СИМУЛЯЦИЯ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
СИМУЛЯЦИЯ
(отлат.8шш1аге—притворяться). В медицине под С. понимается предъявле – ние картины болезненного состояния, коего исследуемый заведомо для себя не имеет; симулируется или болезненная форма в целом или лишь отдельные симптомы. С. необходимо отличать от искусственных б-ней, когда исследуемый оказывается действительно б-нымили инвалидом (см.
Артефакт, Членовредительство),
от
аггравации
(см.), от
диссимуляции
(см.); Для диагностики С. существуют нек-рые правила общего порядка и экспертиза подобных состояний требует надлежащих условий при предварительной работе врача-эксперта над самим собой в целях повышения своей подготовки к работе как эксперта и понимания задач суда. Частные виды С. Душевные расстройства. Если подробное изучение данных анамнеза, особенностей поведения больного, ряда физ. и псих, симптомов и течения болезни у исследуемого не позволяет сделать заключение о наличии той или иной естественной формы душевного расстройства, то возникает вопрос об исключении С. Для правильности заключений следует иметь в виду, что при экспертизе могут быть обнаружены: 1) С. в чистом виде, 2) псих, расстройства, при к-рых б-ные сверх того симулируют в целях агравации, 3) б-ни, при которых симулирование является одним из характерных, почти неотделимых свойств. При диагностике злостных С. или агравации имеют в виду, что может симулироваться каждый симптом, к-рому можно подражать без особого затруднения б. или м. длительное время (слабоумие, галлюцинации, иллюзии, бредовые идеи, амнезии). Не симулируется лишь то, что достаточно длительное время воспроизводить невозможно (стремление к движению больных в стадии максимального возбуждения, длительная бессонница, сильная спутанность и поток идей, каталепсия, недоступные искусственному воспроизведению органические симптомы и пр.). Хотя главной базой для диагностики С. является эрудиция и клин. опытность врача, однако существуют и некоторые общие правила для исключения С. душевного расстройства. При расспросе подозреваемого в С. очень удобен метод быстрых вопросов, чтобы не дать испытуемому в соответствующих случаях времени для обдумывания ответов; при этом учитываются различные несоответствия, несовместимые с предъявляемой картиной душевной болезни. По Бишофу (Biscnoff) с заведомым расчетом можно иногда изменить поведение симулянта, обращая при испытуемом внимание окружающих, как бы между прочим, на отсутствие того или иного симптома, будто бы характерного для б-ни: это может повести к появлению вскоре недостающего симптома; при этом конечно случаи повышенной внушаемости при нек-рых душевных состояниях (истерия, кататония и пр.) должны быть исключены. Симулянты свою душевную б-нь скрывать не склонны, между тем действительно душевнобольные чаще ее стремятся скрыть, если то возможно по состоянию психики. Открытое обнаружение исследующим, что С. им не подозревается, приводит к тому, что субъекты слабовольные или несколько’ слабоумные начинают симулировать в большей степени или менее тщательно. Предъявляемые симулянтом бредовые идеи и галлюцинации обычно не оказывают влияния на общее настроение, а также и не ведут к появлению тех или иных аффектов (Biscnoff). Мимика’ испытуемых также представляет поле для диагностических исследований, причем для отвлечения внимания испытуемого надлежит задавать ему кое-какие вопросы. Мимика симулянтов как бы лишена искреннего тона, т. к. экспрессивная мимика в целом находится вне волевых воздействий. По Лорану (Laurent) особое значение вследствие тесной связи с душевными переживаниями имеет выражение глаз. По совокупности поведения и симптомов симулянт может дать лишь пародию на б-нь, не предъявляя полной клин, картины таковой, или дает одновременно несовместимые симптомы. По Айхенвальду бред симулируется сравнительно редко, чаще он диссимулируется, а если предъявляется, то носит обычно характер бреда величия или преследования, однако без сопутствующих этому аффективных явлений. В случаях предъявления расстройств сознания (ориентировки) слеДует иметь в виду, что у действительно больных критерий времени обычно, но не всегда, нарушается раньше, чем критерий места, между тем симулянт может предъявить незнание своего местонахождения, но дает правильные ответы на вопросы о времени. По Айхенвальду излюбленными приемами у симулянтов являлись отказ от пищи, гримасничание, предъявление своеобразных манер, напр. при питье воды, прикуривании папиросы и пр. Следует иметь в виду, что С. прекращается в случаях о
тсутствия дальнейших поводов продолжать С, напр. при сознании бесполезности симулирования или при неудаче в последней. В случаях указаний в анамнезе на бывшую душевную б-нь и даже при представлении справок о нахождении ранее в лечебном заведении для душевнобольных следует иметь в виду возможность и умышленного предварительного поступления в заведение для душевнобольных с целью получения документов относительно наблюдавшегося душевного расстройства (это носит название «превентивной симуляции»). Как уже отмечено, С. является неотъемлемым признаком в картине нек-рых душевных расстройств и потому при подобных состояниях можно сделать ошибки в диагнозе; сюда относятся схизофрения, истерические психозы, тюремные психозы, пуе-ризм, реактивные психозы,
Ганзера симптом
(см.) и пр. При диагностике С. следует иметь в виду и т. н. (по Kretschmer’у) «бегство в болезнь»; это один из видов истерической защитной реакции. В таких случаях истерический субъект, заметив, что предъявление картины того или иного болезненного состояния оказалось защищающим от неприятностей среды, начинает в соответствующих случаях снова предъявлять те же болезненные явления, причем постепенно даже их усиливает для большего эффекта среди окружающих. В дальнейшем предъявление этих болезненных состояний автоматизируется. Для исключения С. слабоумия кроме обнаружения соответствующих дефектов в псих, сфере следует констатировать еще наличие у исследуемого физ. дефектов и нервных последствий мозговых заболеваний, при к-рых слабоумие является лишь частью наблюдаемой картины. Учету подлежат деформации черепа, различные уродства, ненормальные состояния половых органов, иные признаки дегенерации, параличи, разница рефлексов той и другой половины тела, недостатки речи, физ. признаки кретинизма, монголизма и пр. Кроме того слабоумные иногда страдают эпилептическими и хореобразными расстройствами и пр., что может сопровождаться психической неполноценностью. Для исключения С. «патологического аффекта» следует иметь в виду своеобразные физиол. и псих, признаки (см.
Аффект)
.—Для исключения С. эпилепсии учитывают: 1. Данные анамнеза относительно длительности припадков, особенностей падения и течения припадков, сведения о предвестниках припадков, о времени наступления и поводах возникновения последних, указания на частоту припадков, на степень их однотипности и периодичности, сведения о профессии испытуемого за время наличия припадков. Сведения в означенных направлениях нередко настолько своеобразны и нехарактерны для эпилепсии, что в связи с дальнейшими данными сильно могут подкрепить установление неосновательности заявления о страдании эпилепсией. 2.& При наблюдении припадков подозрительно, по Буассо (Boisseau), на С. падение без опасности для здоровья, отсутствие припадков при будто бы полном отсутствии наблюдения за испытуемым и наличие припадков при неврачебном наблюдении, отсутствие ауры, отсутствие пронзительного начального крика при наличии вместо этого множественных криков или отсутствие таковых; отсутствие начальной бледности лица и последующего цианоза; при С. судорожные проявления симметричны, а не преимущественно на одной из сторон; они могут быть чрезмерно интенсивными и длительностью более 1—2 минут; при С. не бывает начальной задержки дыхания секунд на 10—40 и отсутствует характерная для этой задержки хрипота; при С. пульс хотя и част от физ. напряжения, но не слабого наполнения; подозрительно прикусывание языка не в начале припадка, а лишь в конце, и не с одной стороны, а с двух; при С. глаза закрыты и наблюдаются усилия закатывать и удерживать роговицы под верхним веком; зрачки при этом реагируют на свет; чувствительность роговицы сохранена; при настоящем припадке потоотделение наблюдается лишь в конце его, при С. может быть и в начале; непроизвольных отделений мочи и особенно кала не бывает. Во время припадка следует учесть реакции исследуемого на опрыскивание лица холодной водой, раздражение крепким нашатырным спиртом, поднесенным к носу. При исследовании иметь в виду, что рого-вичный рефлекс, рефлексы со слизистых могут отсутствовать вследствие применения соответ. средства, напр. кокаина, атропина; специальное исследование но окончании припадка должно вести к выяснению вопроса. 3.&В случае опоздания к припадку устанавливают наличие постэпилептического состояния; т. к. судорожные явления при эпилепсии обычно бывают в большой степени на одной стороне тела, то и последующие явления угнетения чув
ствительности и нек-рого пареза также наблюдаются на соответствующей стороне; наличие понижения и быстрого истощения сухожильных рефлексов преимущественно на одной из сторон, наличие рефлекса Бабинского или его остатков также являются средством последующего контроля только-что перенесенного эпилептического припадка. В глубине конъюнктив после действительного припадка можно обнаружить кровоизлияния, а в состоянии глаз иногда нистагм; если же последний был и раньше, то он усиливается. После настоящего эпилептического припадка кроме держащихся нек-рое время отупелости и спутанности наблюдается и полное отсутствие памяти об явлениях при припадке; симулянту долго предъявлять амнезии не удается и он постепенно проговаривается. Интересно сопоставление особенностей ряда припадков по данным анамнеза, справкам и результатам наблюдения в лечебном заведении. Симулянт б. ч. каждый 42 9 новый припадок дает несколько не в той форме, как припадки, предъявленные раньше; у настоящего эпилептика припадки с помещением в лечебное заведение в общем должны стать реже сравнительно с тем, как это отмечается в анамнезе, между тем у симулянта, старающегося поскорее убедить в наличии припадков и тяжести своего страдания, припадки в больничной обстановке становятся более частыми; светлые промежутки между припадками оказываются при этом неравными. Настоящие эпилептики к алкоголю часто непереносливы. При диагностике нужно иметь в виду эпилептические психические эквиваленты и формы малой эпилепсии (petit mal—см.
Эпилепсия).
При истерическом припадке для исключения С. следует иметь в виду, что во время настоящего припадка пульс резко учащен—до такой степени частоты в связи лишь с физ. напряжением, лежа, он никогда не доходит. Вне припадков нужно учесть наличие истерических стигмат и конституции. При анестезии и гиперестезии прежде всего учитывают, насколько тип предъявляемых расстройств чувствительности (периферической, корешковой, областной) совпадает с существом предъявляемых жалоб. При невритах или иных б-нях прочие симптомы должны укладываться в соответствующую клин, картину. В частности анестезиям и гипестезиям сопутствует уменьшение защитительных кожных «рефлексов в соответствующих областях при внезапных уколах. По Гольдшейдеру и Фрейнду (Gold-scheider, Freund) если произвести одновременно укол анестезированной области и коснуться хотя бы пальцем до здоровой и далее спросить, «что сделано», то действительно б-иой ответит, что его тронули в таком-то месте, симулянт же будет в затруднении, т. к. по психо-физиол. законам, восприняв боль от укола, он одновременно не сможет заметить относительно слабого раздражения прикосновения и потому на вопрос ответит «ничего», заметив лишь укол в симулятивно анестезированную область; указать при этом на боль исследуемый не может без противоречия своим жалобам. При нанесении внезапных беспорядочных повторных уколов то в анестезированных то в здоровых областях исследуемому предлагают достаточно быстроте давая времени на реакцию выбора) ответить «да» на каждое болевое раздражение, при этом симулянт часто отреагирует положительно на уколы и мест, заявленных анестезированными, противореча себе. Попытка быстро делать правильный выбор приведет симулянта к сильнейшему утомлению и все равно к ошибкам. Полезно учесть стойкость локализации анестезий, меняя положения соответствующих мест (положение на спине—на животе, переплет рук спереди—сзади и пр.). При исследовании гиперестезии — учесть своеобразие жалоб на болевые переживания, поводы к этому, изменения в общем состоянии здоровья в связи с действительно частыми болями. При вызывании болевых переживаний-^-лицо гипере-мируется или бледнеет, меняются в частоте дыхание и пульс, на соответствующей стороне тела при боли может расширяться зрачок; при раздражении гиперестезированных участков кожи защитительные рефлексы здесь усилены. Дрожания. Для исключения С. дрожаний необходимо учесть соответствие их по совокупности свойств действительно болезненным дрожаниям, известным клинике, и изменения картины в связи с привлечением внимания; однако последнее еще не доказывает непосредственно С, а лишь указывает на возможность психогенных влияний. Не подлежат сомнению дрожания, сопровождаемые сокращениями групп мышц или мышечных фибрил, к-рые мы произвольно сокращать не можем. Параличи и парезы. Оценивая атрофии, имеют в виду, что разница в окружности-обеих рук и голени в 0,5—1
см,
бедер—-в 1—■ 2
см
при симме