РАЗРЕЗЫ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
РАЗРЕЗЫ
(incisiones), нарушение целости покровов, производимое с лечебной целью. В зависимости, от этого Р. производятся по определенным принципам. Зияние раны зависит от свойства разрезаемой ткани и от направления Р. Разные ткани зияют различно. Помимо этого одна и та же ткань при Р. в одном направлении имеет наибольшее расхождение, в другом направлении—наименьшее, что наблюдается при Р. кожи, мышц, сухожилий, нервов и др. Изучение кожной поверхности человеческого тела позволило Лангеру (Langer) создать схемы, на которых указаны участки наибольшего и наименьшего зияния, обусловленные сокращением эластических волокон, расположенных в коже (см.
Кожа).
При разрезах, перпендикулярных к линиям Лангера, это расхождение будет наибольшим, при параллельных Р.—минимальным. Не менее важное значение имеют и мышечные волокна, находящиеся в связи с кожей. При перерезке мышечных волокон расхождение, а следовательно и зияние раны будет значительным. Во избежание кровотечения и нарушения целости нервов Р. по возможности производятся по ходу сосудов и нервов. Так. обр. к разрезам предъявляются следующие требования: 1) иметь достаточный доступ к оперируемому участку, 2) возможно меньше повреждать ткани, особенно мышцы, сосуды и нервы, чтобы по окончании операции иметь возможность полного их восстановления и предупреждения образования послеоперационных грыж, 3) в косметическом отношении избегать нанесения таких разрезов, особенно на видных частях тела, какие впоследствии могут дать обезображивающие рубцы. В этом отношении, согласно линиям Лангера, вполне удовлетворяющими являются пластические разрезы по складкам кожи, предложенные Кохером. Особенно ценны эти Р. при пластических операциях на лице, где рубцы в направлении кожных складок бывают совершенно незаметными. При Р. разнородных тканей наиболее физиологичными являются Р. по Шпренгелю, при которых сохраняются нервы и мышцы (см.
Брюшная стенка,
разрезы брюшной стенки). В зависимости от анат. особенностей оперируемой области, величины и глубины вмешательства указанные Р. не всегда бывают удобными. Поэтому при целом ряде операций пред – лагаются Р., отклоняющиеся от приведенных схем. Так, на голове вместо линейных Р. наиболее часто применяются овальные, полукруглые, лоскутные, где ткани пересекаются в разных направлениях. Наиболее физиологичными являются Р. кожи с последующим раздвиганием мышц (Cushing). На шее поперечные Р., по Кохеру, нередко заменяются продольными или под углом, в зависимости от характера заболевания и направления сосудов, нервов, фасций и мышц, повреждения которых избегают. Еще больше отклонений в направлении Р. имеется на брюшной стенке. Здесь наиболее употребительны продольные Р. по средней линии или параректальные с раздвиганием мышц и поперечные по Пфанненштилю (см. ниже). При операциях на печени и селезенке применяются косые Р. с перерезанием и последующим сшиванием мышц (см.
Желчный пузырь, Желудок).
При операциях на почках обычно пользуются косыми Р. с перерезкой мышц (см.
Поясничная область).
На промежности наиболее употребительны овальные или поперечные Р. (см.
Предстательная железа).
При операциях на суставах наиболее употребительны разрезы Кохера и Лангенбека, дающие достаточный простор и хорошие фнкц. результаты, в частности на коленном суставе разрез Текстора и Пайра (см.
Коленный сустав, Голенностопный сустав, Плечо, Тазобедренный сустав).
На внутренних органах Р. производятся в направлении хода сосудов и протоков. Так, на почках употребляется разрез по задней поверхности на линии Цондека—
-в
месте наименьшего количества СОСУДОВ.
А.
Бакулев.
Разрезы в гинекологии.
Разрез Губарева— Пфанненштиля. Разрез по средней линии брюшной стенки (продольный, срединный Р.) является наиболее употребительным для больших гинекологических операций. Этот Р. прост, почти бескровен, без фнкц. повреждения нервов
и
мышц. Возможность удлинить этот Р. до лонного сочленения и за пупок представляет собой большие преимущества. С целью предупредить образование грыж Леннандер (Lennander) предложил производить продольный Р. Если этот Р. продолжить вверх на нужное расстояние, то при нем возможен такой же простор, как и при Р. по средней линии. С продольным Р. брюшной стенки конкурирует поперечный Р. Первоначально Кюстнер (Kustner) предложил, по соображениям исключительно косметическим, рассекать в таком направлении только кожу, а апоневроз—по средней линии. Этот Р. успеха не имел. Пфанненштиль (Pfannen-stiel) видоизменил этот Р.,
рассекая в поперечном направлении не только кожу, но и апоневроз. Громадным преимуществом поперечного Р. по Пфанненштилю является бблыная гарантия от послеоперационной грыжи и хороший косметический успех. Р. по Пфанненштилю производится по надлобковой складке с небольшой выпуклостью, обращенной к симфизу. Обычная ширина фасциального Р.—до боковых краев прямых мышц. Брюшина вскрывается срединным Р. Типично произведенный Р. дает мало простора. Бумм (Bumm) при необходимости более широкого подступа к операционному полю рекомендует удлинять Р. за боковые края прямых мышц, где переднее влагалище прямой мышцы разделяется на отдельные листки. Так. обр. Р. доводится до мышечных волокон m. obi. int. et transv.,Увеличение поперечного Р. апоневроза дает возможность об – нажить прямые мышцы дальше кверху и выиграть этим несколько сантиметров в срединном Р. брюшины. Простора получается еще больше, если, как это рекомендует Франц (Franz), перенести поперечный Р. выше надлобковой складки на уровне обеих spin a ant. sup. При от-сепаровывании кроме верхнего лоскута еще и нижнего получается достаточный простор для производства больших гинекологич. операций. Такие видоизменения типичного разреза Пфанненштиля не встречают однако единодушного одобрения. Губарев отмечает, что продолжение Р. за боковые края прямых мышц нежелательно, т. к. послойное восстановление Р. затруднительно. В связи с этим возле краев прямых мышц могут образоваться грыжеобраз-ные выпячивания; в случае нагноения получаются с трудом излечимые затеки. По Фору (Faure), при производстве Р. выше надлобковой складки не достигается одно из преимуществ поперечного Р.
и
рубец при этих условиях хуже, чем после Р. по среднейлинии. В случаях, когда расширенный Р. апоневроза все же дает мало простора, Бумм рассекает прямую мышцу с одной стороны или даже обе. При таких условиях получается почти поперечный Р. брюшной стенки (по Барденгейеру) — разрез «подковообразный», «большой дугообразный Р.». Такой Р., несмотря на значительные преимущества, в виду необычайно легкого подступа к операционному полю имеет очень крупные недостатки, т. к. при обширной травме первичное заживление затрудняется, а в случае нагноения раны легко образуются грыжи. Более рационально поэтому предложение Франца в случаях недостаточности поперечного Р. присоединить к последнему обычный продольный Р. Учитывая все это, большинство авторов ограничивает применение разреза Пфанненштиля случаями, где оперативное вмешательство не требует значительного простора. Принимая во внимание ограниченные возможности при разрезе Пфанненштиля
и
имея в виду использовать преимущества разрезов Пфанненштиля и Леннандера, Губарев предложил комбинировать эти два Р. Разрез на одной стороне, как при разрезе Пфанненштиля, который от средней линии переходит на другой стороне в разрез Леннандера. Кожно-сухожильный лоскут оттягивается в сторону, брюшина вскрывается по средней линии. Экстраперитонеальный, «косой» разрез для опорожнения гнойных скоплений в тазу, перевязка a. uterinae и пр. производятся на расстоянии 2—3
см
от spina ant. sup. до середины Пупартовой связки. Р. должен приттись на мышечной части m. transv. abd., т. к. брюшина, выстилающая переднюю стенку живота, прирастает очень плотно к сухожильной части этой мышцы. Все мышечные слои рассекаются в поперечном направлении; после рассечения плотной fasciae transversae проникают в клетчаточное пространство. По исследованиям Губарева брыжейка клетчатки круглой связки разгораживает таз на две половины и задерживает проникновение гноя в задний отдел таза. Поэтому, если нужно опорожнить гнойное скопление, расположенное спереди матки, разрез проводится параллельно Пупартовой связке, начиная от tuberculum pubis до внутреннего отверстия пахового канала (почти середина Пупартовой связки). Если надо проникнуть кзади от матки, то разрез делается более кнаружи и середина его приходится против spina ant. sup.
*g
При влагалищных операциях для широкого подступа к операционному полю применяется Шухардовский (Schuchard) P.—рассекают ножом влагалище сбоку и продолжают Р. дальше вне влагалища, рассекая mm. constrictor cunni, transvergus perinaei superficialis et profundus и наконец m. levator ani. Шухард проводит Р. еще дальше кзади, дугообразно вокруг заднепроходного отверстия, не нарушая целости сфинктера, перерезая мышечные волокна т. соссу-gei. Наичаще Р. производится с левой стороны, при необходимости делается двусторонним. При операциях восстановления промежности, при пластических операциях по поводу опущения задней стенки влагали