PULMONALES ARTERIA
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
PULMONALES ARTERIA
, VENAE, легочные артерия и вены. Р. а. доставляет венозную кровь от правого желудочка к обоим легким, откуда окисленная кровь по легочным венам поступает в левое предсердие. Р. а. идет от правого » желудочка на протяжений 50
мм
рядом с аортой, покрытая общим листком перикарда, образующим sinus pericardii (см.
Перикард).
По выходе из сумки Р. а. делится на две ветви— правую и левую^-для соответствующих легких. Правая ветвь является как бы продолжением общего ствола и имеет длину 50
мм,
левая— 35
мм.
Диаметр правой—21
мм,
левой—19
мм.
Правая Р. а. направляется между правым и левым ушками вяраво, образуя выпуклость кзади и огибая сзади восходящую аорту и верхнюю полую вену, переходит затем на правую сторону, пересекая впадение v. azygos в верхнюю полую вену, и вступает в hilus pulmonis (рис. 1).
Рисунок 1. Ход. a. pulmonalis и ее правой ветви. Поперечный разрез на уровне прикрепленияИИребра к грудине и через верхнюю половину VІ грудного позвонка: 1 —правое ушко; 2— п. phrenicus dext.; 3—v. cava sup.; 4— a. pulmonalis dext.; 5— правый бронх; 6 —n. sympathicus; 7~пшцевод; S—грудная аорта; 9—левый бронх; 1 0—левое предсердие; 11 —п. phrenicus sin.; 12 —a. pulmonalis communis; a, b, с и d —III—VІ ребра. (По Braune.)
В последнем выше всего находится бронх, кпереди и ниже лежат ветви легочной артерии и отдельно легочные вены. Перед вхождением в правое легкое легочная артерия делится на 3 ветви соответственно трем долям легкого. В легком Р. а. ветвится по магистральному или рассыпному типу (см.
Легкие).
Левая ветвь Р. а. отходит от нее под прямым углом в сопровождении бронха и легочных вен и, образуя один пучок, вступает в hilus (рис. 2). Весь пучок
Рисунок 2. Начало и ход левой ветви a. pulmonalis. Поперечный разрез во II межреберном пространстве и через верхнюю половину V грудного позвонка: 1— правое предсердие; 2—v. cava sup.; 3— a. pulmonalis dext.; 4— правый бронх; 5-п. vagus dext.; б—v. azygos; 7—пищевод; 8— грудная аорта; Р—п. vagus sin.; Ю— левый бронх; 11— а. pulmonalis sin.; 12— п. phrenicus sin.; 13— правый желудочек; а, 5 и с—III—V ребра. (По Potter’y.)
расположен между левым предсердием с одной стороны и дугой и нисходящей частью аорты— с другой. Сверху лежит артерия, посредине главный бронх и ветви верхней легочной вены и внизу неразделившаяся нижняя легочная вена. От левой легочной артерий отходят 3 маленьких ветви к верхней доле легкого и одна к нижней.—Легочные вены в количестве 4 (по 2ч от каждого легкого) несут артериаль-.ную кровь в левое предсердие, впадая или все вместе или по две, одна пара над другой. Легочные вены имеют длину 15
мм
и поперечник 13—16
мм,
справа больший, чем слева.
Рисунок 3. Отношение a. pulmonalis к сердцу и сосудам. Вид
anonyma;
3-я.
pulmonalis communis;
4
—левое ушко;
5
—sinus coronarius cordis;.
в
—vv. pulmonales sin.;.
7
—a. subclaVІa sin.;
8
—a. carotis communis sin. (По Sauer-bruch’y.) Верхние легочные вены идут горизонтально, нижние косо, поднимаясь от hilus’а вверх – Эмбриология. Легочная артерия образуется из 6-й пары зародышевых дуг, как и аорта, и в эмбриональном периоде имеет сообщение с дугой аорты в виде
Бо-талловапротока
(см.), каковой вскоре по рождении запустевает и сохраняется в виде эластического соединительнотканного шнура, переходящего с a. pulmonalis на переднюю стенку конца дуги аорты, образуя артериальную связку (lig. arteriosum).—Гистология. Р. а. принадлежит к крупным артериям и построена по эластическому ТИПУ ИЗ трех Обо – сердца слева:
1—
v. лочек —intinia, media и anonyma sm – 2~a» adventitia (см.
Аорта).
Топография. Р. а. по выходе из сердца ложится слева от аорты и вместе с ней покрыта перикардом (рисунки 3 и 4). Слева артерия граничит с левым ушком. Спереди Р. а. прикрыта левым легким и плеврой. При проекции на грудную стенку легочная артерия соответствует II межреберному промежутку по стернальной линии (рисунок 5). Вблизи левой полуокружности Р. art! проходит п. phrenicus sin. Левая ветвь легочной артерии расположена позади и ниже бронха и з идет горизонтально к воротам, 4 прикрытая спере – 5 ди левым ушком и легким, перекрещивая располо-*6 женные позади ее п. vagus и v. he-miazygos. Правая 7 ветвь легочной артерии на уровне Г)VІ, распола-гаясь впереди, пе-рекрещивает восходящую аорту и верхнюю полую вену, а сзади—пи щевод, имея свер –
Рисунок 4. Легочные сосуды и бронхи правого легкого. Вид серд-Ху бронх И СНИЗУ Ча справа: 1— a. anonyma; 2—v. лргпчттыр rpttkt an°nyma dext.; 3— v. azygos; 4— легочные вены, bronchus; 5-a. pulmonalis dext.; в —верхние легочные вены; 7 — нижние легочные вены; 8 —aorta descendens; 9— пищевод; 10—г. cava inf.; 11 —a. pulmonalis communis; 12 —aorta ascendens; 13 — v. anonyma sin. (По Sauer-bruch’y.)
Врожденные з а болевания P. а. встречаются редко и касаются незакрытия Бо-таллова протока (см.
Пороки сердца).
—Травматические повреждения также не часты и в большинстве сопровождаются повреждением других органов, что чрезвычайно затрудняет диагностику. Огнестрельные ранения легочной артерии сопровождаются обильным кровотече – нием, и больные обычно быстро погибают. Наличие огнестрельного или колото-резаного отверстия соответственно расположению сосудов с обильным венозным кровотечением может указать на ранение Р. а. При подозрении на ранение легочных сосудов необходима немедленная операция, состоящая в наложении швов на Р. а. и перевязке мелких ветвей легочных артерий и вен. За последние годы в литературе часто отмечается эмболия легочной артерии. До 1902 г. Лотейсен (Lotheissen) собрал 55 случаев смерти ют легочной эмболии. Адольф-Гопман (Adolph-Hoppmarm) считает, что смерть при терап. заболеваниях в 3,4% происходит от легочной эмболии, а Мартин-Опиц (Martin, Opitz) дают цифру в 5,7%. По статистике Бодона (Bodon)Ha 12 861 секцию (в возрасте старше 15 лет) смерть от легочной • эмболии наступила в 115 случаях (т. е. в 0,89%), из них в 58 случаях после терап. заболеваний, в 54 случаях после операций и в 3 после родов. Процент послеоперационных эмболии ле-•сосудов на переднюю
груд –
гочн°И
артерии
КОЛвО-•яую стенку:
1 — v.
cava лется от 0,0э5% (Kir-. sup.; 2-а. ри^топашдри schner)flol%(Zweifel). Чаще эмболия наблю –
Рисунок 5. Проекция сердца и
выходе из сердца
(4
и
5)
незаштрихованный треу-тольник соответствует левому ушку;
3
— восходящая аорта;
6
и
7
—правый желудочек;
4
и
7
—граница атрио-вентрикулярных отверстий; 5 и
8
—место выхода сосудов из сердца.
(По Sauerbruch’y.)
дается в возрасте от 40 до 70 лет. Нек-рые авторы чаще отмечают эмболию легочной артерии у женщин, другие не находят разницы между полами. Среди послеоперационных эмболии на долю брюшных – операций по сравнению с операциями в других •областях падает наибольший процент. У Капелле (Capelle) это выражается отношением 21:11. Нек-рые авторы отмечают учащение эмболии ле-точной артерии в послевоенное время в связи с увеличением заболеваний сердечно-сосудистой •системы.-—Этиология эмболии легочной артерии (см.
Эмболия, Тромб).
Моменты, способствующие возникновению эмболии легочной артерии, можно разделить на – следующие группы: 1) изменения кровообращения в смысле замедления тока крови’, 2) изменения стенки сосудов, 3) изменения состава крови. Эти моменты наблюдаются при пороках сердца, миодегене-рации вследствие различных заболеваний, эндокардитах, заболеваниях и повреждениях сосудистой стенки, изменении состава крови •вследствие хрон. интоксикаций, ведущих в свою •очередь к сердечно-сосудистой слабости, а также при различных инфекциях, вызывающих заболевания сердечно-сосудистой системы. Так, Кун (Kuhn) установил заболевание сердечно-со-■судистой системы при эмболии Р. а. в 78%, Мартин-Опиц—в 65%. Для возникновения послеоперационных эмболии легочной артерии ■большое значение придают (Lister, Payer) слабости брюшной мускулатуры и диафрагмы, •особенно при брюшных операциях, вследствие чего наступает ухудшение кровообращения с застоем в венах нижних конечностей и малого таза, ведущим к тромбозу этих вен с последу – ющей эмболией легочной артерии. Немалую роль играет общий наркоз, ослабляющий сердечную деятельность, и последующее продолжительное лежание в постели, способствующее застою, а также повреждение стенок сосудов при операции и инфекция. Бодон отмечает на 54 случая эмболии легочной артерии тромбоз v. saphenae в 31 ел., v. hypogastr.—в 6 ел., pi. pros-tat., vesic. et v. iliacae—в 4 ел.,’без тромбоза—в 13 ел.; местную инфекцию—в 5 ел., общую инфекцию—в 6 ел. В происхождении эмболии легочной артерии отмечаются также конституциональные моменты. Так, чаще наблюдается, по некоторым авторам, эмболия у жирных субъектов. Закупорка легочной артерии, вызванная тромбом, возникшим в самой легочной артерии, или эмболом, принесенным с другого места, может наступить в разных отделах Р. а.:в общем стволе, в правой или левой Р. а., в мелких ветвях. В зависимости – от места расположения эмбола и величины его в смысле препятствия циркуляции крови клин, картина будет различная. По статистике Бодона на 58 терап. случаев в 12 случаях был поражен главный ствол, в 32— обе легочные артерии, в 10—мелкие сосуды и в 4—наблюдались мелкие эмболы в легких. На 54 послеоперационных: в 24 случаях—главный ствол, в 25—обе Р. а. ив 5 отмечались мелкие эмболы в легких. Если эмбол располагается пристеночно или в мелкой ветви, то наступает недостаточное поступление крови в легкое, что ведет, с одной стороны, к застою венозной крови в правом желудочке и полых венах, с другой—к недостаточному поступлению окисленной крови на периферию. В зависимости от этого и развиваются симптомы: побледнение, а затем цианоз на периферии, с мозговыми явлениями вследствие недостатка 02. Эти же явления развиваются и при полной закупорке легочной артерии или обеих ее ветвей, но только – значительно быстрее и протекают более грозно. При пристеночном расположении эмбола могут быть два исхода: 1) эмбол не будет увеличиваться и рассосется, а за это время организм приспособится благодаря компенсаторному расширению легочной артерии и сердца, и б-ной выздоровеет, или 2) эмбол будет увеличиваться и постепенно вызовет полную закупорку с последующей смертью б-ного. Во втором сл~учае полная закупорка легочной артерии внезапно вызовет острый недостаток артериальной крови на периферии с резким застоем в венозной системе, что иногда в течение нескольких минут ведет к смерти. Временами в течение этого периода наступает то улучшение то ухудшение в зависимости от прохождения крови или перемещения эмбола. Клиническая картина. При наступлении эмболии внезапно появляется резкое побледнение лица с цианозом на периферии вследствие недостаточного поступления артериальной крови из-за препятствия прохождению кро – • ви в легочной артерии. У больного появляется ощущение предсмерт
ной тоски, беспокойное состояние, которое сменяется полной апатией и даже бессознательным состоянием, являющимся-результатом недостаточного кровоснабжения мозга. Накопление углекислоты и продуктов распада вследствие застоя крови ведет к расстройству дыхательного центра и ре-гуляторных центров сердечной деятельности. У б-ного наступает резкое учащение дыхания и в дыхательных движениях принимают участие
все шейные мышцы, сердечная деятельность расстраивается, пульс учащается, временами он то появляется то исчезает. Деятельность сердца постепенно слабеет еще и потому, что сердечная мышца страдаетвследствие напряжения, необходи-димого, чтобы протолкнуть кровь через препятствие, а также от недостаточного питания и отравления продуктами распада. Постепенно наступает расши-Рисунок 6. Инструменты, необходимые рение правого при операции удаления эмбола ле – р п я „ ттадар точной артерии: а—резиновый жгут L-ePAMrt » д& *л№ с навинчивающимся концом на изо – легочной арте-гнутый корнцанг б; в—корнцанг рии. ПОЯВЛЯЮ-для эмбола; г—сосудистый зажим. щИцся вначале хлопающий 2-й тон на легочной артерии впоследствии исчезает, что указывает на недостаточность. Если проходимость легочной артерии хотя бы временно не восстанавливается, то быстро наступает смерть от паралича дыхания. При восстановлении проходимости явления побледнения быстро сменяются приливом крови с тем, чтобы при наступлении закупорки снова исчезнуть. Такое состояние может повторяться несколько раз.
Диагноз эмболии легочной артерии несмотря на яркую клин, картину не всегда легко поставить. Кицман (Kitzman) на 35 случаев легочной эмболии, установленной на секции, только в 6 случаях имел верный клин, диагноз. У Керте (Korte) на 22 случая в 12 наступила моментальная смерть, в 10—постепенно от 10 мин. до 3 часов, и во всех случаях был поставлен диагноз легочной эмболии, в то время как секция установила ее только в 6 случаях. Подобную эмболии клин, картину могут дать миодегенерация сердца, склероз венечных сосудов и пороки сердца, острая недостаточность сердечной деятельности. Характерными отличительными признаками эмболии являются начальное по-бледнение с постепенно наступающим цианозом, хлопающий 2-й тон легочной артерии и расширение сердца вправо.—Л е ч е – н и е легочной эмболии, по Кир-шнеру, должно состоять в профилактике. Так Рисунок 7. Разрез мягких тканей, ре-как заболева – зекц-ия
^1тт1г7ш°TMTMе
а’ ние чаще встречается у сердечно-сосудистых больных, необходимо заблаговременно проводить у них соответствующее лечение. Для предупреждения эмболии Р. а. в послеоперационном периоде у соответствующих категорий б-ных еще до операции должно проводиться подготовительное лечение сердца. Сама операция должна
Рисунок 8. Сдвигание плевры. Рассечение перикарда.
по возможности проводиться под местным обезболиванием. Для устранения причин, способствующих венозному застою, в послеоперационном периоде рекомендуется возвышенное положение нижних конечностей, ранние движения, гимнастика в постели, массаж конечностей, глубокое дыхание, раннее вставание, но последним неследует злоупотреблять, т. к. после больших операций и особенно с перевязкой множества сосудов раннее вставание может повлечь возникновение эмболии из неокрепших тромбов перевязанных сосудов. При слабости сердечной деятельности необходимо применять сердечные средства. Чрезвычайно благотворно действуют на ослабленных б-ных капельные солевые клизмы по 1—2
л
в сутки. При наступлении тромбозов в венах нижних конечностей, особенно нарастающих, рекомендуется перевязка или резекция пораженного участка вены. В случае наступления эмболии легочной артерии необходимо энергично применять средства, возбуждающие сердечную деятельность, большие дозы морфия для успокоения и вдыхание кислорода. Последний необходимо давать до полного облегчения с исчезновением симптомов эмболии; при наступлении угрожающих жизни больного симптомов надо немедленно переходить к операции. Для избежания ошибки в диагнозе и своевременного оказания помощи необходимо за такими б-ными наблюдение хирурга с подготовленными инструментами, чтобы через 10—15 минут при наступлении угрожающих симптомов приступить к операции. Оперативное лечение, предложенное Тренделенбургом в 1908 г., состоит в удалении эмбола из легочной артерии. Операция обычно производится без наркоза, т. к. б-ные находятся в полубессознательном состоянии. Для операции Тренделенбургом предложены специальные инструменты (рис. 6). Разрез ведется по левому краю грудины от I до V ребра, дополняется вторым разрезом по III ребру от грудины. Кожа с мышцами отделяется и лоскуты отвертываются. Резецируется III ребро на протяжении 10
см
(рис. 7). При необходимости можно резецировать еще и II ребро (Meyer). Перевязываются a. et v. mammaria int., ic-рые в начале операции не кровоточат даже без перевязки,, но после могут дать кровотечение (один больной
Рисунок 9. Подведение резинового жгута в sin. pericardii позади a. pulmonalis и разрез стенки артерии.
Рисунок 10. Извлечение эмбола из ветвей а. pulmonalis при натянутом жгуте.
у Тренделенбургя погиб от кровотечения из а. mammaria int.). После перевязки сосудов вскрывается или отодвигается плевра, отыскивается сердечная сумка и также рассекается (рис. 8). Осторожно вводится в sinus pe-ricardii изогнутый зонд Трен-дел енбурга и выводится с правой стороны от аорты. По навинчивании дренажа зонд с последним выводится обратно. Дренаж, охватывающий аорту и легочную артерию, передается ассистенту (рис. 9). При натягивании резиновой трубки пережимаются основания аорты и легочной артерии. Р. а. рассекается продольно над выходом из сердца, в нее быстро вводится корнцанг и извлекается эмбол сначала из правой, а затем из левой легочной артерии (рисунок 10). Если эмбол целиком не удается извлечь, рекомендуется удалять его по частям, входя корнцангом несколько раз. По Тренделенбургу, пережатие аорты и ле – - точной артерии возможно производить в течение 45 сек., при большей продолжительности может наступить остановка сердечной деятельности. Поэтому по истечении этого срока, если эмбол еще не удален полностью, рекомендуется зажать двумя пальцами отверстие в легочной артерии, ослабить дренаж и пропустить струю крови (рис. 11). Этим, с одной стороны, освобождается переполненное кровью сердце, с другой стороны, изгоняется из правого желудочка тромб, если он из легочной артерии спускается в правый желудочек, и, в-третьих, восстанавливается кровенаполнение легких. По восстановлении сердечной деятельности можно повторить пережатие сосудов и удалить эмбол из обеих ветвей. По удалении эмбола накладывают нежный сосудистый клемм на стенку легочной артерии (рис. 12), не нарушая полностью проходимости, и края артерии сшивают узловыми шелковыми швами (рис. 13), предварительно пропарафинированными. Зашивается перикард, плевра. Вставляется под кожу дренаж и зашивается кожа. Впервые с успехом операция была выполнена в 1924 г. Киршнером, к-рый резецировал для
9
широкого доступа II и III ребра и оперировал с аппаратом для повышенного давления. До 1932 г. известно 7 случаев с хорошим ре –
Рисунок в а.
11. Зажимание отверстия pulmonalis пальцами при распущенном жгуте. зультатом. Наибольший материал имеет Мей-ер, усовершенствовавший как операцию, так и инструментарий. Мейер предложил резецировать II и III ребра и подходить к перикарду, не вскрывая плевры, что значительно облегчает операцию. Инструментарий Мейера
Рисунок 13. Шов перикарда.
Рисунок 12. Пристеночное’наложение клемма и зашивание отверстия. состоит из 15 предметов и находится в стерильном виде в специальной металлической коробке. Операция представляет большие трудности уже по одному тому, что требует совер-—==__ шенной техники—в несколько минут нужно подойти к легочной артерии и в несколько секунд удалить эмбол. Угрожающим моментом для жизни больного является сдавление-аорты и легочной артерии, к-рое заставляет и без того растянутое сердце еще больше переполняться кровью, что грозит остановкой сердечной деятельности. При сильном переполнении рекомендуется делать пункции с отсасыванием крови. Вторым отрицательным моментом является исключение из кровообращения левого сердца, что ведет к еще большему повреждению мозга вследствие обеднения его кровью. Поэтому для устранения указанных моментов Боне (Вопё) предлагает по Рену пережимать только полые вены, обходя дренажем сердце сзади или пальцами руки снизу и сзади, сжимая одновременно предсердие. Преимущество этого способа в том, что: 1) можно в течение нескольких минут без ущерба для сердца производить сдавление, 2) кровяное давление не так сильно падает, как при пережатии аорты и легочной артерии, и 3) менее повреждается мозг. Операция Трен-деленбурга сложна и не всякий хирург может ее выполнить. Разрешение вопроса лечения эмболии легочной артерии не в операции, а в открытии средств, предупреждающих или задерживающих свертывание крови. Лит.: Б о п ё, Die Anwendung des Kehnschen Hand-griff es bei der Embolectomie der Art. pulmonalis, Bruns-Beitr. 7. klin. Chir., B. CLVІ, H. 2, 1932; К irs Chile r M., Ein durch die Trendelenburgieche Operation geheilter Fall von Embolie der Art. pulmonalis, Arch. f. kl. Chir., Б. CXXXJI1, 1924; Meyer A., Erfolgreiche-Trendelenburgische Operation bei Embolie der Art. pulmonalis, Deutsche Ztsclir. f. Chir., B. CCV, H. 1—2, 1927; он же, ELne weitere erfolgreiche Lungenemholieopera-tion, ib., B. CCXI, 1928 u. B. CCXXXI, 1931; Trende-1 e n b u r g F. , Operation d. Embolie d. Lungenarterie, Arch. f. klin. Chir., B. XXXVІ, 1908; S au er b r u с hP., Die Chirurgie der Brustorgane, B. II, В., 1925. А. Бакулев.