ПОЯСНИЧНЫЙ ПРОКОЛ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ПОЯСНИЧНЫЙ ПРОКОЛ
(punctio lumbalis, люмбальная жли поясничная пункция) производится для получения церебро-спинальной жидкости из позвоночного канала. По Квинке (Quincke),n. п. производится между Lin и Liv. По Тюфье (Tuffier), прокол следует делать между Liv и Lv, а по Шипо (Chipault), между Lv и Si. П. п. сделан впервые Квинке в 1890 году 2-летнему ребенку, болевшему водянкой головного мозга. Еще ранее Корнинг (Corning, 1885) разработал вопрос о действии впрыскиваний лекарственных веществ на спинной мозг. В дальнейшем П. п. стал широко применяться для диагностики и терапии при заболеваниях нервной системы, для спинномозговой анестезии по Биру (Bier), а за последнее время для энцефалографии. Прокол делается в субду-ральный мешок (cavum subarachnoidale), содержащий в себе на этом уровне лишь нити caudae equinae, свободно плавающие в спинномозговой жидкости. В П. части позвоночника cavum subarachnoidale расширено в виде, cis-terna terminalis на. протяжении от Ln до Sir. На этом участке позвоночника можно произвести пункцию в любом межостиотом промежутке, не рискуя поранить нервные элементы. ■— Большинство врачей ориентируется на Liv посредством т. н. «линии Тюфье» или линии Якоби (Jacobi), производя пункцию выше или ниже нее. Эта линия проводится между наивысшими точками подвздошных частей или определяется натягиванием стерильного полотенца на гребни подвздошных костей. Место пересечения линии Тюфье с линией остистых отростков—верхушка остистого отростка Liv (рис.1). прокол должен Инструментарий для П. п.: стальные острые иглы—7—8
см
длины с коротко срезанным концом или тонкие (диаметр 1—1,3
мм)
троакары такой же длины и обыкновенный шприц Рекорда (5.0—10,0). Есть специальные иглы Квинке, Бира (рис. 2), Кренига, Тома-шевского и друг. Поясничный производиться в стационаре и как всякая операция строго асептично. —Пункция совершается в сидячем или лежачем положении. Усаживают больного либо поперек стола с ногами, опущенными натабурет, либо с ногами, вытянутыми вдоль стола (рис. 3). Последнее положение рекомендуют (Borszeki, Sellheim, Furbringer и др.) во избежание лордоза позвоночника в момент прокола (случаи перелома игол). Можно также посадить б-ного верхом на стул, лицом к спинке. Предплечья
Рис.
б-ного упираются в бедра. Спина и шея сгибаются дугой ad maximum вперед. Лучше, если голова и плечи фиксируются помощником спереди. Такое положение дает отчетливое выстояние остистых отростков, расхождение их, лучшую ориентацию относительно места пункции, тем более, что нервные корешки дуральной полости собираются в два пучка, расходясь в стороны, что благоприятствует введению иглы. Поясничный прокол производится и в лежачем положении (рис. 4), особенно у тяжелых больных и у грудных детей: больной повертывается на бок, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах, туловище ad maximum сгибается вперед, голову приводят к груди. •— Техника П. п. Отметив указательным пальцем левой руки остистый отросток (Liv), делают энергичный прокол кожи ниже его, в остистом пространстве (по Квинке, отступя от средней линии на
г/2
—Г
см).
При сидячем j положении игла должна итти почти горизонталь – Рисунок
Рисунок 3.
но, с небольшим уклоном вверх, при лежачем— игла находится к туловищу под углом в 70°. Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, поясничный апоневроз, межпозвоночные желтые. связки, твердую и паутинную мозговые оболочки. Глубина прокола варьирует в зависимости от упитанности и развития мышц больного, в среднем от 4 до 7
см
у взрослых и от 2 до 5
см: у
детей. При прохождении твердой мозговой оболочки Ощущается треск, иногда слышимый на расстоянии. После того как появляется ощущение, что игла находится в субарахноидальном пространстве, вынимается мандрен. Попадание иглы в cisterna ter-minalis определяется появлением прозрачной, желтоватой жидкости, которая течет струей или частыми каплями. Продвигать иглу после этого дальше не следует. Примесь крови указывает на прокол вен эпидурального пространства или на неверно взятое направление. Тогда иглу следует вынуть и прокол повторить снова. Жидкость выпускают в количестве не более 10,0
г
у взрослых и 5,0
г
у детей (лишь при менингите от 20,0 до 40,0 г).» Во время пункции определяют давление, под к-рым вытекает церебро-спинальная жидкость, ее цвет, а затем производят ряд анализов (на белок, RWn различные другие физич., хим., бактериол.
Рисунок 4.
и цитологические исследования). Нормальное давление, под к-рым вытекает жидкость, колеблется от 125—-150 мм жидкости. Давление измеряется по способу Квинке, при помощи манометра Клода, измеряющего давления в миллиметрах водяного столба. Все перемещения тела после П. п. должны производиться медленно и осторожно. После пункции больной укладывается горизонтально, вначале животом вниз, чтобы избежать самопроизвольного вытекания жидкости, а затем перевертывается на спину; голову б-ного лучше класть ниже; в таком положении он остается 1-^-2 дня в зависимости от общего состояния. П. п. применяется при спинномозговой анэстезии (см.); кроме того оц является диагностическим средством при заболеваниях нервной системы. При посредстве П. п. вдувается воздух в полости мозга (см. Энцефалография), липиодол. П. п. служит терап. мероприятием для понижения внутричерепного давления (при гидроцефалиях, при травмах черепа, опухолях мозга), выведения части инфицированной жидкости (при менингитах, энцефалитах) и наконец поясничным проколом пользуются для введения различных медикаментов (уротропин, коляргол, антименингококковая сыворотка и т. д.). Противопоказаниями к П. п. служат наличие новообразований в головном мозгу, гл. обр. в задней черепной ямке,—пониженное давление дает возможность опухоли переместиться и давить на важные жизненные центры; П. п. представляет также опасность в тех случаях, где пониженное давление может вызвать повторное кровоизлияние (при инсультах), разрыв сосудов (при уремии) и т. д. П. п. нельзя делать при наличии поблизости инфекционного очага—пролежня,.фурункула, карбункула и т. д. Избегают делать П. п. у лиц с б-нями сердца, с общим понижением питания. Противопоказуется производить П. п. амбула-торно. Последующие осложнения П. п.: головные боли, боли в спине, судороги, головокружение, онемение, ползание мурашек, подъем t°, тошнота, рвота, явления т. н. «менингизма» или -«асептического менингита». Последнее объясняют повреждением оболочек иглой (раздраже – - ние) с последующим истечением жидкости в – cavum epidurale (Baruch) (рубец образуется по Bungart’y через 8—10 дней). Неблагоприятные последствия часто наблюдаются у психопатических и истерических субъектов в виде рвоты, ощущения сдавления головы, явления раздражения нижних конечностей. Описаны случаи парезов и параличей и даже смерти после проколов. Последнее наблюдается гл. обр. при опухолях головного мозга. Частота осложнений по данным различных авторов колеблется от 10% до 30%. Лечение осложнений: горизонтальное положение в кровати с приподнятым ножным концом, питуитрин, пилокарпин, вливание NaCl, интравенозное введение 40%-ного раствора уротропина и пр. Разновидностью Н. п. является субокципитальный прокол по Айеру, Ескухену (см. Миелография), производимый между затылочной костью и атлантом; б-ной сидит с наклоненной вперед головой; иглу вводят на глубину 4 — 5 см. Этот способ небезопасен для больного в виду близости продолговатого мозга и применяется лишь при прямых к нему показаниях (для введения ли-пиодоля в субарахноидальное пространство). Лит.: Аконджанянц А., Библиогр. перечень рус. мед. литературы за 1918—27 гг. по вопросу о спинномозговой жидкости и т. д. (96—123), Ж. невропат, и психиатрии, 1931, № 1; Г у р е в и ч Г., Общая врачебная техника, М., 1932; Остроградский Б., Операция поясничного прокола и ее клиническое значение, дисс, М., 1903; Суслов К., Проколы на человеческом теле, Л., 1926; Томашевский В., Спинномозговая анестезия, СПБ, 1906; Юдин С, Спинномозговая анестезия, Серпухов, 1925; Eskuchen К., Die Lumbalpunktion, В.—Wien, 1919; Pappenheim M., Die Lumbalpunktion, В., 1922; Q u e n z а В., Les accidents de la ponc-tion lombaire et leur traitement, P., 1929; Schonberg 0.,Die G-efahren der Lumbalpunktion, В., 1915. И. Данилов.