ПИОНЕФРОЗ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ПИОНЕФРОЗ
(pyonephrosis), конечный стадий процесса нагноения в почке, причем почка имеет вид мешка, наполненного гноем. В ряде случаев П. образуется на почве предшествовавшего гидронефроза, или же, развиваясь как самостоятельное заболевание, осложняется последовательно развивающимися затруднениями оттока по мочеточнику. Обычно пионефротически измененная почка увеличена в объеме. Обратное явление, т. е. сморщивание почки с резкими склеротическими изменениями и отложениями жира в ее непосредственной окружности, встречается редко. Внешне пионефротическая почка или представляется в виде гладкостенного мешка или же на
поверхности
ее проступает ряд бугристостей, соответствующих патологически растянутым почечным чашечкам. Происхождение этих двух разновидностей П., не исключающих и переходных форм, связывают со способом проникновения инфекции в почку. Однополостные или близкие к ним по строению формы связывают с восходящим (уро-генным) типом инфицирования почки. При них исходным заболеванием чаще всего является цистит, причем инфекция подымается вверх по просвету мочеточника (реже в толще его стенки—лимфогенный путь заражения), последовательно поражая мочеточник, почечную лоханку, чашечки. Застои инфицированной мочи ведут к расширению полостной системы почки со сдавлением и атрофией почечной паренхимы. В конечном результате получается широкое взаимное сообщение расширенных лоханки и чашечки, с исчезновением промежуточных прослоек почечной ткани и образованием однополостного мешка. Если инфекция заносится в почку гематогенно, то она чаще образует очаг в паренхиме почки, чем в слизистой лоханки. Замещение ткани почки в промежутках между чашечками фиброзной тканью и жировой клетчаткой ведет к сужению выхода из них, в результате чего пионефротическая почка оказывается состоящей из ряда содержащих гной полостей, частью вполне замкнутых частью находящихся в сообщении с мало растянутой лоханкой. При обеих формах П. количество сохранившейся почечной ткани минимально, а иногда вовсе отсутствует. Этим объясняется как то, что содержимым П. обычно является б. или м. чистый без примеси мочи гной, так и то парадоксальное на первый взгляд явление, что после оперативного вскрытия П. может получиться выделяющий гнойную мочу свищ. При вторично инфицированном уронефрозе содержимым является б. или м. мутная от примеси гноя моча. Анат. связь между лимф, сосудами толстых кишок и лимф, сосудами жировой почечной капсулы и самой почки установлена с несомненностью. Т. о. возможность лимфогенного пути заражения (Franke) стоит вне сомнения; неизвестно только, как часто имеет место именно этот путь проникновения инфекции. В полостях пионефротически измененной почки можно нередко встретить то отложения извести то камни. Те их них, которые по происхождению своему являются вторичными,— обычно фосфаты.—Разыгрывающийся в почке процесс не может оставаться без воздействия на соседние ткани. За исключением тех случаев, где гной, нарушив целость фиброзной капсулы почки, изливается в околопочечный жир, вызывая развитие гнойного паранефрита, изменения в окружности почки носят характер хрон. склерозирующего, resp. склерозно-жирового процесса, ведущего 1) к б. или м. плотному впаянию пионефротического мешка и 2) к резкому уменьшению калибра сосудов почечной ножки, окруженной значительным количеством новообразованной плотной жировой клетчатки. Аналогичные скле-розирующие изменения имеют место и в мочеточнике больной стороны, что вызывает изменения в толщине его стенки, калибре и равномерности просвета и ведет к прочному его спаянию с брюшиной.—П., сток из к-рого совершенно прекращен, носит название закрытого П. в противоположность П. открытому. При наличии двухлоханочной почки можно встретиться с поражением лишь одной лоханки и соответствующего отдела почки, т. е. с частичным пионефрозом. П.—чаще всего поражение одностороннее, что несомненно имеет существенное значение с точки зрения доступности оперативному лечению. Тем не менее последовательное заболевание второй почки всегда возможно—как восходящее заражение со стороны инфицированного пузыря или же как токсический нефрит, вызванный всасыванием в кровь токсического материала из больной почки с выделением его через почку здоровую. Легкие степени этого токсического нефрита (альбуминурия, гиалиновые цилиндры) могут существовать при ненарушенной фнкц. способности почки, не противопоказуют поэтому удаления больной почки и способны после этого к об
ратному развитию. В противоположность этому последующий амилоид здоровой почки есть лишь частичное выражение общего амилоида внутренних органов на почве длительного нагноения и исключает возможность благоприятного исхода операции.—П. чаще всего встречаются в возрасте от 30 до 40 л., что (по Israel ‘ю) стоит в связи с приобретенным характером заболевания, имеющим свои бак-териол. корни в б-нях мочеполовой сферы. Таковыми являются у женщин гоноройная инфекция, пиелит беременных, циститы послеродового периода, cystocele и т. д.; у мужчин— циститы, простатиты, пиелиты, стриктуры мочеиспускательного канала. Сверх того несомненное значение в качестве предрасполагающих моментов^к развитию П. имеют камни почек, подвижная почка, дистопия ее и т. п. как моменты, вызывающие то травмирование почки, то нарушение свободного оттока из нее, то расстройства нормального кровообращения в ней.—П. может быть следствием заражения самыми разнообразными микробами, причем смешанная инфекция видимо встречается чаще. Особенно важная роль принадлежит кишечной палочке, гонококку, ста-фило – и стрептококку, туб. палочке, как наи-чаще встречающимся. Мельхиор (Melchior) обратил внимание на сравнительную частоту П., вызванных брюшнотифозной инфекцией и развивающихся на почве уронефроза, именно—в периоде реконвалесценции от брюшного тифа. Эта разновидность П. характеризуется малой выраженностью симптомов (боли, лихорадка, могут отсутствовать вовсе), и заболевание обращает на себя внимание лишь пиурией и образованием почечной опухоли. Так же, как и при pyosalpinx, в части хронически протекающих закрытых пионефрозов можно констатировать стерильность гнойного содержимого. Симптоматология открытого П. сводится к выраженной пиурии при наличии мало – или вовсе неподвижной опухоли почки. В таких случаях даже при отсутствии болей и повышенной t° распознавание П. особых затруднений не представляет. Но тем не менее оно должно быть дополнено и детализировано современными приемами урологической диагностики. Сплошь и рядом мочевой пузырь несмотря на длительное соприкосновение с инфицированной мочой остается непораженным или же воспалительные изменения умеренны и ограничиваются преимущественно стороной больной почки. Отверстие мочеточника больной стороны может быть изменено: воспалительно инфильтрированное, отечное, зияющее или воронкообразно втянутое. В части подобных случаев характерным является возможность ощупывания через влагалище, resp. прямую кишку, нижнего отрезка утолщенного, затвердевшего и болезненного мочеточника. Налитая в отмытый дочиста пузырь жидкость мутится очень быстро выбрасываемым из мочеточника жидким гноем, что хорошо видно в цистоскоп. Особенно характерны цистоскопические картины, когда из мочеточника больной стороны сползает в пузырь густой гной в виде червя наподобие выдавливаемого из тубуса мазевого цилиндра. Вопрос о фнкц.пригодности второй почки решается индиго-карминовой пробой с катетеризацией мочеточника. Эту катетеризацию, таящую в себе опасность инфицирования здоровой почки, можно считать излишней там, где наблюдение в цистоскоп обнаруживает выбрасывание из нее вполне прозрачной жидкости. Понятно, что выделение синьки на больной стороне часто отсутствует вовсе или же резко отстает по времени появления, насыщенности выделения и силе выбрасываемой струи. Катетеризация мочеточника на стороне II. в указанных условиях может послужить и для последующей пиелографии. Пиелографию несмотря на то, что она существенно уточняет представление об имеющихся в полостной системе почки изменениях, нельзя рассматривать как показанную во всех случаях П. Мыш считает ее противопоказанной при наличии очень густого гнойного содержимого в мешке П., а также у больных лихорадящих и страдающих от болей. Простая рентгенограмма почки и мочеточника, как могущая обнаружить наличность в почке и особенно в мочеточнике камня, всегда желательна.—В связи с острым или хрон. течением процесса, а также в зависимости отвременных обострений его, t° колеблется самым различным образом: от гектической до вполне нормальной. В случаях перемежающегося П. характерно ухудшение общего состояния в периоды полного или относительного (при наличии цистита) просветления мочи. Закрытый П. может (вне периодов обострений) протекать безлихорадочно. Осложнение в виде гнойного паранефрита ведет к образованию гнойников, то располагающихся в окружности почки то принимающих характер натечных абсцесов (в fossa iliaca и под Пупартовой связкой на бедре).—Боли н
е-. обязательны, но чаще существуют и иногда доходят до степени почечной колики. Ощупывание опухоли и сотрясение поясничной области больной стороны нередко болезненны. Размеры прощупываемой почечной опухоли. не дают еще ясного представления о величине собственно почечного гнойного мешка благодаря маскировке его мощными воспалительными наслоениями снаружи. Лечение П. мыслимо только оперативным путем, так как дренирование гнойного почечного мешка катетеризацией через мочеточник и промывание его как правило недействительны. Из двух возможностей (нефростомия, нефректомия) более целесообразной следует считать удаление больной почки и притом путем первичн. нефректомии. Освобождая больного сразу от очага инфекции и интоксикации и ставя организм в наилучшие условия для скорейшего выздоровления, нефректомия в конечном счете не тяжелее нефростомии, отрицательными сторонами к-рой является нерадикальность вмешательства, требующего в конце-концов вторичной нефректомии, к-рую нельзя не расценивать как вмешательство технически более трудное, чем нефректомия первичная, и потому труднее переносимое ослабленным организмом. Нефростомия как таковая может найти себе применение лишь там, где функция второй почки к моменту самой по себе необходимой операции недостаточна или сомнительна или же при наличии двустороннего П. Во всех остальных случаях первичная нефректомия является методом выбора. При этом нужно иметь в виду, что явления токсического паренхиматозного нефрита почки «здоровой» стороны, обычно нерезко выраженные и способные быстро регрессировать по удалении П., не являются противопоказанием к операции. Приступая к нефректомии по поводу П., необходимо иметь в виду нередко встречающиеся при ней трудности и опасности (плотное впаяние опухоли, возможность нарушения целости брюшины, плевры, повреждение v. cavae, разрыв П.). Нормальный путь оперирования—поясничный с достаточно широким подступом к почке. Очень хорош большой разрез Израель-Бергмана, дополненный при трудной доступности верхнего полюса П. и особенно при плотных сращениях резекцией XII и даже XI ребер. Почечная опухоль может быть выделена экстракапсулярно или субкапсулярно. К субкапсулярному методу следовало бы прибегать чаще, чем это делается, и во всяком случае там, где экстракапсу-лярное выделение опухоли наталкивается на большие затруднения. Если в этих случаях перейти на субкапсулярное выделение опухоли и попасть при этом в надлежащий слой, то выделение, производимое исключительно тупым способом, т. е. рукой и наощупь, идет очень легко. Во избежание лопания гной – ного мешка все манипуляции расслаивания рукой должны быть направляемы в сторону от мешка; при очень больших флюктуирующих П. может оказаться выгодным предварительное опорожнение мешка. Момент лучшего изолирования сосудисто-почечной ножки существенно облегчается приемом, точно регламентированным Федоровым: отступя около 1
см
от ворот почки, проводят спереди и сзади через отвернутую уже фиброзную капсулу почки по полу циркулярному разрезу, превращающемуся т. о. в окаймляющий hilus почки циркулярный разрез; через него получается возможность высвободить почечную ножку тупым путем при помощи пальца и изолированно перевязать сосуды и мочеточник;- для нахождения и изолированной перевязки последнего иногда приходится дополнительно к упомянутому круговому разрезу проводить от его нижнего конца разрез книзу через ту же фиброзную капсулу, где в толще измененной «околомочеточниковой клетчатки и находят мочеточник» (Федоров). При трудной доступности почечной ножки вместо перевязки можно воспользоваться наложением надежного почечного жома a demeure, снимаемого через 48—72 часа.—Трансперитонеальная нефрек-томия находит главнейшее показание при П., развивавшихся в дистопированных почках.
Лит.:
Федоров С, Хирургия почек и мочеточников, вып. 1—6, М.—П., 1923—25; Israel W. u. Israel J., CMrurgie der Niere und des Hamleiters, Lpz., 1925. См. также литературу к ст.
Гидронефроз
и
Почки.
В. Мыш.