СКОЛИОЗ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
СКОЛИОЗ
(от греч. skolios—кривой, термин введен Галеном во 2 в.), боковое, resp. фронтальное, искривление позвоночника. Весьма распространенная деформация, особенно в прежнее время, до популяризации методов физ. воспитания подрастающего поколения. Так, у Гоффа (Hoffa) С. составляет 27,6% всех ортопедических страданий, у Долингера (Dollin-ger)—27,9%, у Фишера (Fischer) в Национальном ортопедическом госпитале в Лондоне— 12%, у Тубби (Tubby) позже, в том же госпитале,—8,1%. По данным Казанской ортопедической клиники за период 1920—30 гг. тяжелые формы С. отмечены в 2,6%. Женский пол поражается в 3—6 раз чаще мужского. Около 75% всех сколиотикои приходится на возраст между 5 и 15 годами.—В зависимости от высоты искривления позвоночника различают: шейный, шейно-грудной, грудной, resp. дорсальный, грудно-поясничный, поясничный и пояс-нично-крестцовый С. Кроме указанных частичных искривлений позвоночника, встречаются полные, resp. тотальные, С. Каждая из перечисленных форм может быть лево – или правосторонней. При сочетании фронтального искривления позвоночника с сагитальным искривлением говорят о кифосколиозе. Этиологически различаются врожденные и приобретенные С. Отмечается наследственное предрасположение, вычисляемое от l2%flo25%(Karewski, Eulenburg). В р ожден-н ы й С. встречается приблизительно в 5 % всех
Рисунок 1. Врожденный левосторонний пояснач-но-грудной сколиоз.
С. Механизм его развития кроется в недоразвитии отдельных позвонков (клиновидная форма, spina bifida) и нек-рых других аномалиях скелета (б-нь Sprengel’H, шейные ребра). Врожденный С. как правило обнаруживается лишь во втором десятилетии жизни, локализуется чаще всего в пояснично-крестцовом, несколько реже в пояснично-грудном, еще реже в шейно-грудном отделе, захватывает небольшое количество позвонков, имеет небольшую дугу искривления, мало склонен к компенсаторным противо-искривлениям и к тор-сии, т. е. к вращению позвоночника по вертикальной оси (рис. 1).—Подавляющее большинство С. при обрете иного происхождения; рахитического, школьного, профессионального, функционального, травматического, рубцового, паралитического, сирингомие-лического, рефлекторно-болевого. Последние три формы могут быть объединены в общую группу неврогенных С. На первом месте стоят рахитический и школьный С. На практике они часто неотделимы друг от друга, т. к. механизм их развития во многом совпадает. Рахитический С. встречается не реже, чем в половине всех случаев С. Он выявляется в возрасте от 6 до 12 лет, начинается у грудного отдела, особенно часто с Dxn, имеет тотальный характер, приводит к компенсаторным противоизгибам, сопровождается резко выраженной торсией и весьма склонен к фиксации (рис. 2). Школьный С. отмечается различными авторами у 10—20—30% (Spitzy, Haglund, Schulthess) всех школьников. В наших советских школах. количество сколиотиков около 10%. Одним из главных факторов развития школьного С. является длительное неподвижное сидение детей в школе. Переутомленные продолжительным статическим напряжением разгибательные мышцы спины ослабевают, ребенок горбится (ки-фозируется), переобременяет связочный аппарат позвоночника и инстинктивно находит более легкую позу в асимметрической косой посадке. Стечением времени поза становится привычной. Для того, чтобы развился С, необходимо ещепонижен-ное эластическое сопротивление самого скелета позвоночника, его рахитическое состояние. Т. обр. школьный С. развивается под влиянием четырех взаимодействующих агентов:хрон. перенапряжения спинной мускулатуры, привычной асимметрической позы, рахитической пластичности позвоночника и силы сопротивления организма, заключа –
Рисунок 2. Рахитический сколиоз грудного отдела с резко выраженным компенсаторным искривлением шейно-грудного отдела.
ющейся в потенциальном запасе энергии живых тканей тела. Тяжесть сколиотической деформации зависит от степени, в какой выражены первые три фактора, и от величины и момента перехода в кинетическое состояние запасов потенциальной энергии организма. В ранних стадиях школьного С. позвоночник отличается податливостью, т. е. пат. кривизна его исправляется в момент ручной редрессации или при вертикальном вытяжении в Глиссоновой петле. Но затем, спустя несколько лет, боковой горб-принимает все более и более фиксированный характер вследствие нутритивцого сморщивания мышц вогнутой половины туловища и стойких упругих изменений связочно-сумочного аппарата, а также деформации хрящевых и костных тканей самих позвонков, представляя в этом отношении аналогию с развитием контрактур. Иллюстрацией школьного сколиоза может служить рис. 3. Профессиональный С. наблюдается у учителей, лиц кабинетного и канцелярского труда, у граверов, часовщиков, скрипачей и представителей многих других профессий. Здесь, как и при школьном С, в основе также лежит привычная асимметрическая поза с хрон. односторонней перегрузкой спинных мышц. Разница в том, что деформирующие моменты при проф. С. развиваются у лиц с уже законченным ростом скелета. Благодаря этому сила сопротивления тканей больше, искривление развивается медленнее и Hei достигает таких больших размеров, как при школьном С—Ф у н к-циональными сколиозами называются такие, которые развиваются вследствие неодинаковой длины конечностей, особенно нижних, после односторонней ампутации, после детского паралича, имевшего последствием отставание в росте одной ноги или руки; после перелома ноги, сросшейся с укорочением кости; после контрактур коленного и тазобедренного суставов, на почве врожденного высокого стояния лопатки (болезнь Sprengel’fl). Травматический С. развивается вследствие травм позвоночника и может быть первичным либо вторичным. Первичный травматический С. возникает непосредств енно после гру боанатомических повреждений в результате невправленного вывиха или неправильно сросшегося перелома позвонков. Вторичный травматический С. развивается хронически на почве микроанат. изменений внутренней структуры позвоночника, нарушающих питание последнего и приводящих к его вторичной деформации.—Р у б ц о в ы й С. представляет собой результат односторонней рубцовой контрактуры тканей спины после ожогов или после тяжелых гнойновоспалительных процессов подкожной клетчатки и мышц. Особая форма рубцового С. наблюдается после эмпиемы грудной клетки (retrecissement tho-racique).—П аралитический С. развивается преимущественно в результате детского полиомиелита; имеет тотальную форму,
Рисунок 3.
Школьный сколиоз. ^сопровождается понижением электровозбудимости парализованных мышц при нормальной кожной чувствительности. Изредка встречается паралитический С. вследствие прогрессивной мышечной атрофии и на почве наследственной атаксии Friedreich’a.—С ирингомиели-тический С. представляет собой один из прочных и ранних симптомов сирингомиелий; локализуется в шейно-грудных позвонках небольших размеров; возникает вследствие гцентральных нарушений мышечной координации и трофического остеопороза позвонков.— Рефлекторно-болевой С. наблюдается в качестве симптома односторонних болевых процессов с самой разнообразной локализацией: лри седалищной невральгии, при воспалении крестцово-подвздошного сочленения, при ревматическом простреле, при апендиците, при почечной и печеночной коликах. Соответственно этому различают scoliosis ischiadica, scoliosis sacro-iliitica, scol. hrmbagica, scol. appendiciti-«a, scol. nephritica, scol. hepatica. Анатомические изменения позвоночника при С. заключаются в его боковом искривлении и торсии, т. е. спиральном изгибе вокруг вертикальной оси наподобие виноградной лозы. При этом вершина клина сколиозированного позвонка смотрит в сторону вогнутости и несколько кзади; такое же косое направление имеют костные перекладины губчатой части тела позвонка. Тела позвонков поворачиваются своими передними частями от срединной линии в сторону выпуклости, а остистые отростки в сторону вогнутости. Поперечные отростки позвонков следуют друг за другом подобно ступенькам Тис. 4.Скелет с тяжелойско – винтообразной ле-лиотической деформацией, стницы (рис. 4). Усиленная нагрузка на вогнутую сторону позвоночника обусловливает здесь пластическое уплотнение костнобалочной •структурыи наслоение периферических костных выступов, что в связи с клиновидной атрофией межпозвоночных хрящей приводит к анкило-зирующему синостозу позвонков. Мышечно-связочный аппарат на выпуклой стороне растянут, ослаблен, на вогнутой укорочен, руб-цовоуплотнен, ригиден. Ребра искривлены, на выпуклой стороне выпячиваются в виде горба; межпозвоночные промежутки с этой стороны расширены, на вогнутой стороне, наоборот, сужены до того, что черепицеобразно налегают друг на друга и сдавливают проходящие здесь нервы. При кифосколиозах, гл. обр. рахитических, грудная клетка часто имеет килеоб-разный характер (pectus carinatum). Обезоб-ражение внешней формы грудной клетки обусловливает соответствующее смещение и обезображивание заключенных в ней легких и сердца, что в свою очередь отражается на их фнкц. „деятельности. Дыхательная вентиляция легких
ослабляется, в них легко развиваются катаральные явления, эмфизема, ателектаз. Сердце часто расширено, гипертрофировано. Бахман (Bachmann), исследовавший в этом направлении 154 случая искривления спины,’нашел в 87 случаях (56,4%) гипертрофию и дилятацию правого сердца, в 27 (17,5%) таковое поражение левого сердца и в 40 случаях (25,9%) поражение обеих половин сердца.
Первым симптомом наиболее часто встречающихся форм С. (рахитического, школьного и профессионального) является быстрая утомляемость спины. К этому присоединяется легкий боковой изгиб позвоночника, особенно заметный к концу дня. Наоборот, утром, когда мускулатура свежа, искривление может совершенно отсутствовать. В дальнейшем появляются боли, сосредоточенные в спине или в пояснице, часто иррадиирующие по ходу межреберных нервов. С годами деформация прогрессирует, делается все более фиксированной, так что в конце-концов С. не исчезает даже при насильственных попытках к исправлению. Этот момент соответствует ригидному перерождению мышечно-связочного аппарата и деформирующим изменениям скелета позвоночника, что особенно бывает ярко выражено в области Dviii— Dx – Рентгенограмма обнаруживает торсию и клиновидное скашивание отдельных позвонков, неравномерную плотность губчатой структуры, остеофитические разрастания. Параллельно развиваются компенсаторные противо-искривления, деформируется грудная клетка. Обе половины плечевого пояса устанавливаются в косой плоскости: плечо и лопатка выпуклой стороны при С. грудного отдела стоят выше, чем на вогнутой стороне. О пат. нарушениях дыхательной и сердечной деятельности сказано выше. Эти нарушения объясняют то обстоятельство, что средняя продолжительность жизни сколиотиков не превышает 40—50-летнего возраста. Диагноз С. основывается на учете анамнестических данных (возраст, профессия, перенесенные заболевания), оценке клин, симптомов (утомляемость спины, боль, ее локализация, характер), специальном исследовании позвоночника
сколиозометром
(см.) й методом рентгенографии. — Пр. огноз хуже всего при рахитическом, паралитическом, а также во всех случаях застарелых, фиксированных форм С. вообще. Наиболее благоприятно предсказание при врожденных и поздно развивающихся формах проф. С. Профилактика С. имеет исключительно важное значение, т. к. она гораздо более эффективна, нежели лечение этого упорного страдания. При обнаружении первых признаков врожденного С. ребенку должен быть обеспечен физкультурный режим, облегчающий работу неполноценной (выпуклой) стороны позвоночника: массаж, подвижные игры, косое сидение (на наклонной плоскости; в простейшем виде—книга под одну из ягодиц, соответствующую выпуклой половине поясничного С). При рахитическом ослаблении позвоночного столба показано несколько часов специального ежедневного покоя в положении на животе, солнечно-воздушные и соленые ванны, богатая витаминами пища. Основными предупредительными мероприятиями школьного С. являются: рациональная конструкция школьной мебели, ежечасное, а для детей младшего возраста каждые полчаса проведение физкульт-минутки, по – строенной по принципу разгружающих, уравновешивающих. и коррегирующих движений; подвижные игры на свежем воздухе, плавание, гребля. Огромное значение для профилактики С. и деформаций тела вообще имеет идея гармонического развития интелектуальных и физ. сил ребенка, реализуемая у нас в Союзе методом политехнизации школы. Столь же эффективно соц.-профилактическое значение принципов советской охраны и организации труда: общие сан.-гиг. нормы рабочих помещений, рационализация и механизация наиболее утомительных процессов производства, широкий охват трудящихся физкультурой в быту и на производстве, одним из наиболее ярких выражений к-рой (физкультуры) является подготовка и сдача норм на значок ГТО (готов к труду и обороне). Лечение С. в основном построено на гимнастических упражнениях. Они распадаются на общемобилизующие и специально коррегиру-ющие. Гимнастика проводится 2—3 раза в день по 5—10—15 минут сеанс. Характер гимнастических упражнений (гимнастический рецепт) чрезвычайно разнообразен в зависимости от формы сколиоза и индивидуальных свойств больного (возраст, общее состояние здоровья). Примеры общемо-бил изу ющих упражнений.—1. Стоячее положение. ‘ Руки вытянуты вверх вдоль головы. Сгибание и разгибание туловища в тазобедренном суставе, не сгибая позвоночника (рис. 5). 2. Стоячее положение. Руки на талии. Активное вытяжение туловища кверху и возвращение в исходное положение (рис. 6). 3. Висячее положение, держась рука-Ми за перекладину. Подтягивание и опускание туловища. — Примеры коррегирующих упражнений при тотальном левостороннем сколиозе. 1. Стоячее положение. Правая рука поднята вверх вдоль головы. Левая согнута в локте и упирается ладонью в бок, ближе к спине. Наклоны туловища влево и слегка кзади, затем в исходное положение. 2. Лежа
чее положение на животе. Правая рука вытянута вверх вдоль головы. Левая рука захватывает нижнюю часть голени левой ноги, согнутой в колене. Разгибание позвоночника и возвращение в исходное положение. 3. Стоячее положение левым боком к валику Лоренца. Валик обхватывается левой рукой. Правая рука поднята вверх, согнута в локте. Наклон в левую сторону слегка кзади, сильно прижимаясь к валику (рис. 7).— Прим еры к о р р егиру ющих упражнений при правостороннем дорсальном сколиозе с компенсаторным проти-воискривлением поясницы.—1. Стоячее положение. За спину заводится длинная палка. Ее верхний конец захватывается кистью правой
Рисунок 5. Обще-мобилизующее упражнение.
Рисунок 6. Активное вытяжение позвоночника.
руки над правым надплечьем, а нижний конец палки охватывается согнутым локтем левой руки. Придавливая палкой дорсальную выпуклость, разгибать туловище кзади и вправо. 2. Лежачее положение на животе. Правая рука захватывает за нижнюю часть голени левой ноги, согнутой в колене. Левая рука вытянута вверх, вдоль головы. Разгибание туловища. Кроме свободных гимнастических упражнений применяются иногда врачебно – гимнастические упражнения на различных аппаратах: вертикальное или на наклонной плоскости вытяжение в Глиссоновой петле, боковое вытяжение, упражнения на приборах Zander’а, Krukenberg’a и др. — Параллельно гимнастическим упражнениям применяется 1 -2 раза в Рис 7_ упраншение на надень ПО 5—10 минут& лике Лоренца. массаж, поглаживание, растирание, разминание и поколачивание мышц, при паралитическом С. также вибрация и фарадизация. Наибольшее внимание уделяется массажу выпуклой стороны спины.
В тяжелых случаях деформации назначаются поддерживающие или даже коррегирующие корсеты. Назначение первых заключается в том, чтобы оказать статическую помощь мускулатуре впредь до того момента, когда она окрепнет настолько, что сможет обходиться без поддержки аппарата. Поддерживающий корсет изготовляется съемный, т. к. надевается только днем, на время неподвижной сидячей работы, Коррегирующие, иначе редрессирующие или, как их еще называют, «активные», корсеты изготовляются несъемными из гипса. «Активный» корсет Hoffa-Schede охватывает таз и выпуклую сторону реберного горба, к-рый в момент накладывания корсета максимально выгибается в противоположную сторону; иногда гипс захватывает еще бедро вогнутой стороны. Ре-дрессирующий корсет Abbott’а накладывается также в коррегированном положении позвоночника в специальной раме или в положении больного на четвереньках. Рука, соответствующая опущенному плечу, поднимается вверх, опираясь на скамеечку; главное сколио-тическое искривление изгибается в противоположную сторону. На сколиотически вогнутую сторону спины накладывается несколько кусков плотного войлока. Затем накладывается циркулярная гипсовая повязка, охватывающая все туловище. Подмышка вогнутой стороны должна сильно подпираться корсетом, подмышка же выпуклой стороны, напротив, должна быть свободна, для чего край гипса здесь низко подрезается. На спине вырезывают два окна: против вогнутости и против выпуклости С. Из окна вогнутой стороны удаляется один слой войлока и переносится на противоположную сторону, где подсовывается под край окна. Большое окно соответствует сколиотически вогнутой стороне, к-рая здесь, как и полагает – ся, гиперкоррегирована. В заключение окна закрываются циркулярным мягким бинтом. Перенос последующих слоев войлока с вогнутой стороны на выпуклую совершается каждые 5—-6 дней. Такое лечение длится в течение нескольких недель и даже месяцев, требуя иногда смены корсета, впредь до достижения стойкой гиперкоррекции. Внешний клин, эффект от «активных» корсетов часто хорош, но к сожалению кратковре-менен, ибо данный метод лишь механически растягивает ткани в желательном направлении, не фиксируя результатов укреплением силы мышц и соответствующими анат. изменениями самого скелета (Port). Поэтому за последние годы стали все чаще закреплять результаты предварительной коррекции С. путем последующей оперативной фиксации позвоночника по методу Albee’a или Henle-Whitman’a. Первый метод заключается в пересадке ауто-пластической пластинки болыпеберцовой кости в расщеп остистых отростков позвонков; второй метод—-в таковой же пересадке двух пластинок, лучше всего расщепленного ребра, по бокам позвонков, в ложбину между поперечными и остистыми отростками, под толщу расположенного здесь мышечного вала. После операции накладывается на несколько месяцев гипсовый фиксирующий корсет. Успех, т. е. уменьшение и остановка сколиотического искривления, достигает в руках нек-рых авторов 70% (Hibbs, Risser, Ferguson). Попытки исправления горба посредством резекции выпуклой стороны (Volkmann, Hoffa и др.) или рассечения и иссечения вогнутой стороны, в расчете на ее последующее распрямление (Hoessly, Lange, Sauerbruch), оказались жизненно опасными и мало эффективными. В отдельных случаях получались удовлетворительные результаты от мышечно-пластических операций. Так, Крукенберг (Krukenberg) добивался мобилизации и частичного исправления поясничного С. путем рассечения укороченного апоневроза т. obliq. abdom. ext. и рассечения т. psoas на вогнутой стороне.
Лит.:
Вреден Р., Об оперативном лечении тяжелых случаев сколиозов, Вестн. хир. и погр. обл., т. VІI, кн. 20, 1926; Л е п и л и н а – Б р у с и л о в с к а я Л., К вопросу о врожденном сколиозе, Нов. хир. арх., т. Х, No 40, 1926; Приходько А., К вопросу о врожденных сколиозах, Ортоц. и травматол., 1927, No 4; Ф р и д – л а п д М., Частная ортопедия, стр. 44—57, Казань, 1932; Шеде Ф., Неправильная статика и сколиозы, Ортоп. и травматол., 1928, No 1—2; Шупутко Л., Scoliosis alternans ischiadiaca, Нов. хир. арх., т. ХII, No 47, 1927; Bidou ., La scoliose et son traitement, P., 1913; Com per ere E., Excision of hemivertebrae for correction of congenital scoliosis, Journ. of bone and joint surg., v. ХIV, 19 32; Dubreuil-Chambar-del’L,, Les scolioses ou deviations laterales de la co-lonne vertebrale, P., 1922; Fevre M., Traitement chi-rurgieal des scolioses, Rev. d’orthop., v. ХIХ, 1932; Gasne A., Mecanisme, pathogenie et traitement des scolioses, Bordeaux, 1913; G a u g e 1 e, Die postpleuri-tische Scoliose, Munch, med. Wochenschr., 1919, p. 442—444; H a gl u n d P., Die Entstehung und Behand-lung der Skoliosen, В., 1916; Hug O., Thorakoplastik und Skoliose, Stuttgart, 1921 (также в Ztschr. f. orthop. Chir., B. ХLII, Beiheft, p. 1—245, 1921); Kienbock R., TJber Kreuzschmerzen bei versteckter Skoliose (skolio-tische lumbosacrab Artbrose), Arch. f. orthop. u. Unfall-Chirurgie, B. ХХVІII, 1930; L о о w m a n C, Relation of abdomina] muscles to paralytic scoliosis, Journ. of hon
e a. joint surgery, v. ХIV, 1932; Port K., Die Path. u. Ther. der Skoliose auf Grund von Rontgenstudien, Arch. f. Orthop., B. ХХVІ, 1928; S с h e d e F., Die Friih-behandlung des Skoliose, Ztschr. f. orthop. Chir., B. LVІ, 1932. См. также лит. к ст.
Позвоночник.
М. Фридлаид.