбан в настоящее время признает роль не только мышечного тазового дна, но также и соединительнотканных образований и особенно подчеркивает важное значение, к-рое имеет фасциаль-ная пластинка передней влагалищной стенки, замыкающая вместе с тазовой фасцией hiatus genitalis и поддерживающая мочевой пузырь. Расслаблением соединительнотканных образований Гальбан объясняет также происхождение retroversio uteri и последующее смещение матки вниз при хорошо выраженном m. levator ani. Мартин, предлагая сшивать фасции во всех случаях смещения матки, следовательно, также расширяет значение мышечной диафрагмы таза, т. к., несомненно, укрепление фасций способствует улучшению функциональной способности самой мышцы. Таким образом, полного разграничения в функциональном отношении между мышечным тазовым дном и соединительнотканными образованиями не должно быть. Тазовое дно представляет сложное образование, состоящее из мышечных и различных соединительнотканных образований, и функционирует как одно структурное целое (Scipiades). Соглашаясь с этим, некоторые (Menge, Jaschke, Sellheim) все же бблыпую роль отводят мышечному тазовому дну. Зельгейм называет его «обли-гатным» аппаратом, удерживающим тазовые органы, а соединительнотканные образования—«факультативным» аппаратом. Самый механизм возникновения В. м. и влагалища также трактуется различно. Гальбан-Тандлер и Кюстнер признают только первичные формы выпадения; Груз-дев, Р. Шредер, Е. Мартин допускают в происхождении выпадения матки участие выпадающих соседних органов (влагалище, мочевой пузырь)—вторичное выпадение. Понятно, можно говорить также и о смешанном типе выпадении матки. Многие указывают, что retroversio, retroflexio uteri, «cpe-динное> положение матки особенно благоприятствуют возникновению выпадения (см. ниже). Нужно все же признать, что в деталях механизм выпадения нам мало известен. Надо подчеркнуть, что всякое смещение матки и влагалища вниз (исключая полное выпадение) сравнительно в редких случаях представляет явление с
тационарное; обычно оно прогрессирует и притом с различными индивидуальными отклонениями, которые не всегда можно объяснить имеющимися схемами. Так, в одних случаях, при, казалось бы, равных условиях в смысле повреждения тканей, смещения и выпадения влагалища являются незначительными, в других же, наоборот, выпадение выражено достаточно полно и к тому же быстро прогрессирует. При разрывах промежности, например, с разрушением сухожильного центра промежности (пункта, где сходятся главные мышцы промежности, все тазовые фасции и вплетается часть волокон m. levatoris ani), когда, т. о., имеются все условия для В. м. и влагалища,—в одних случаях имеется только зияние половой щели, в других— опущение влагалища и, наконец, в третьих— выпадение матки. Здесь, казалось бы, многое можно объяснить состоянием внутри-брюшного давления. Действительно, как показывают наблюдения, у женщин, занимающихся тяжелым физическим трудом, В. м. встречается особенно часто. Отмечено также влияние натуживания при упорных запорах, кашле и пр. Этим, однако, вопрос полностью не разрешается. Для многих уже давно сделалось очевидным, что необходимо признать при выяснении этиологии В. м. и в. значение такого крупного фактора, каким является фнкц. состояние тканей. По данным Хевена (Hoeven), напр., видно, что наиболее часто В. м. развивается после первых родов, затем после вторых и третьих, а затем случаи выпадений, по мере увеличения числа родов, значительно сокращаются. Это можно объяснить тем, что родовая травма служит испытанием для устойчивости тканей, которая иногда, особенно после первых родов, быстро утрачивается, а в других сохраняет свои свойства. Изучение конституциональных особенностей вполне подтвердило такое предположение. Яшке на 490 случаев В. матки и влагалища в 477 случаях отметил конституциональные аномалии. Особенная наклонность к смещению матки отмечается у астеничек, у к-рых ткани, обладая пониженным тонусом, легко подвергаются перерастяжению. Вполне понятно, что при таком состоянии тканей у женщин, страдающих В. м., можно часто наблюдать смещение и других органов брюшной полости (гастроэнтероптоз, блуждающая почка и пр.) и наличие грыжи. Несостоятельность тканей и вследствие этого В. м. и в. может выявиться также и при других заболеваниях (tbc, диабет, хлороз, алкоголизм, ракит, п.). В. м.ив. нередко обнаруживается только с наступлением предклимактерич. и климактерич. периодов, когда понижаются эластичность и устойчивость тканей и развивается их атрофиче-ское состояние. Большое число В. м. и в. в период военного времени, когда население находилось в условиях плохого питания, также указывает на роль несостоятельности тканей в этиологии этого страдания. Всем этим можно объяснить частые случаи опущений, В. м. и в. у лиц, занимающихся тяжелым трудом при условиях плохого питания. Раннее начало работы вскоре после родов уже давно отмечено как существенно важный этиологический фактор в происхождении В. матки, объясняемый не только повышением внутрибрюшного давления, но также пониженным фнкц. состоянием тканей. Есть указания, что длительная работа в сидячем положении приводит к выпадению матки, именно, в зависимости от наступающей несостоятельности тканей тазового дна. С большим основанием сюда должны быть отнесены ослабления тканей таза на почве расстроенной иннервации при spi-na bifida occulta у девушек и нерожавших. В подобных случаях можно предполагать также гипоплазию тканей, составляющих тазовое дно,—врожденное недостаточное развитие мышц и соединительнотканных образований. При полном параличе III и IV крестцовых нервов, снабжающих мускулатуру таза, образование выпадения матки при spina bifida наблюдается в первые дни жизни ребенка. Значительную роль в происхождении В. м. могут играть также те формы инфантилизма, которые характеризуются ригидностью тканей, малой их растяжимостью, в силу чего они подвергаются при родовом акте значительной травме. Здесь в общем создаются такие же отношения,
Рисунок 6. Схема действия повышенного внутрибрюш-ного давления в retro-versio-flexio (no Halban-Tandler’y).
бан-Тандлер. При как у старых первородящих, у которых нередко в дальнейшем наблюдаются В. м. и в. (Fetzer). Говоря о роли аномальных конституциональных факторов, следует указать и на значение в этиологии выпадений малого наклонения таза (Flatau). Особого упоминания в этиологии В. матки заслуживает retroversio и retroversio-fle-xio uteri. По мнению многих авторов, такое положение имеет огромное значение, т. к. при нем внутрибрю-шное давление легко смещает матку вниз, по направлению влагалищной оси. Однако, «срединное» положение матки, retroversio, является болын. частью только временным и потому, в сущности говоря, оно не может иметь того значения, какое ему приписывают Шуль-це, Кюстнер, Галь-retroflexio uteri, no Гальбан-Тандлеру, матка, будучи прижата действием внутрибрюшного давления к пластинке m. levat. ani, опускается только до известного предела; находясь в сфере hiatus genitalis, выпадает и удлиняется только шейка матки (см. рисунок 6). Однако, далеко не всегда retroflexio uteri, даже долгое время существующее, сопровождается такими изменениями и приводит к выпадению матки. Не всегда retroflexio сопровождается опущрнием матки, и это явление часто только каэкущееся (см. рисунок 7) (Winter, Meuge, Schroder). Опущение матки может произойти только при ослаблении тканей тазового дна; по Гальбану, опущение становится возможным, помимо этого, только в том случае, если матка принимает положение retroversio (см. рисунок 8). Фактически и это не так: опущение матки наблюдается и при ante versio uteri, это видно по данным клиники Кейтлера, _- ;
^,-,
Яшке. Если матка в’ xjN,-’-'»»» дальнейшем выпадает и принимает положе –
Рисунок 7. Толстой линией
, доказано типичное нор – ние Срединное, retro – мальное по лощение мат-versio, retroflexio, TO ки; пунктиром изобра-ЭТО ПРОИСХОДИТ ТОЛЬ – жено кажущееся низкое __ „;» ‘, „
«»
положение влагалищ – КО вследствие несо – Ной части при retrofle-СТОЯТеЛЬНОСТИ тканей xio uteri; тонкой лини-таза, предшествовав – ей изображено действи-шей этому положению 1ельное on™e™e. матки. Наблюдения показывают, что операции, только исправляющие положение матки, при retroflexio uteri и ее опущении часто не дают успеха. С другой стороны, отмечено, что во многих случаях достаточно бывает восстановления тазового дна, чтобы и матка после этого приняла положение anteversio. Поэтому «профилактическое» исправление положения матки для предупреждения выпадения ее(Кн>стнер) во многом
\
ступает предложению Зельхейма производить в таких случаях только пластику тазового дна. Выпадение матки на первых порах обнаруживается только при повышении внутрибрюшного давления; в дальнейшем матка начинает выпадать без всякого напряжения, вправляясь сама собой при лежачем положении; по мере прогрессирующего ослабления тонуса тканей В. м. и в. становятся стационарными, сопровождаясь изменениями в зависимости от застойных явлений. В редких случаях отмечается остро наступающее выпадение матки—при резком натуживании, падении с большой высоты на ноги и т. д. Иногда В. м. и в. связано с наличием в брюшной полости большой опухоли, асцита и пр. Изменения, к-рые наблюдаются со стороны половых органов при В. м. и влагалища, различны. При незначительных степенях опущения половая щель зияет, при натуживании выпячиваются стенки влагалища,—значительнее и чаще только передняя стенка. При натуживании, когда матказначительно смещена, обычно прежде всего выпячивается передняя стенка, затем из половой щели показывается шейка матки и, наконец, задняя стенка влагалища. При значительно выраженном гес-tocele соотношения могут быть обратными. При полном выпадении из половой щели торчат гипертрофированная шейка матки и стенки влагалища. Шейка отечна, цианотична; наружное отверстие нередко зияет. На шейке часто имеются изъязвления. При значительном удлинении шейки возможна задержка выделений из полости матки, что дает повод к образованию пиометры. При больших выпадениях слизистая влагалища теряет свой характер, складки ее исчезают, она становится сухой и эпидермизируется. На почве давления и травматизации образуются изъязвления, которые инфицируются и превращаются в глубокие язвы. В матке отмечаются застойные явления; полость ее значительно увеличена (до 18—20
см),
гл. обр., за счет удлиненной шейки. Значительно изменена форма мочевого пузыря, который подразделяется на супра – и инфрасимфизарную части; в последней задерживается моча, что благоприятствует инфекции и образованию цистита; при перегибах мочеточников возможны застой мочи и развитие пиэлонефрита. При В. м. и влагалища из половой щели в тяжелых случаях торчит опухоль, достигающая величины детской головки; присутствие на нижнем ее полюсе отверстия служит важным признаком при диференциальном диагнозе. Захватив эту опухоль рукой, через стенки влагалища ясно удается прощупать
Рисунок 8. Схема действия повышенн. внутрибрюшного давления на матку в retroversio (no Halban-Tandler’y).
удлиненную шейку, а иногда и всю матку. При. полном В. м. гипертрофия шейки обычно отсутствует. Пальпаторно убеждаются, насколько при выпадении принимает участие влагалище. Введением катетера, к-рый направляется книзу, устанавливают, что за передней стенкой влагалища расположен мочевой пузырь; rectocele дополнительно диагносцируется исследованием per rectum. Вследствие сильной отечности объем выпавшей части может стать столь значительным, что обратное вправление становится затруднительным, иногда прямо невозможным; развивается омертвение тканей, и при отсутствии своевременной помощи больные погибают от септицемии. Болезненные проявления не всегда находятся в зависимости от степени выпадения. У нервных женщин часто незначительное смещение матки вниз вызывает чувство давления, тянущие боли в пахах, пояснице; в других случаях, даже при значительно выраженном выпадении, боли совершенно не беспокоят женщину. Нередко боли в пояснице, внизу живота, появляются после тяжелой работы, уменьшаясь и даже исчезая совсем при сидячем или лежачем положении. Часто отмечаются бели, кровянистые выделения. Рано выявляются симптомы со стороны мочевого пузыря—частые позывы, затрудненное мочеиспускание. При значительно выраженном cystocele больные часто вынуждены предварительно перед мочеиспусканием вправить выпавшую матку. При значительно выраженном rectocele выделение кала иногда задерживается (кал попадает частью не в отверстие заднего прохода, а в rectocele). Благодаря застойным явлениям в тазу, менструации нередко становятся более обильными. Зачатие возможно, но при тяжелых формах выпадения-наблюдается редко; при беременности матка постепенно самопроизвольно вправляется. При остро наступившем В. м. отмечаются сильные боли с явлениями раздражения блуждающего нерва— слпбость, обморок, головокружение, рвота. Профилактика. Необходимо уделять большое внимание профилактике. Разумно применяемый спорт и физ. упражнения ведут к укреплению тканей. Необходимо, насколько возможно, ограничение оперативных вмешательств при родах. Особенно вредно сказывается применение щипцов при высоко стоящей головке (значительная травма т. levatoris). У первородящих родоразрешение должно проводиться особенно – бережно. Желательно более широкое применение пери-неотомии, т. к. этим предотвращается излишняя травматизация пубо-ректальной части m. levatoris и перерастяжение тазовых фасций. Всякие разрывы промежности после родов должны быть тщательно зашиты. Большое внимание следует уделять разумному проведению послеродового периода. Раннее вставание способствует лучшей инволюции, содействует правильной функции мочевого пузыря и кишечника. С целью укрепить брюшную стенку и тазовое дно рекомендуют со 2—3-го дня после родов планомерно и осторожно производить легкую гимнастику. Приподнимание из горизонтального положения вызывает сокращение брюшных и тазовых мышц. Втягивание заднего прохода, как это делается, чтобы задержать дефекацию, покашливание—сопровождаются сокращением m. levatoris ani. Наряду с этим следует запретить тяжелую работу, требующую напряжения и повышения внутрибрюшного давления. Лечение В. м. и в., главным образом, оперативное; в случае нежелания больной подвергаться операции или противопоказаний к ней, до сих пор еще применяется ортопедическое лечение (пессарий) и массаж. Для оперативного лечения выпадений предложено много различных методов. Выбор метода во многом зависит от степени выпадения, возраста больной, т. к. наиболее радикальные способы связаны с нарушением способности к зачатию. В нек-рых случаях показания к таким операциям могут быть расширены и для женщин в чадородном возрасте, так как после родов результат пластических операций часто сводится на-нет. Перед операцией следует больную уложить на несколько дней в постель, вправить матку, благодаря чему уменьшается гиперемия и отечность тканей; изъязвления лечатся обычным способом (прижигания, мази с ихтиолом и т. п.). При небольших смещениях влагалища и матки применяются пластич. операции на промежности и влагалище, чем достигаются не только сужение половой щели и влагалища, но, Главным образом, восстановление тазового дна, устранение смещений влагалища, а также соседних органов—мочевого пузыря и прямой кишки. Показания к этим операциям следует расширять: чем раньше они производятся, тем больше шансов на успех. Обычно при наличии ретрофлектированной матки присоединяется
Александер-Адажа операция
(см.) или
вентрофиксация
(см.), хотя некоторые авторы считают вполне до
статочным ограничиться одними пластическими операциями (Д. О. Отт, Heidenhain, Гудим-Левко-вич и др.). Применение одной только вентрофиксаций при наклонности матки к опущению следует считать ошибкой. При небольшом В. м. и в. у женщин преклонного возраста уместна
вагинофиксация
(см.) с перинеопластикой.—При значительно выраженном и полном В. матки применяются различные оперативные методы. Одни авторы к пластическим операциям на промежности и влагалище присоединяют прочную и высокую вентрофиксацию матки, чтобы не отягощать тазовое дно, а, кроме того, подтянуть ослабленные соединительнотканные образования таза, чем облегчается сохранение положения мочевого пузыря. К подобному типу вентрофиксаций относятся так наз. Promontorifixur Кюстнер-Шмидта, при которой матка прикрепляется к надкостнице между первым крестцовым и последним поясничным позвонком, и симфизо-фиксация (Symphisofixur no Liepmann’y)— прикрепление передней поверхности матки к надкостнице задней поверхности лобковой кости. При наличии гипертрофированной шейки желательна ампутация шейки, которой следует, однако, избегать в чадородном возрасте. С целью возможно более прочного укрепления тазового дна, вместо обычной пластики, рекомендуют применять изолированное сшивание m. levatoris ani. Г. Фрейнд, Менге предлагают трансплантацию фасции бедра, а Гальбан-Тандлер— трансплантацию мышцы из m. glutaeus max. Многие авторы у б-ных в климактерическом или близком ему возрасте, особенно при значительно выраженном cystocele, охотно применяют операцию Вертгейм-Шаута (см.
Вертгейма операция).
При значительно выраженных изменениях со стороны выпавших органов, нередко приходится удалять матку per vaginam. Частые рецидивы—выпадение влагалища — вынудили отказаться от более широкого применения этого метода. Отдельные авторы (Парсамов), применяя, кроме того, тщательную пластику тазового дна, сообщают, однако, о хороших результатах. Фрич (Fritsch) с целью избежать рецидивов предложил удалять не только матку, но и влагалище. В преклонном возрасте, когда coitus отсутствует, большую услугу при выпадении может оказать срединная кольпоррафия (colporrhaphia mediana Neu-gebauer—Le Fort), состоящая в том, что из передней и задней стенок влагалища вырезываются два лоскута шириной в 2—3
см;
обнаженная поверхность сшивается, что препятствует В. м. и влагалища. Следует вообще воздерживаться от применения слишком сложных операций, так как этим создается опасность для жизни б-ной; при значительно выраженных выпадениях, при слабости тканей, никогда нельзя быть уверенным в получении прочного успеха. После операции желательно применение мер, направленных на улучшение общего состояния, ограничение тяжелой работы и пр. Ортопедическое лечение (пессарии). При выпадении матки наиболее употребительными являются пессарии Годжа (Hodge), восьмиобразные пессарии Шульце (Schultze), мягкие резиновые кольца Май-ера (Mayer) и т. д. Пессарий не может излечить В. Производя давление на окружающие ткани, кольцо в конечном итоге приводит к ухудшению болезненного состояния, вследствие чего, спустя извести, время, вложенный пессарий выпадает и его приходится заменять пессарием большего размера. При ношении пессария больная должна находиться под врачебным наблюдением, производить ежедневное спринцевание и время от. времени вынимать пессарий. При несоблюдении этих правил образуются пролежни. Пессарий, углубляясь в подлежащие ткани, окружается грануляционной, а в дальнейшем рубцовой тканью; в таком случае оперативное удаление пессария представляет иногда большие трудности, и возможно поранение соседних органов. Гисте-рофор представляет собой грушевидный или иной формы пелот, к-рый вводится во влагалище и удерживается тесемками, прикрепленными к поясу, надетому на талию (см. рисунок в ст.
Гистерофор).
Массаж и специальная гимнастика, предложенные Туре Бранд-том с целью укрепить мускулатуру таза, непригодны для излечения В.; эти мероприятия уместны при продолжительном применении только как вспомогательное средство при небольших смещениях матки вниз.
Лит.:
Губарев А. П., Клиническая анатомия тазовых органов женщины, М.-^Л., 1926;
Отт
Д., Оперативная гинекология, СПБ, 1914; Halban J. u. Tandler J., Anatomie u. Atiologie der Ge-nitalprolapse beim Weibe, Wien—Leipzig, 1907; Martin Ed., Der Haftapparat der weiblichen Genitali-en, T. 1, В., 19И, Т. 2, В., 1912; Wertkeim E., Die operative Behandlung des Prolapsus raittels Interposition und Suspension des Uterus, Berlin, 1919; Van der HoevenC, Die Asthenie u. die La-geanomalien der weiblichen Genitalien, Jena, 1909; Scipiades E., Uber die Lageveranderungen der GebarmuUer, Archiv fur Gynuliologie, B. CXXXIII, H. 2,
1928.
Д. Гудим-Левкович.