ПЕРИКАРД
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ПЕРИКАРД
(pericardium), околосердечная сумка, или сердечная сорочка, представляет сумку или мешок, одна часть к-рого непосредственно покрывает со всех сторон сердечную мышцу—pericardium viscerale, s. epi-cardium, другая отграничивает околосердечную полость от грудной и составляет собственно П.—pericardium parietale. Форма и размеры П. зависят от изменения и развития сердца
Рисунок 1. Развитие сердечной сорочки: 1— amnion; 2 —закладка спинного мозга; 3 — pharynx; 4 — мезо-кард,& дорсальная
часть;
5
—перикард:
6
— myo-epicardium:
7
—полость эндокарда;
8—
полость сердечной сорочки;
9 —
полость амниона. (По Braus’y.) (рис. 1), а также от возрастных и типовых особенностей взаиморасположения органов грудной полости. Висцеральный листок покрывает всю поверхность желудочков и большую часть поверхности предсердий за исключением задней поверхности левого и узкой полоски правого предсердия. Вверху в области сосудов висцеральный листок заворачивается и переходит в париетальный (рис. 2 и 3). Место перехода непостоянно. Справа висцеральный листок накрывает v. cava sup. (рис. 4) у места впадения ее в правое предсердие и только спереди и снутри, а далее идет по передней поверхности восходящей аорты до места на 1 ел?, книзу от a. anonyma; отсюда переходит на переднюю стенку a. pulmonalis (под lig. arteriosum Botal-li) и затем на правую сторону артерии выше места ее выхода из правого желудочка. На месте соприкосновения легочной артерии и восходящей аорты висцеральный листок покрывает их по всей окружности и т. о. отделяет их от передней стенки предсердий, образуя щель (sinus transversus pericar-dii) .(рис. 5), замкнутую снизу и сверху и открытую справа и слева. Это отверстие имеет большое практическое значение для производства операции на легочной артерии по поводу эмболии. Vv. pulmonales на небольшом участке покрыты П., образующим в области hilus’a легкие углубления. Внизу переход висцерального листка в париетальный ограничивается передней поверхностью v. cavae inf. (рис. 6). Позади левого предсердия П. образует слепой мешок (sinus retrope-ricardiacus), непосредственно прилегающий к пищеводу.—Полость П. размерами почти полностью соответствует размерам сердца и между висцеральным и париетальным листком имеется только капилярная щель, содержащая незначительное количество серозной жидкости (liquor pericardii). Эта полость имеет вид косо срезанного конуса, основание которого направлено кзади и вниз до уровня расположения хряща V ребра, вверх—до уровня соединения рукоятки грудины с ее телом (angulus Ludovici), т. е. до уровня верхнего края III ребра, выдаваясь вправо за край грудины на 1—2
см,
а влево—на 7—8
см.
В зависимости от соприкосновения с различными органами в околосердечной сумке различают следующие части: 1) pars diaphra-gmatica, 2) pars sterno-costalis, 3) pars media-stinalis (dextra et sinistra), 4) pars oesopliagea, s. mediastinalis posterior. Pars diaphragmati-ca в нижней части плотно срастается с сухожильным центром диафрагмы (рис. 7, 8 и 9) и с передней мышечной частью ее; она представляет плоскость, идущую справа и сзади косо влево и кпереди (planum cardiacum diaphragmatis). В этой плоскости происходит смещение сердца при сокращении. С pars sterno-costalis эта часть спереди образует синус, к-рый выполняется при диастоле правым желудочком, а при систоле освобождается. Pars diaphragmatica также участвует в дыха – тельных экскурсиях диафрагмы и может смещаться при переполнении желудка пищей или газами. Передний листок П.—pars sterno-cos – ходит только до грудинного края вследствие перемещения плевральной границы. Поэтому целесообразнее при вскрытии делать пара –
Рисунок 2. Отношение околосердечной сумки к
сердцу и сосудам:
1
—v. cava sup.;
2—
diaphrag – ma,-
3
—a. pulmonalis;
4
—aorta ascendens. (По Corning’y.)
Рисунок З. Задняя стенка сердца по удалении перикарда: 1 —п. vagus; 2—a. pulmonalis sin.; 3 — bronchus sin.; 4 —vv. pulmonales sin.; 5—v. cava inf.; 6—vv. pulmonales dextr.; 7 —sinus transver-sus; 8— v. cava sup.; 9— aorta. (По Braus’y.)
Рисунок к. Удалены легкое и сердце, оставлено правое предсердие, за исключением передней стенки, и левая половина левого предсердия. 1 и 14— п. vagus; 2 —a. subclavia; 3 —а. апопу-та; 4— v. azygos; 5—v. cava sup.; 6—правое предсердие; 7—v. cava inf.’; 8 — Дно площадки перикарда; 9—задняя стенка перикарда; 10 — левое предсердие; 11— v. pulmonalis; 12 —a. pulmonalis; 13— аорта; 15 —трахея. (По Щевку-ненко.)
Рисунок 5.
1
—v. cava sup.; 2—vv. pulmonales dextr.;
д
—atrium dextr.;
4
—v. cava inf.;
5
—ventriculus dextr.;
6
—apex cordis;
7
—sulcus longitudinalis ant.;
8
—sinus transversus pericardii;
9—
a. pulmonalis;
10—
место перехода сердечной сорочки;
11
—aorta ascendens. (По Spalteholz’y.) talis—непосредственно прилежит к телу грудины и к IV и V межреберным промежуткам той и другой стороны. Граница эта чрезвычайно непостоянна, и нередко левый край до – стернальный разрез, а не межреберный. По сторонам П. имеет наибольшие partes media-stinales dex. et sin., рыхло соединяющиеся с медиастинальной плеврой. Между pars me – diastinalis pericardii и медиастинальной плеврой сверху вниз проходят с обеих сторон пп. phrenici и аа. и vv. pericardiaco-phrenicae.
Рисунок 7. Диафрагма сверху: 1—centrum tendi-i neum; 2—v. cava inf.; 3— pars diaphragmatica; ‘ 4 —sternum; 5 —pericardium parietale; 6 —pleura 1 costalis; 7 —aorta; 8 —oesophagus. (По Corning’y.)
! Кзади pars mediastinalis lateralis переходит в pars mediastinalis posterior. Последняя непосредственно прилежит к пищеводу, aorta tho-racica и v. azygos (рис. 10). Кровоснабжение П. происходит из a. peri-cardiaco-phrenicae (ветвей a. mammariae int.> (рис. 11). Богатая лимф, сеть П. впадает в
Рисунок 9. Топография pericardium parietale и сосудов: 1 —a. subclavia dextra; 2 —truncus anony-inus; 3 —pericardium parietale; 4 —тоже—задняя поверхность; 5—n. phrenicus sin.; 6 —п. vagus sin. (По Corning’y.)
лимф, узлы переднего и заднего средостения. Нервные ветви П. получает от nn. phrenici.— Гистологически стенка П. состоит ‘ из двух слоев: 1) наружного (tunica fibrosa}
38»
з.*о
и 2) внутреннего (tunica serosa). Tunica fib-rosa представляет сплетение соединительнотканных волокон, образующихплотную ткань, не способную к растяжению. Tunica serosa П. подобно эпикарду состоит из тонкого соединительнотканного слоя с эластическими волокнами (основная оболочка), без резких границ переходящего фиброзную оболочку, и эндотелиальных клеток на соприкасающихся поверхностях париетальне-го и висцерального листков, служащих для образования серозной жидкости, предохраняющей оба листка от трения при сокращениях сердца и дыхательных ЭКСКурСИЯХ П. А. Бакулев. Патология. Из уродств развития П., к-рые в общем редки, наблюдаются гл. обр. дефекты париетального листка в связи с неправильностями формирования грудины. При эктопии сердца П. может совершенно отсутствовать. Очень большую редкость представляют дивертикулы П. Нормально полость П. содержит не свыше 30
см3
прозрачной жидко –
Рисунок 10. Отношение околосердечной сумки к сердцу и сосудам (сбоку): 1 —a. anonyma; 2 —п. vagus sin.; 3— п. recurrens sin.; 4 —a. pulmona-Ms; о —vv. pulmonales sin.; 6— auricula sin.; 7 — диафрагма; 8 —п. splanclinicus major; 9 —aorta thoracica; 10 —bronchus sin.; 11 —ramus sin. a. pulmonalis; 12 —пищевод. (По Corning’y.)
сти; иногда эта жидкость совершенно исчезает, что объясняется обычно посмертным испарением ее благодаря соседству с воздухоносной тканью легких, особенно при эмфиземе последних; иногда это явление стоит в связи с резкими потерями жидкости организмом. (Об увеличении количества жидкости
см. Гидроперикард.)
Небольшие увеличения нередко стоят в связи с длительностью агонии. (О кровотечениях в область П. см.
Гемопе-рикард.)
Под пневмоперикардом подразумевают то состояние, когда полость П. содержит воздух или другие газы, что может наблюдаться при прорывах в полость П. со стороны –
Рисунок 11. Сердечная сорочка с питающими сосудами: 1 —v. thyreoidea iraa; 2— v. anonyma dex-tra; 3 и 9 a. pericardiaco-phrenica; 4 и 10 —v. mammaria int.; 5 —v. cava sup.; 6— n. phrenicus; 7— сердечная сорочка с сосудами; 8 —лимфатические железы; 11 —v. anonyma sin. (По Шевку-ненко.)
пищевода, желудка (раки, инородные тела), бронхов, при ихорозных
перикардитах
(см.) и т. п. В полости П. могут наблюдаться свободные тела П.; обычно это—уплотненные, гиалиново перерожденные частицы фиброзного выпота., реже—освободившиеся полиповидные жировые дольки эпикарда с последующим их некрозом, иногда окаменением. Первичные опухоли П.—редкое явление. Описаны липомы, саркомы, эндотелиомы, особенно лимфо-саркомы с характерным для них диффузным утолщением всей сорочки и с переходом на эпикард. Из вторичных опухолей (метастатических или идущих с близлежащих органов) наблюдаются раки, обычно в сопровождении эксудата, и притом чаще гемораги – ЧеСКОГО. и.
Давыдовский.
Хирургия перикарда. Околосердечная сумка является объектом хир. лечения гл. обр. при травматических повреждениях и воспалительных процессах (см.
Перикардит)
сердечной области. В виду интимных топографических взаимоотношений сердца и околосердечной сумки анат. изменения распространяются одновременно на оба эти образования. Указанными взаимоотношениями определяется сущность некоторых симптомов, наблюдающихся при травматических и воспалительных процессах сердечной области, а также эффективность хирургич. мероприятий в этой области. Наиболее часто хир. вмешательство предпринимается по поводу проникающих ранений сердечной области. Расположение наружных ран при этом имеет лишь относительное значение. Наружная рана может располагаться в очень широких пределах, от II до VІII ребра, от левой аксилярной до правой мамилярной линии, находясь нередко вне пределов проекции фигуры сердца на наружной поверхности тела, между тем как многие раны, лежащие в области проекции сердечной фигуры, не проникают в сердечную область. По Bradburg’y, раны П. по своему виду соответствуют наружным ранам грудной клетки. При колото-резаных ранах повреждения на П. могут быть меньших размеров, чем наружные раны. При огнестрельных ранениях повреждения П. круглой формы с неровными краями, а при колото-резаных ранах—линейной или щелевидной (Джанелидзе). По Borchardt’y, размеры раны обычно не превышают 1—2
см.
Kirschner, Fischer и др. считают, что пальцевым исследованием удается иногда нащупать рану П. и сердца. Джанелидзе считает этот метод ненадежным. После обнажения П. оперативным путем нахождение места его повреждения не представляет затруднений; оно облегчается обильным истечением крови через рану П. Изолированные ранения П. встречаются крайне редко. Клин, картина этих ран опре – , деляется признаками повреждения грудной стенки. По данным Напалкова вскрытие П. не отражается на работе сердца. Значительное скопление крови (гемоперикардиум) при изолированных ранах перикарда возможно при повреждении a. pericardiaco-phrenicae. Околосердечная сумка повреждается как правило при ранениях сердца (см.
Сердце).
Меккензи (Mackenzie) считает П. и миокард нечувствительными к боли. По Джанелидзе, «даже воспаленный П. можно резать, не вызывая боли». Клин, значение имеют в нек-рых случаях боли, иррадиирующие в сторону живота. Эти боли наблюдались Нейсмитом (Naismith) при медленном внутриперикардиальном кровотечении. Перкуторные изменения в сердечной области при ранениях сердца могут отсутствовать. По Джанелидзе, в половине всех случаев сердечная тупость при ранах сердца оказывается увеличенной вследствие накопления крови в полости П. (гемоперикардиум). Редко наблюдающийся тимпанический перкуторный звук в сердечной области указывает на проникновение воздуха в полость П. (пневмо-перикардиум). Пат. шумы, наблюдающиеся при ранениях П. и сердца, не постоянны и не. типичны. Шум трения П. (иногда заглушающий тоны сердца) встречается не часто и может быть сходным с шумом при перикардитах. Издавна считался ценным признак Мо-рель-Лавалле (Мореи-ЛаваНее), именно шум, слышимый иногда в сердечной области уже на расстоянии и похожий на шум, производимый мельничным колесом, когда оно ударяется о текущую воду. Морель-Лавалле считает этот шум признаком разрыва перикарда и ставит его в зависимость от пневмоперикарда и скопления крови в сердечной области. Последующие наблюдения показали, что «шум мельничного колеса» встречается также при изменениях в средостении, в плевре, в легких и в желудке. Изолированное ранение П. наблюдается крайне редко. Б. ч. описывается одновременное ранение сердца, прик-ромвся клин, картина протекает бурно и требует быстрого вмешательства. Рана П. обнажается по тем же принципам, что и раны
сердца
(см.). Рану П. после наложения сердечного шва нужно зашивать наглухо. Однако в каждо
м отдельном случае вопрос о возможности применения первичного шва решается хирургом в зависимости от характера повреждения и. инфицирования раны. Для предотвращения последующего скопления выпота в полости П. рекомендуется при зашивании сердечной сумки накладывать редкие швы, чтобы через промежутки между ними был возможен отток жидкости из П. При наложении первичного шванек-рые предлагают пришивать сердечную сумку вблизи ргос. xiphoideus, чтобы иметь возможность при скоплении выпота вскрыть и дренировать сердечную сумку. Дренаж (резиновая трубка) вводится в самой низкой точке сердечной сумки. Слипчивый перикардит и медиастино-перикардит относятся к частым послеоперационным осложнениям сердечного шва (Гессе), что обусловливается восприимчивостью П. к инфекции. Джанелидзе указывает на то, что, если своевременным применением сердечного шва удается спасти больного от немедленной смерти, От малокровия или сдавления сердца, то в дальнейшем ему угрожает смерть от инфекции перикарда и плевры. Это обстоятельство требует особенно тщательного соблюдения правил асептики при оперативном вмешательстве на сердце и перикарде. &В. Боголюбов.
Лит.:
Джанелидзе Ю., Раны сердца и их хирургическое лечение, Л., 1927; Напалков Н., Хирургия сердца и околосердечной сумки (Русская хирургия, под ред. П. Дьяконова, Л. Левитана и др., т. III, СПБ, 1902, лит.); Н е д р и г а й л о в а М., Варианты положения сердца, XV съезд рус. хирургов, П., 1922; Munckeberg J., Die Erkrankungen des Herzbeutels (Hndb. d. spez. pathol. Anatomieu. Histologie, hrsg. v. F. Henke u. O. Lubarscli, B. II, В., 1924, лит.); P i с а г d H., Die Bedeutung des Pericards f. die Herzbe-wegung, Med. Klinik, 1920, p. 234; Tandiler
J.,
Anatomie des Herzens (Hndb. d. Anatomie des Menschen, hrsg. v. K. Bardeleben, B. Ill, Abt. 1, Jena, 1913, лит.); T e s t u t L., Traite d’anatomie humaine, 8-e ed., v. II, fasc. 1, P., 1929 (лит.). См. также лит. кет.
Перикардит
и
Сердце.