ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА
(fossa poplitea) занимает заднюю область коленного сустава, имеет форму ромба, стороны которого образуют: снутри—ясно выдающиеся сухожилия m. se-mimembranosi и т. semitendinosi, снаружи— сухожилие т. bicipitis femoris, снизу—два выдающиеся брюшка т. gastrocnemii; дно ямки образуется 1) задней поверхностью бедренной кости (planum popliteum ossis femoris) и ее мыщелками, 2) задней частью сумки сустава и косой подколенной связкой и 3) болынеберцо-вой костью, покрытой подколенной мышцей. табл. з. Длина ямки у взрослого 12—14
см,
из к-рых 9
см
приходится на бедро и 3—5
см
на голень. Вид П. я. (рисунок 1) изменяется в зависимости от положения голени по отношению к бедру. Обследование подколенной впадины лучше всего вести в положении пассивного сгибания. Кожа в области П. я. гладкая, богата потовыми и сальными железами, обладает значительной подвижностью и растяжимостью. В слое жировой клетчатки заложены поверхностные кровеносные и лимфатические сосуды; последние являются частью продолжением лимфатических путей голени, частью путями собственно подколенной ямки; лимфатические сосуды проходят по медиальной поверхности бедра и впадают в поверхностные паховые лимфатические железы. Поверхностные слоиП. я.иннервируются ветвями п. cutanei femoris post., с медиального края—ветвями п. sapheni, с бокового—ветвями п. peronaei (piic. 2). Апоневроз П. я. является частью общего апоневротич. чехла ноги; волокна апоневроза идут косо снизу и снутри вверх и кнаружи; посередине в нем имеются отверстия для сосудов и нервов; от апоневроза вглубь П. я. идут фиброзные пластинки (рис. 3), одевающие срединно-передние поверх – ■ ности мышц и прикрепляющиеся к вилообраз – но расходящейся здесь шероховатой линии бедра. От сухожилий к апоневрозу идут многочисленные подкрепляющие его фиброзные тяши, в результате чего мышцы П. я. при сокращении натягивают апоневроз. Названными фиброзными перегородками и апоневрозом вся П. я. превращена в фиброзный мешок, выполненный жировой тканью (Пирогов). Под апоневрозом расположена тонкая рыхлая волокнистая пластинка, покрывающая мышцы. Четырехугольное пространство П. я. поперечной линией делится на два треугольника, основаниями обращенными друг к другу,—верхний, больтий. бедренный и нижний, меньший, берцовый. Рисунок 1. Внешний вид правой П. Я., ВЫПОЛНвН-иодколенной ямки:
1—
задняя „„ Жт, ПаВГ, й ткя_ поверхность бедра; 2-рельеф ная жиРОвои тка m. semitendinosi;
3 —
подко – НЬЮ, при ПОМОЩИ ленная ямка;
4 —
поперечная периневральНОЙ И складка;
5 —
задняя поверх – Пкп nnpnrvTT-иртпй ность голени;
6
— рельеф го – ОКОЛОСОСУДИСТОИ ловки малоберцовой кости;
7—
клетчатки СООбща-рельеф m. bicipitis. (По Tes – ется вверху С зад-tut-jacob.) Heg поверхностью бедра, а через отверстие (hiatus adductorius) в большой приводящей мышце — с передней и медиальной поверхностью бедра; по сосудисто-нервному пучку П. я. сообщается с зад –
Рисунок 2. Поверхностные слои подколенпой ямки: 1,4, 12 и 15 —ветви п. peronaei; 2—анастомоз между т. saphena parva (9) и magna (3); 5 и 11 — кожные артерии; б и 14 —кожа; 7 и 13 —апоневроз; 8— п. cutaneus surae lat.; 10 —поверхностная вена. (По Testut-Jacob.)
ней, передней и боковой поверхностями голени. В ней наиболее поверхностно лежат нервы, глубже-—П. вена и еще глубже—П. артерия фис. 4). Главными нервными стволами П. я. являются болынеберцовый нерв (п. ti – bialis) и общий малый берцовый нерв (п. рего-naeus communis). Оба нерва являются продолжением седалищного нерва. Болынеберцо-вый нерв проходит от верхнего угла П. я. к нижнему, скрываясь между головками икроножной мышцы, и уходит на голень сквозь сухожильную дугу m. solei. Болынеберцовый нерв продолжает направление седа-лищногонерва. Что-бы обнажить боль-шеберцовый иерв, следует провести такой же разрез, как и для перевязки II. вены или артерии. Нерв лежит сейчас же под апоневрозом и находится лятеральнее лежащей под ним v. poplitea; он дает ветви для коленного сустава, икроножной, подошвенной, подколенной мышц и
Рисунок 3. Поперечный разрез подколенной ямки: 1 —бедро; 2—• апоневроз с перегородками (14), отделяющими подколенную ямку от переднего отдела колена с его мускулатурой (3 и 15); 4 и 5 — подколенная артерия и вена; 6 —п. tibialis; 7—жировая клетчатка подколенной ямки; 8 — кожа; 9 и 1 2— апоневроз; 10 и 13— апо-невротические перегородки; 11 —п. peronaeus communis. (По Testut-Jacob.)
гл. soleus. Приблизительно в середине верхней части П. я. нерв отдает крупную кожную ветвь (п. cutaneus surae medialis), направляющуюся в борозду между
Рисунок 4. Содержимое подколенной ямки: 1— m. se-mimembranosus; 2—та. semitendinosus; 3 —сухожилие т. adductoris magni (4); 5 и 21— аа. articula-tiones genii superiores; б, 10 и 18— железы; 7— серозная сумка т. semimembranosi; 8— a. genu azy-gos; 9— отверстие, сообщающее серозную сумку с суставом; 11 —v. saphena; 12 и17—э. articulationis genu inf.; 13 и 16— m. gastrocnemius; 14 и 15— кожа; 19— мышечная ветвь; 20 и 22—a,, poplitea; 23 —п. peronaeus communis; 24— п. tibialis; 25 —v. poplitea; 26— m. biceps femoris.(ITo Testut-Jacob.)
головками икроножной мышцы и вниз на голень вместе с малой скрытой веной (v. saphena parva).—Второй нерв, п. peronaeus communis, идет по медиальному краю двуглавой мышцы бедра в том же косвенном направлении, как и сама мышца, далее по задней поверхности боковой головки икроножной мышцы и, огибая головку малоберцовой кости, уходит в боковой отдел голени. В верхнем отделе П. я. общий малоберцовый нерв отдает кожную ветвь (п. cutaneus surae lat.), направляющуюся к середине П. я., и ветви для коленного сустава (rami articulares). Второй слой, лежащий глубже первого и отделенный от него жировой тканью, заключает в себе П. сосуды — артерию и вену. Подколенная вена (v. poplitea) в норме одна, но у многих находят вторую вену; в этом случае П. артерия располагается между венами (Пирогов, Testut). П. вена проходит кнаружи и немного сзади от артерии, закрывая ее наружный край. Путь вены проходит от сухожильной дуги m. solei до hiatus adductorius, где она продолжается как бедренная вена. П. вена и артерия тесно соединены между собой тонким слоем прочной соединительной ткани, вследствие чего возможно одновременное повреждение обоих сосудов. Сосуды одеты общим соединительнотканным влагалищем, в к-ром проходят многочисленные артерийки (vasa va-sorum) в нисходящем и восходящем направлениях, образуя богатую сеть анастомозов. Эти анат. соотношения заставляют быть сугубо осторожным при перевязке подколенных сосудов и особенно при денудации артерии (пери-артериальная симпатектомия), от к-рой здесь благоразумнее отказаться. П. вена принимает ветви, парные вены, сопровождающие суставные и мышечные ветви подколенной артерии; в нее же (впрочем не всегда) вливается v. saphe-na parva. Подколенная артерия (a. poplitea) является продолжением бедренной артерии и имеет длину 17—18
см;
встречаются случаи, где П. артерия является продолжением не бедренной артерии, а сопровождающей седалищный нерв или a. profundae femoris. Окончательное деление П. артерии на переднюю и заднюю болыпеберцовые артерии (аа. tibiales ant. et post.) происходит или выше прохождения ее сквозь m. soleus, т. е. в самой П. я., в редких случаях у мыщелков бедра (рассыпной тип), или ниже кольца в m. soleus, т. е. уже на голени (магистральный тип). Подколенная артерия занимает в П. я. наиболее глубокое и медиальное положение. Артерия прилежит к скелету колена, отделена от него капсулой сустава и незначительным слоем жира, так что все движения в нем безусловно отзываются на положении артерии;, так напр. при вытянутой ноге она изгибается вогнутостью вперед. На своем пути в П. я. подколенная артерия прилежит: к задней поверхности бедра (planum popliteum), к задней стенке суставной сумки и ниже к П. мышце, отделяющей артерию от болынеберцо-вой кости, что заставляет быть очень осторожным при оперативном вмешательстве на бедренной и болынеберцовой костях в данной области. Кнаружи от артерии расположены: вверху—боковой мыщелок бедра и боковая головка m. gastrocnemii, снутри—т. semimembranosus, медиальный мыщелок бедра. и медиальная головка т. gastrocnemii. Сзади П. артерия, последовательно с поверхности вглубь, покрыта кожей с клетчаткой, апоневрозом (в нем малая скрытая вена), жировым слоем и лимфатич. железами, болынеберцовым и общим малоберцовым (вверху) нервом и П. веной; тут же вокруг артерии расположены несколько глубо –
ких лимф, желез и сосудов (см. Коленный сустав). Глубже всего, по Пирогову, заложены боковые ветви П. артерии (см. Кровеносные сосуды, табл. артерий), к-рых обычно, считая более крупные, семь: пять для коленного сустава (аа. articulares) и две для трехглавой мышцы голени (аа. surales). Это число непостоянно, чаще оно увеличивается. Места отхождения. ветвей П. артерии группируются приблизительно на нижних двух третях ее протяжения, следовательно имеется участок артерии длиной в 4 сд и на 5,5 см, выше медиального мыщелка бедра, где она свободна от ветвей и представляет самое удобное место для перевязки сосуда (Пирогов).
В местах трения мышц (сухожилий) между собой, по связке или по скелету расположены слизистые сумки (bursae mucosae subtendi-neae); в П. я. эти сумки делятся на литеральные и медиальные (рис. 5). Медиальных сумок три: 1) bursa m. gastrocnemii medialis расположена между срединной головкой m. gastrocnemii и мыщелком бедра, обычно сообщается с полостью сустава; 2) bursa gastro-cnemio – semimembra-nosa расположена между m. semimembranosus и m. gastrocne-mius, ниже линии сустава ; сообщается с предыдущей сумкой и с суставом [в 10% в возрасте от 20 до 40 лет и в 20% в возрасте старше 40 лет (Poi-rier)]; 3) bursa (propria) m. semimembranosi находится немного ниже предыдущей, между сухожилием мышцы и’ медиальным мыщелком болыпеберцо-вой кости. Лятераль-ных сумок четыре: l)bursabicipito-gastro-cnemialis—между названными двумя мышцами; 2) bursa m. bici-pitis femoris—между мышцей и боковой связкой колена; 3) bursa m. gastrocnemii lateral is расположена под начальным сухожилием мышцы; названные три сумки непостоянны; 4) bursa m. poplitei является выпячиванием синовиальной оболочки коленного сустава под сухожильное начало П. мышцы. Сумка сообщается узким отверстием с полостью коленного сустава и в 9% случаев—с полостью межберцового сустава (articulatio tibio-fibularis). Эту сумку нек-рые авторы исключают из числа слизистых сумок и рассматривают ее как один из заворотов суставной сумки колена (Testut). Клиника заболеваний П. я. П о в р е ж д е – ния в области П. я. делятся на две группы: без повреждения сосудисто-нервного пучка и с повреждением его. Первого рода повреждения обычно сопутствуют тем или иным тяжелым повреждениям колена, переломам и вывихам в области этого сустава, растяжениям и ранам. Чрезмерные насильственные разгибания находящегося долгое время в согнутом положении – bursa Рисунок 5. Серозные сумки подколенной ямки:
1-
semimembranosus; 2-gastrocnem lo – semimembra-nosa;
3
и
14
—m. gastrocne-mius (обрезан);
4—
сумка (собственная) под сухожилием m. semimembranosi;
5
—обрезанное сухожилие гусиной лапки;
6
—серозная сумка под сухожилиями;
7
—m. soleus;
S
—сумка под т. popliteus; 9—головка fibulae;
10
—т. popl teus;
11
—bursa m. bicipitis femoris;
12
—сумка под боковой связкой;
13
—bursa bici-pito-gastrocnemialis;
15
— bursa под т. biceos (16). (По Testut-Jacob.) колена (анкилоз), вдобавок при рубцовых тканях П. я., могут повести к их поперечному разрыву. Колотые и резаные раны без повреждения сосудисто-нервного пучка встречаются реже ран с повреждением сосудов. Огнестрельные раны П. я. без повреждения сосудисто-нервного пучка наблюдаются несколько чаще (сосуды в силу эластичности уклоняются от ударов пули). Повреждения П. я. с нарушением целости сосудисто-нервного пучка должны быть отнесены к особо тяжким. Сосудисто-нервный пучок может быть поврежден как при целости, так и при нарушении покровов П. я. Повреждения сосудисто-нервного пучка без нарушения целости покрова бывают при передних и задних вывихах колена, когда сосуды в результате смещения сдавливаются и далее повреждаются; аналогичное действие на сосуды оказывают переломы нижнего конца бедра или верхнего конца болыпеберцовой кости. Падение тяжести на область П. я., попадание коленом под колеса экипажа и т. п. действуют непосредственно на сосудисто-нервный пучок, вызывая его повреждения, каковые изредка происходят также при внезапном и резком разгибании. Сюда следует отнести случайные повреждения пучка при операциях. При повреждениях П. я. с ранением пучка выступает картина повреждения крупного сосуда: при разрыве покровов налицо наружное, иногда исключительной силы, кровотечение, при целости покровов область П. я. опухает, появляются признаки сдавления сосудов, в конце-кон-цов вырисовывается картина аневризмы П. я. или наступает омертвение стопы и голени; редко разорванный сосуд тромбируется, в этом случае кровотечения не бывает и непосредственно за повреждением следует омертвение ко-нечности. Предсказание при поврежденияхП. я. зависит от наличия ран покровов, от степени повреждения сосудисто-нервного пучка. Рана покровов отягощает и без того серьезное в смысле исхода повреждение сосудов, особенно обоих; такое повреждение решает судьбу конечности (Пирогов).—Л еч е пи е повреждений П. я. при целости сосудисто-нервного пучка ведется консервативно: покой, холод, возвышенное положение, повязка после соответствующей обработки раны. При нарушении целости сосудисто-нервного пучка показано активное вмешательство: прежде всего следует остановить кровотечение, прижав сосуд на протяжении, далее с раненым сосудом поступают сообразно степени его повреждения—при нераз-мозженных краях раны сосуда и при возможности свести их следует сейчас же наложить сосудистый шов, в противном случае показана
перевязка сосуда на протяжении, но не в ране, во избежание нагноения и вторичного кровотечения. Поврежденный нерв необходимо сшить сейчас же. Если налицо признаки омертвения конечности, остается только ампутация. (О лечении аневризм П. сосудов—см.
Аневризма
.) Инородные тела в П. я. встречаются редко, чаще всего это пули и осколки снарядов. Опухоли П. я. нередки. Из доброкачественных чаще встречаются липомы, редко фибромы, хондромы и остеомы. Лечение только оперативное. Среди злокачественных опухолей П. я. первое место занимает саркома, развивающаяся из мягких частей ямки (связок, мышц, сухожилий и фасций) и из сосудисто-нервного пучка. Саркомы сосудисто-нервного пучка рас – падаются на два вида: на исходящие из влагалища сосудов и из нервного ствола. Первые очень редки (франц. авторы их именуют les conjonctivomes de la game des vaisseaux, что указывает на их фиброматозный тип); они бледнорозового цвета в разрезе, местами очень мягкие, местами более плотны, располагаются вокруг главных сосудов П. я., будучи наиболее интимно связаны со стенкой вен, но не прорастают их, так что хотя с большим трудом, но их можно отделить от сосудов; соседние мышцы страдают больше от сдавления их опухолью. Такие опухоли очень редки у лиц моложе 30 лет, преимущественно встречаясь у 40—50-летних, и протекают тем злокачественнее, чем моложе их носитель.-—Опухоли сосудистого влагалища следует отличать от опухолей нервного ствола П. я.; те и другие расположены обычно по средней линии П. я., но резко разнятся объемом: опухоль, исходящая из нервов, никогда не достигает размеров опухоли сосудистого влагалища. Опухоли нервов сопровождаются сильными иррадиирующими болями, чего не наблюдается обычно при опухолях сосудистого влагалища; опухоль нервного ствола, являясь иногда частью общего неврофиброматоза (б-нь Реклингаузена), легко отличима от опухоли сосудистого влагалища. Опухоли П. нерва встречаются не особенно редко и наблюдаются или как единичные опухоли или являются одним из проявлений вышеназванной болезни Реклингаузена. Опухоль (саркома) развивается в соединительнотканной оболочке нервного ствола, разрастаясь более к периферии и вызывая атрофию нервных волокон. Характерной чертой саркомы П. нерва является ее относительная доброкачественность: до известного периода у нее нет особой наклонности к прорастанию в окружающие ткани. Позднее опухоль теряет это свойство и становится злокачественной; в раннем стадии опухоли нерва возможно удаление ее путем резекции нерва с последующим сшиванием, в далеко же зашедших случаях показана ампутация ноги.— Раковые опухоли П. я. наблюдаются или как метастазы при раке периферических частей конечности или как распространенные вверх опухоли голени; наичаще встречаются эпите-лиомы. Клинически никаких особенностей у такого рода опухоли нет. Лечение—почти всегда ампутация бедра, принимая во внимание, что это обычно метастаз. Изредка в П. я. встречаются холодные нарывы, либо спустившиеся сюда сверху либо являющиеся результатом туб. гонита. Как вторичное образование холодный нарыв П. я. является одним из признаков, указывающих на первичный очаг в позвоночнике, в тазобедренном или коленном суставах. Предсказание зависит от основного заболевания. Поэтому показано прежде’всего лечение первичного очага. Из серозных кист, наблюдающихся в П. я. и выражающихся в скоплении серозной жидкости в слизистых сумках, практическое значение имеет киста m. semimembranosi; такая киста относительно часто встречается и у взрослых и у детей. Причину их появления трудно установить, но нередко у взрослых появление кисты связано с длительным пребыванием на ногах; в силу сообщения сумки с полостью коленного сустава, ее появление связано с тем или иным заболеванием колена, сопровождающимся выпотом в суставе. Вначале совершенно безболезненная и не ‘мешающая работе ноги’ киста с ростом сказывается тупой неопределенной болью в области П. я. и появлением уьру-го-эластичной яйцевидной опухоли, скрывающейся при напряжении мышц и легко доступной при их расслаблении; опухоль смещается в поперечном направлении. Очень редки. кисты сумки П. мышцы; в исключительных случаях такая киста выходит из-под нижнего края этой мышцы и появляется у лятерального края верхней четверти голени, симулируя холодный нарыв. Спорными остаются медиальные кисты; одни рассматривают их как грыжевые выпячивания синовиальной оболочки сустава, другие—как истинные серозные кисты; они залегают в глубине верхней части, по средней линии П. я., очень малых размеров, иногда множес