СУБОКЦИПИТАЛЬНЫЙ ПРОКОЛ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
СУБОКЦИПИТАЛЬНЫЙ ПРОКОЛ
предложен в 1916 г. Вестенгефером (Westenhofer) и разработан в 1917 г. Антоном и Шмиденом (Anton, Schmieden). От операции, предложенной указанными авторами (разрез на 2
см
ниже ргос. occipitalis ext. до остистого отростка Си с последующим проделыванием окна в membrana atlanto-occipitalis), в наст, время большинство перешло к собственно пункции. Техника С. п. детально разработана Вегефортом, Айером, Эс-кухеном. Гартвихом (Wegeforth. Ayer, Eskuchen, Hartwich) и другими. В настоящее время С. п. или пункция задней цистерны мозга приобрел широкое распространение, особенно среди невропатологов, хирургов, педиатров и др. При С. п. употребляются обыкновенные иглы для поясничной пункции, тонкие иглы Брауна или Квинке толщиной 0,7—2
мм.
Для определения глубины прохождения иглы при пункции лучше на иглы надевать предохранители на расстоянии 5—6
см
от острия или производить насечки на игле для ориентации в пройденном иглой расстоянии. Предохранители употребляются в виде пробок (Forster, Nonne) или металлических муфт на винте (Фрид, Osann). С. п. производится после обычной тщательной асептической подготовки рук, инструментария и кожи затылка больного. Положение б-ного во время С. п. может быть сидячее или лежачее (на боку). Диагностические пункции большинство авторов производит в сидячем положении. У тяжело б-ных (менингит) и у детей следует С. п. производить в лежачем положении б-ного. При С. п. в сидячем положении больной усаживается на табуретку спиной к врачу. Стоящий спереди помощник охватывает обеими руками голову с боков. Б-иой слегка сгибает голову кпереди, не сгибая спины, а напротив, выпрямляя ее. Сгибание головы книзу должно быть небольшое во избежание излишнего напряжения затылочной связки и для возможности прощупывания шейных позвонков (остистый отросток эпистрофея). При проведении пункции в лежачем положении б-ной ложится на правый или левый бок. Под голо’ву кладется валик с таким расчетом, чтобы заты – лочный бугор и шейные позвонки были на одной линии со всем позвоночником.—Кожа затылочной области, где производится С. п., толста. По средней линии от crista occipitalis cxt., заднего бугорка атланта и верхушек остистых шейных позвонков тянется треугольной формы ligamentum nuchae. Последняя соединяется с lig. interspinalia и затылочной фасцией. Мышцы затылка имеют несколько слоев: 1) т. trapezius, 2) тт. splenius, levator scapulae, rhomboideus и serratus post, sup., 3) mm. lon-gissimus cervicis и capitis, ilio-costalis и semi-spinalis capitis. Membrana atlanto-occipitalis переходит с боков в суставные связки. Между продолговатым мозгом и мозжечком находится cisterna cerebello-medullaris, пространство, на-полненноецеребро-спинальной жидкостью. Длина его от мозжечка до спинного мозга 5—6
см.
Глубина cisternae cerebello-medullaris в среднем 1,5
см
(Noime, Eskuchen, Hartwich и др.). Пространство между задним краем затылочной кости и задней дугой атланта и является местом С. п. Ориентировочными точками при пальпации следует считать: затылочный бугор, задний бугорок атланта и остистый отросток эпистрофея. Однако при пальпации определить остистые отростки шейных позвонков (особенно tuberculum atlantis post.) удается с трудом, особенно у упитанных людей. Ориентировочными пунктами при С. п., по Эскухену, являются затылочный бугор и задний бугорок атланта (или остистый отросток эпистрофея), по середине к-рых и производится прокол кожи. Далее игла направляется кверху и вперед к затылочной кости, под к-рой игла доводится до заднего края foramen occipit. magni и производится прокол membr. atlanto-occipitalis. По Айеру, делается прокол кожи над остистым отростком эпистрофея, игла направляется по линии наружного слухового прохода и glabel-1а до ощущения прокола membr. atlanto-occipitalis.-—Лучше соединить методику Айера и Эскухена, как это сделал Вартенберг (Warten-berg), т. к. задний бугорок атланта пальпируется с большим трудом. В методике С. п., по Вар-тенбергу, использованы как punctum fixum 1) остистый отросток эпистрофея и 2) нижний край затылочной кости. Вартенберг советует производить прокол кожи над остистым отростком эпистрофея и при дальнейшем продвижении иглы использовать нижний край затылочной кости, производя прокол мембраны и оболочек под контролем последней. Кроме того Вартенберг присоединяет третий пункт для направления иглы: точку, расположенную на 2—3
см
выше бровей.—Важным моментом при производстве С. п. является определение глубины прокола от кожи до membr. atlanto-occipitalis. Это расстояние колеблется в зависимости от формы шеи, жирового слоя и мускулатуры, окружности шеи, сагитального диаметра, «конституции» шеи, а также от высоты прокола и даже от формы черепа (у долихоцефалов— больше, у брахицефалов — меньше) и др. П
о данным авторов эта глубина колеблется от 3 до 8
см,
в среднем 5 см (Нонпе), 4—5
см
(Гарт-вих), 4,5—5,5
см
(Эскухеп), 6
см
(Айер, Pfis-ter) и др. После прокола кожи и мягких тканей получается, по большинству авторов, ощущение прохождения через membr. atlanto-occipitalis как преодоление препятствия натянутой пленки, дающей иногда отчетливое восприятие, чему способствует часто спаянная с мембраной твер – дая мозговая оболочка. Зто ощущение идентично ощущению при производстве поясничного прокола. Вслед за проколом мембраны через иглу появляется спинномозговая жидкость. В сидячем положении исследуемого больного жидкость иногда удается получить лишь путем аспирации шприцем, так как давление в цистерне либо равно нулю либо отрицательное. Аспирация жидкости посредством шприца нефизиологична и не дает иногда нужного количества жидкости (энцефалография). Поэтому для повышения внутричерепного давления пользуются другими приемами. Метод Квекепштедта (Queckenstedt): после прокола иглой membr. atlanto-occipitalis производится сжимание шеи в области яремных вен, после чего жидкость начинает течь частыми каплями. Метод «натуживания», предложенный Эмдиным и Гаркави, состоит в том, что после прокола мембраны б-ному дается приказ натужиться. При этом он делает глубокий вдох, задерживает выдох и сокращает брюшной пресс, реберную и гортанную мускулатуру. Эта манипуляция повышает внутричерепное давление и дает требуемое количество жидкости. Редко С. п. не даст возможности получения жидкости. Примесь крови при С. п. реже, чем при люмбадь-ной пункции, так как в области цистерны твердая мозговая оболочка плотно прилегает к membr. atlanto-occipitalis.—После С. п. наблюдаются головные боли, онемение и парестезии в верхних конечностях, корешковые боли. Наблюдались случаи менингита. Описаны единичные случаи ранения продолговатого мозга, кровоизлияния, остановки дыхания и ряд смертных исходов. Пункция задней цистерны употребляется как диагностическое средство при новролюеее, хотя между С. п. и люмбаль-ной пункцией нет большой разницы (RW одинаково выражена и в верхней и в нижней жидкости). Нек-рая разница получается при спи-нальных формах невролюеса. При наличии церебральных люетических процессов Геннерих (Gennerich) предложил введение неосальварсана цистернальным путем как дающим больше эффекта и меньше осложнений. По мнению Геннериха головной мозг переносит большие дозы неосальварсана, чем спинной мозг при эндолюмбальном методе. При менингитах С. п. является дополнением к поясничной пункции при лечении, особенно церебро-спинального менингита. Комбинированное лечение в таких случаях улучшает исход заболевания, заменить же целиком поясничный прокол С. п. не в состоянии. При комбинированном лечении церебро-спинального менингита жидкость одновременно выпускается посредством двух игол (цистерпально-люмбальная терапия). Введение лечебных жидкостей (уротропин, ангименинго-кокковая сыворотка) люмбально при цереброспинальном менингите едва ли достигает цели, т. к. отдаленность места прокола очевидно не дает возможности лекарственной жидкости подняться до субарахноидальных пространств головного мозга, а в положительном случае — лишь в значительном разведении. В таком случае цистернальный путь введения лечебных жидкостей лучше, а крайней мерой останется непосредственная пункция желудочков.—С. п. применяется при исследовании мозговой жидкости у б-ных с опухолями мозга. Кроме методов вентрикулографии по Денди (введение воздуха через пункцию боковых желудочков) и люмбальной пункции по Бингелю, энцефалография производится также через пункцию задней цистерны мозга (Нонне). Иногда цистер-нальный путь употребляется для миелографии путем введения 40%-ного липиодоля или 25%-ного иодипина. Для целей энцефалографии выпускается путем С. п. до 20
см3
жидкости с заменой воздухом (Нонне) или 30-—40
еж3 без
введения воздуха (Эмдин). Энцефалограммы в таких случаях дают хорошие изображения желудочков.
Лит.:
Г а р к ави X., Пупкция задней цистерны мозга, CO., посвящ. Ющенко, Ростов-па-Дону, 1928 (лит.); Захаров М., К пункции cisterna magna, Труды I съезда хирургов Закавказья, Баку, 1926; он же, К пункции цистерна магна, Журн. теор. и практ. мед., 1927, № 5—0; Калужский Ю., О подзатылочном проколе, Труды IX съезда терапевтов, М.—л., 1928; Летник С. и Ф а й д е л ь ГЛ., Некоторые анатомо-кранно-метрические данные к вопросу о субокципитальном проколе, Журн. ушн., носи горл, б-ней, 1927, № 11—12; Н е й ц Е., О субокципитальной пункции у детей грудного возраста, Труды клиники Воронеж, гос. ун-та, 1927,
№
2; Серафимов
Б., Субокципитальная пункция, Журн. усов, врач., 1927, № 2; Ю ж е л е в с к и й, Применение субокципитальной пункции в амбулаторной практике, Всесоюзн. съезд невропат, и психиатр., II.—Л., 1929; Ayer J., Puncture of the cisterna magna, Arch. of neurol. a. psych., v. IV,
№
5, 1920; Eskuchen K., Die Punktion der Cisterna cerebello-meduUaris, Klin. Wochenschr., 1923, № 40.& И. Данилов.