СЛИЗИСТАЯ СУМКА
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
СЛИЗИСТАЯ СУМКА
, bursa mucosa, s. serosa, (от греч. bursa—шкура, в средние века этим термином стали обозначать сумку, мешок). Систематическое изучение С. с. начинается с 1784 г. (Camper). С с. появляются там, где кожа, фасции, мышцы, сухожилия подвергаются над костями непрерывному давлению в определенном направлении, вследствие чего они сдвигаются, поэтому Лангенмок (Langermok), для С с. предложил название «скользящих сумок» (Gleitbeutel). Из указанного понятно,. что число С с. непостоянно, что у новорожденного, за исключением немногих т. н. врожденных С. с, они отсутствуют, а позднее появляются в различных местах в зависимости от особенностей той или иной профессии, кон – ституции, болезненного состояния и т. п., напр. на грудине у сапожников, под кожей свода черепа у носильщиков тяжестей на голове, над выступающим остистым отростком при кифозе, у головки первой плюсневой кости при hallux ‘ valgus. Обычно допускается, что трение кожных покровов, сухожилий и мышц о глубжерасполо-женные костные выступы, связки и сухожилия других мышц • является моментом, к-рый и вызывает образование С. с; при работе мышц волокна соединительной ткани, расположенные между напр. кожей и сухожилием, подвергаются натяжению, разрыхляются и, постепенно истончаясь, совершенно исчезают, получается щель, к-рая и является полостью С. с, но сумки могут также развиваться и там, где трение •отсутствует. Так, причиной образования сумки может быть периодически происходящее расхождение соприкасающихся поверхностей. ТХримером может служить bursa Achillis, где в момент разгибания стопы сухожилие отходит •от пяточной кости, и соединительная ткань, расположенная между сухожилием и костью, разрыхляется, что ведет к образованию полости. Полость вначале неправильной формы, местами пронизанная атрофированными волокнами соединительной ткани, затем понемногу формируется в настоящий мешочек, стенки которого весьма сходны с синовиальной оболочкой – суставов. Внутренняя поверхность мешочка гладка, иногда неровна, выстлана, как и всякая другая соединительнотканная полость, однослойным плоским эпителием и содержит в небольшом количестве жидкость характера синовиальной суставов. Представляя в естественном состоянии спавшийся мешочек, сдавленный сухожилием и костью или кожей, С. с. своей наружной поверхностью сращена с тканью органов, среди к-рых она расположена, и незаметно переходит в окружающую соединительную ткань, в виду чего при препаровке С. с. отыскиваются с большим трудом, и их замечают только тогда, когда стенка вскрыта и воздух проникает в полость; в нек-рых случаях вследствие уплотнения волокон соединительной ткани сумка приобретает значительную резистентность, и тогда возможно отчетливо установить границы полости сумки. В анатомии для изучения формы и положения С. с. пользуются инъекцией в полость сумки подкрашенных масс, напр. воска, желатины, сала. Пучки соединительной ткани в нек-рых случаях принимают вид пластин, к-рые делят полость на несколько камер, отделенных друг от друга или сообщающихся между собой, это т. н. многокамерные сумки (bursae mucosae multilo-■culares) в противоположность простым, однокамерным (bursae mucosae simplices). Одна и та же сумка может быть и многокамерной и однокамерной, напр. bursa trochanterica m. glu-taei maximi. Примером многокамерной сумки может служить bursa subdeltoidea. Величина и ■форма С. с. обнаруживают значительную изменчивость. Форма их, эллиптическая или округлая, обусловливается характером тех образований, между которыми они возникают. Величина их колеблется от долей сантиметра до нескольких сантиметров. С. с, расположенные вблизи суставов, нередко входят в связь с их полостью. Подобные отношения свойственны взрослым, у плода же они носят другой характер. Так напр. b. suprapatellaris у плода всегда отделена от полости сустава, а у взрос – лых это встречается только в Vs—
xh
всех случаев (Fick). От С. с. следует отличать выпячивания синовиальной капсулы суставов. В то время как первые входят в связь с суставом под влиянием деятельности мышц, вторые являются непосредственным продолжением синовиальных сумок суставов и образуются следующим образом: при сокращении мышц сухожилие, тесно сращенное с капсулой сустава, при своем движении увлекает ее и образует выпячивание (напр. сухожилие m. biceps в плечевом суставе). Моментом, обусловливающим появление суставов и сумок, является движение мышц; если учесть сходство в анат. строении стенок, то окажется возможным рассматривать С. с. как особый (весьма простой) вид соединения (Тонков). Напр. сустав, соединяющий os triquetrum с os pisiforme,—artic
ulatio os-sis pisiformis—произошел из простой С. с. Указанные обстоятельства имеют большое значение в понимании пат. процессов, происходящих в С. с. и допускающих в нек-рых случаях проводить параллель с аналогичными заболеваниями суставов. Располагаясь в местах сухожилий, С. с
Рисунок 1. 1— bursa sub-cutanea acrom.; 2—b. lig. coraco-clavicularis; 3— b. coraco-brachialis; 4 —b. subacromialis; 5— b. supraspinata; б—b. subdeltoidea; 7—b. sub-coracoidea; 8 —b. pec-tinei majoris (Merkel); 9— b. subscapularis.
наибольшего трения облегчают движения и освобождают часть мышечной энергии для полезной работы; трение происходит не непосредственно между соприкасающимися поверхностями, а между стенками сумки, смазанными синовиальной жидкостью. Синовиальная жидкость С. с. по современным взглядам не является продуктом секреторной деятельности эндотелия стенки, а представляет тканевой распад, слизистое перерождение клеток стенки с обра –
Рисунок 2. Рисунок 3.
Рисунок 2.
1
—bursa extensoris carpi radialis brevis;
2—
b. bicipito-radialis (Merkel); 3—b. cubitalis in – terossea. Рисунок 3. J—bursa subcutanea epicondyli med.; 2— b. subcutanea olecrani (Merkel); 3—b. m. extensoris radialis brevis;
4—
b. m. anconaei;
5
—b. subcutanea epicondyli lat.; 6—b. subtendinea olecrani. зованием мелкозернистой, гомогенной массы щелочной реакции, слегка желтоватого цвета, тягучей, содержащей муцин. Местоположение С. с: по R. Redi С. с, располагаясь вблизи суставов, могут быть постоянными и непостоянными. В плечевом суставе различают следующие постоянные С. с: 1) Ь. ас-romialis, 2) b. subacromialis, 3) b. subdeltoidea, 4) b. subcoracoidea, 5) b. subscapularis, 6) b. co-raco-brachialis, 7) b. intertubercularis и 11 непостоянных сумок (рис. 1).—В локтевом суставе—постоянные С. с: 1) b. bicipito-radialis, 2) b. subcutanea olecrani и 14 непостоянных
5 i
Рисунок 4. Рисунок 5. Рисунок 4.
1—
bursa subcutanea sacralis;
2—Ъ.
obtu-ratoria inf.;
3—
b. tuberis ischii;
4—
b. flexorum; ■5—b. tendinea m. obturatoris ext.; 6—b. tendinea m. obturatoris int.;
7
—b. glutaeo-femoralis;
8
—b. trocbanterica glutaei max.;
9
—b. trochanterica su-perf.;
10—
b. subcutanea troch.;
11
—b. m. pirifor-mis;
12—
b. glutaei medii ant.;
13
—b. glutaei min. Рисунок 5.
l
—bursa gastrocnemia med.;
2—Ъ.
semi-membranosa;
3
—b. semimembranosa propria;
4—
b. poplitaei (Merkel); 5—b. bicipitalis inf.; 6—b. poplitaea post.;’
7
—b. gastrocnemia lat.;
8
—b. bici-pito-gastrocnemia. С. с. (рис. 2 и 3).—-Кисть постоянных С. с. не имеет, из непостоянных наблюдаются две.— В ягодичной области постоянные сумки: 1) Ь. ,trochanterica superficialis, 2) b. m. bicipitis fe-moris super., 3) b. trochanterica profunda, 4) b. ischiadica profunda, 5) b. trochanterica m. glutaei medii anter., 6) b. trochanterica m. glutaei minimi, 7) b. glutaei medii post., 8) b. m. obturatoris int. и 5 непостоянных С. с. (рис. 4 и 5). В области тазобедренного сустава постоянные С. с: 1) b. ilio-pectinea, в 10% ел. сообщается с полостью сустава, 2) Ь. iliaca subtendinea, 3) b. m. recti.—В области коленного сустава и подколенной впадины следующие постоянные сумки: 1) b. praepatellaris subfascialis, 2) b. subcutanea tuberos. tibiae, 3) b. infrapatellaris profunda, Рисунок 6.
l—
bursa supra – 4) b. sup’rapatellaris (со-JatenarsubTutJ-b: общается с суставом), praepatellaris subfasc; 5) b. gastrocnemn media-
4—
b. praepatellaris sub – Hs, 6) b. m. semimembra-tendinea;
5—b.
patella – ■nosi – 74 Ъ m qpmimpm-ris lat.;
6—
b. lig. colla – *ШЬ1′ V u – nV sbimmem teralis tibiae;
7—
b. in – branosi propria, 8) b. m. frapatellaris^ profunda; poplitaei, 9) b. anserina, —*—-»*»"—.v
щ
^ m# bicipitis femo – ris inf. и 14 непостоян-„ , „& ных (рис. 6).—-В области
aTTSom%ir2r
стопы постоянные С. с: 1) b. tendmis calcanei Achillis, 2) на подошвенной поверхности—Ь. subcutanea digitorum, 3) b. infratendinea m. ti-bialis post. Непостоянных С. с. насчитывается до 20 (рис. 7 и 8). Травматические повреждения С. с. Открытые ранения поверхностной С. с. обычно ускользают от внимания больного и
8-Ъ. infrapatellaris sub-cut.; 9 —b. subcutanea tuberosit. tibiae; 10 —b. bicipitalis inf.; 11 —b.
врача, т. к. они не дают никаких симптомов, отличающих это повреждение от часто встречающихся ранений подкожной клетчатки, ранение же глубоких сумок обычно просматривается в виду того, что оно отступает на задний план перед легко обнаруживаемым повреждением других важных образований (сосудов, нервов и т. д.). Опасность ранения слизистых сумок особенно велика потому, что при наличии непосредственной связи с суставом или через лимфатические сосуды инфекция легко проникает в последний. Лечение ранений слизистых сумок должно проводиться по общему принципу лечения ран, но в сомнительных случаях, когда нет уверенности в том, что стенки бурсы не инфицированы, лучше ограничиться иссечением краев раны, не прибегая к наложению швов. Если воспалительный процесс затягивается, сопровождаясь образованием тяжей, рубцов и уплотнений стенки С. с, то эти вторичные изменения после полного прекращения воспалительных явлений могут дать неприятное осложнение в виде ограничения движений суставов, мышц, сухожилий и тогда при безуспешности консервативного лечения (тепло и гимнастика) необ –
Рисунок 7. Рисунок 8.
Рисунок 7. 1 —bursa tarsi sin.; 2 —b. extensoris digitorum comm.; 3 —b. subtendinea III peronaei; 4 — b. tendinea extensoris subfasc; 5—b. subcut. me-tat.-phal.; 6— b. subcutanea dig.; 7 —b. intermeta-tars.-phal.; 8 —b. subcutmea metatars.-phal.; 9— b. subtendinea extensoris hallucis long, ant.; 10— b. subtendinea extensoris hallucis long, post.; 11 — b. extensoris hallucis brevis; 12— b. subtendinea tibiae ant. Рисунок 8. l —bursa m. lumbricalis; 2—b. subcutanea; 3 —b. flexoris digiti V; 4 —b. abductoris digiti V; 5—b. peronaei longi; б—b. subcutanea subcalcanea; 7 —b. tibialis post.; 8— b. subtendinea tibialis post.; 9 —b. flexoris hallucis brevis; 10 —b. subcutanea. ходимо прибегнуть к иссечению измененной С. с.—Повреждение С. с. без нарушения целости кожного покрова (contusio) определяется только тогда, когда оно сопровождается серозным, серозно-кровянистым выпотом или кровоизлиянием в полость С. с, к-рое обычно самостоятельно рассасывается или же, задерживаясь в сумке, переходит в хрон. форму. Лечение заключается в покое, применении давящих повязок, тепла; только иногда при замедленном рассасывании показана пункция. Воспаления С. с. делятся на острые и хронические. Острый бурсит (bursitis acuta) возникает вследствие повреждения стенки сумки или проникновения бактерий по лимф. путям из ближайших очагов. Возможно также разрушение стенки сумки протеолйтическим ферментом примыкающего гнойного очага или наконец в очень редких случаях инфекция попадает в С. с. гематогенным путем. Воспаление С. с. начинается остро, сопровождается местным повышением t°, лихорадочным состоянием с образованием в полости сумки серозного, серозно-кровянистого или серозно-фибриноз-ного эксудата (Aschoff). В дальнейшем эксудат может совершенно рассосаться или процесс, приобретая продуктивный характер, переходит в хрон. форму или же эксудат нагнаивается (bursitis purulenta). Возбудителями воспалительного процесса могут быть стафилококки, стрептококки, пневмококки, гонококки, кишечная палочка (Lexer) и дизентерийная (R. Redi). Пневмококковый бурсит чаще бывает в области b. subdeltoidaea, b. bicipito-femoralis, b. semimembranosae, b. gastrocnemii, b. praepa-tellaris, b. ischiadicae; гонококковый—в b. tend. Achillis и в b. iliaca subtendinea. Дизентерийная палочка поражает С. с. нижней конечности. Мужской пол поражается чаще женского, наиболее поражаемый возраст—дети до 10 лет и взрослые от 35 до 50 лет. Распространение и клин, проявление острого бурсита зависит от характера инфекции и от анат, расположения сумки. Обычно нг.-лицо все признаки воспаления: покраснение кожи, флюктуация, припухлость, боли и нарушение функции данной области конечности, но необходимо иметь в виду, что при глубоком бурсите нек-рые симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными, напр. при bursitis iliaca красноты кожи может не быть. Припухлость в этих случаях также долго не обнаруживается в силу большой емкости сумки и ее глубокого положения. При слабой вирулентности бактерий может отсутствовать повышение t°, но зато появляется ряд симптомов, заключающихся в вынужденном положении конечности,—напр. при bursitis iliaca бедро сгибается, отводится кнаружи и ротируется, т. е. принимает положение, сводящее к минимуму болевые ощущения; при bursitis subdeltoidea возможны flexio et extensio, вращение же по продольной оси, отведение и приведение невозможны, чего никогда не бывает при артрите. В области колена затрудняется разгибание, в области локтя при bursitis bicipito-radialis сохранены сгибание и разгибание, но очень болезненны пронация и супинация. Если острый бурсит имеет наклонность к ограничению, то образуется гнойник, выстланный изнутри грануляционной тканью. Если же вирулентность бактерий особенно велика, то воспаление может закончиться некрозом сумки с поступлением инфекции в окружающие ткани и клетчатку и развитием флегмонозного воспаления. Иногда бурсит, предоставленный собственной участи, в конце-концов прорывается наружу, последствием чего являются незаживающие свищи. При остром бурсите нередко наблюдаются сопутствующие явления в виде лимфангоита, лимфаденита и рожистого воспаления. Опасность гнойного бурсита, кроме свойственной вообще каждому гнойному фокусу, заключается в возможности распространения инфекции на смежный сустав. При этом бактерии проникают или по лимф, сосудам или через имеющиеся непосредственные анат. соединения тех или иных С. с. (напр. b. poplitaea, b. semimembranosa) с полостью соседнего сустава. Из встречающихся бактериальных форм заслуживает внимания острое гоно-ройное воспаление С. с, к-рое нередко развивается вместе с артритом и бывает обычно серозного, реже гнойного, характера. Из С. с. чаще всех поражается b. calcanea Achillis и b. iliaca subtendinea. Заболевание обычно носит доброкачественный характер и проходит самостоятельно. Припухлость при bursitis calcanea наблюдается по обе сторон