ОСТЕОМАЛЯЦИЯ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ОСТЕОМАЛЯЦИЯ
(от греч. osteon—кость и malakos—мягкий) (син. mollities ossium, ostitis malacissans—размягчение костей), общее заболевание обмена веществ с преимущественным поражением костной ткани. О. была известна еще в глубокой древности, но точных описаний ее не было; повидимому многие столетия она отождествлялась с другими пат.- процессами костной системы, неправильно или совсем не диагносцировалась. Заболевания костей были известны в школе’ Гиппократа, есть указания на них и в арабской медицине, где повидимому в 7 в. арабским врачом Гшузиусом (Gschuzius) был описан первый достоверный случай О. у мужчины. Встречаются отдельные описания и впоследствии: всемирную известность приобрели случаи О. у маркизы д’Арманьяк, умершей 22 л. от размягчения всех костей скелета и лица, и у парижанки Сюпио (скелет ее хранится в музее Дюпюитрена). Начало клин, изучению О. было положено только в конце 18 в., когда впервые в Англии был описан остеомалятический таз (Cooper, 1776), послеродовая О. (Stein старший, 1787) и было установлено значение беременности в ее возникновении (Conradi, 1797). Наибольшее внимание исследователей вопрос об О. привлекает в первые десятилетия 19 в., когда появляются работы, посвященные пат. анатомии О. (Lobstein, Weidmann и др.), связи ее с рахитом (Cohnheim, Kas-. sowitz, Pommer, Vii’chow и др.); во второй половине 19 в. появляются первые классификации О. (КШап, 1857), указывается на разницу в изменениях при пуерперальной и непуерперальной форме (Volkmann, 1865, Hennig, 1873), уточняется клин, симптоматология, описываются дополнительно изменения со стороны психики, нервной и мышечной системы (Friedberg, 1858; Friedreich, 1873; Hosslin, Trousseau, Char cot и др.), уделяется больше внимания акушерской терапии и вообще медикаментозному лечению и наконец в 1887 г. (Fehling) возникает эндокринная теория, разработке к-рой посвящены и первые десятилетия текущего столетия. Частота О. Остеомаляция встречается не часто и имеет наклонность проявляться в определенных местностях, особенно по течению и в долинах больших рек. Так, многими данными установлено, что она эндемически встречается по берегам Рейна, Дуная, По, наблюдается в нек-рых кантонах Швейцарии, в Баварии, Фландрии, на севере Италии, в Китае и др.; в СССР также были отмечены очаги в Поволжьи (особенно Казанский район) и в Закавказьи. В последнее время указывается на относительную частоту О. и в Азербайджане. Судить о частоте О. трудно, т. к. повидимому не все случаи описываются, а многие начальные формы и вовсе не диагносцируются. В силу этого и опубликованные статистики не могут дать точного представления о распространенности заболевания. В СССР О. встречается редко; первый случай принадлежит Бредову (1862), первое же описание остеомалятического таза— Пирогову (приводится в оперативном акушерстве Крассовского). В 1895 г. Эйгер указывал только на 14 случаев; первая русская статистика (1902, Победииский) заключает в себе 21 случай, в 1908 г. Скробанский приводит уже 50 случаев, а в 1914 г. Селицким собран 71 случай. За годы войны и революции были также описаны отдельные случаи О. и опубликован материал казанской клиники, в 1930 же году О. обсуждалась на 1-м Закавказском съезде гинекологов и акушеров. Предрасполагающие моменты. Очаговое распространение О. послужило к тому, что в числе предрасполагающих моментов стали считать географические условия, климат, состав почвы, воды. Наряду с этим, указано было значение социальных и бытовых условий. Так, многими авторами указывается, что О. наичаще встречается – в беднейших классах населения и что наряду с недостаточным питанием могут играть известную роль жилищные условия (скученность, сырость, недостаток воздуха, света) и тяжелый физич. труд. Хотя эти, указанные еще Винкелем (Winckel), факторы и оспариваются нек-рыми, но все же они несомненно могут играть определенную дополнительную роль, не. составляя понятно основной причины заболевания. Значение недостаточного питания подтверждается и наблюдениями военного времени в Германии и Австрии; отмеченное во время войны повышение частоты О. Диффенбах (Dieffenbach) объясняет тем, что с пищей вводилось мало фосфатов (Fromme, Zondek также считают, что голодная О. является следствием пищи, бедной известью). Имеется также взгляд на О. как на авитаминоз (Funk), вызванный недостатком определенного вещества для регулирования обмена веществ. В последнее время указывается и на влияние соц. условий (Ключевский); Груздев также приходит к заключению, что О. встречается преимущественно у бедных татарок, живущих в тяжелых условиях и ведущих сидячий, замкнутый образ жизни. Значение национальности учитывалось и раньше; повидим
ому преобладающий процент заболеваемости у татарок находится в зависимости не только от национальности, но и от условий жизни—неизжитых окончательно еще и в наше время религиозных обычаев, подчиненного положения восточной женщины и связанного с этим затворнического образа жизни. Гетчисон и Патель (Hutchison, Patel) на основании наблюдений над магометанками в Бомбее также говорят о том, что в числе моментов, способствующих появлению О., является их образ жизни, ограниченные телесные движения и недостаток све –
сто она возникает в 30—40 лет (рис. 1); в статистике Скробанского на 50 случаев только в одном отмечена женщина моложе 20 лет]. В более раннем (детском и юношеском) и в старческом возрасте О. встречается крайне редко. У мужчин описаны единичные случаи (так, в статистике Litzmann’a на 131 случай она отмечена только в 11, у Тиканадзе на 50 случаев—один раз).
Еще бблыную роль играют беременность и лактация. Так, наблюдения показывают, что О. преимущественно поражает рожавших женщин, наичаще развивается при беременности или вскоре после родов, при продолжительном кормлении; случаи О. у nullipara по нек-рым авторам так же редки, как у девушек, старух и у мужчин (в последней русской статистике пуерперальная форма встретилась 64 раза на 71 случай). Не часты случаи О. при первой беременности; наоборот, большинство полагает, что к ней наиболее предрасположены женщины, перенесшие повторные роды, и что у остеомалятичек даже наблюдается повышенная плодовитость (среднее число родов у остеомалятичек по разным авторам от 4,0 до 8,2). Хотя нек-рыми и оспаривается повышенная плодовитость при О. и вообще вопрос этот требует дальнейшей разработки, но все же факт влияния количества перенесенных беременностей несомненен, и едва ли правильна обратная точка зрения (правда, единичных авторов), что большое число перенесенных беременностей даже как бы предохраняет женщину от заболевания. Большую роль в этом отношении повидимому могут играть и часто следующие друг за другом беременности, сопровождающиеся еще продолжительным кормлением и изнуряющие организм. Следовательно можно говорить и о том (Guggisberg), что О. не причина, а следствие многочисленных родов, и вопрос о чрезмерной плодовитости должен быть всесторонне пересмотрен, т. к. статистики относятся к более раннему периоду, когда под наблюдение подпадали только эксквизитные случаи. Отмеченный же Ейзенгартом (Eisen-hart) факт большей частоты при О. многоплодной беременности (1 : 15) не получил дальнейшего подтверждения, не упоминается и в русских статистиках (Скробанским она отмечена только один раз на 50 случаев).—• Помимо беременности на первое появление О., а также и на ее течение (см. ниже) в некоторых более редких случаях могут влиять и другие биол. фазы женского организма и некоторые заболевания половой сферы (менструация, климакс, аномалии овариально-маточного цикла, маточные кровотечения). Высказанное же раньше мнение о большом предрасполагающем влиянии сифилиса не подтвердилось позднейшими данными. В числе предрасполагающих моментов отмечены конституциональные факторы. Так, чаще О. наблюдается у лиц с наклонностью к ожирению, с темными волосами и смуглой кожей. Теории О. Наиболее распространенной в течение определенного времени была кислотная теория (Schmidt). Основанием для ее возникновения послужило нахождение только в пораженных участках костной ткани молочной к-ты (а также и наблюдения о тождественности остеомалятических изменений кости с таковыми при воздействии на нее кислот). Несмотря на то, что теория эта была впоследствии подтверждена новыми исследованиями (наприм. нахождением молочной к-ты в моче б-ных), она вскоре была опровергнута, т. к. молочная к-та была обнаружена и у лиц, никогда не болевших О., и кроме того не всегда находилась в пораженной О. кости. С современной точки зрения кислотная теория, по крайней мере в отношении случаев преобладающей пуерпераль-ной формы, может получить несколько иное освещение благодаря более определенно выясненным предрасполагающим моментам со стороны и беременности как таковой и всех процессов, с ней связанных. Наблюдающаяся при. беременности физиол. гиперфункция всего организма, отдельных систем и органов и видоизмененный обмен веществ всегда стоят на грани перехода в патологию. Эта гиперфункция организма и наблюдающееся состояние ацидоза почти при каждой беременности сопровождается рядом характерных симптомов (напр. тошнота, рвота, chlo-asma gravidarum и др.); они могут касаться конечно непосредственно и костной ткани, требования к к-рой со стороны плода особенно повышены. Иначе говоря, наряду с други – ми физиол., обусловленными беременностью изменениями в отдельных органах, таковые же могут наблюдаться и в костях. Это дает основание помимо пат. изменений и нарушений костной ткани при беременности говорить также и о физиол. ее изменениях, то-есть о «физиологической остеомаляции». Возможность, существования таковой подтверждается наблюдающимися клин, симптомами, а также и произведенными исследованиями. Так, при микроскоп, исследовании отмечены изменения в костях, аналогичные остеомалятическим, у беременных и родильниц, у к-рых при жизни не было никаких пат. проявлений; в клин, практике до-вольно нередко отмечаются боли в тазу, в лонном сочленении, повышенная чувствительность при надавливании, а также и переходящая физиол. норму подвижность сочленений таза и его связочного аппарата.
Молено наблюдать в таких случаях и измененную походку, изменения наклонения туловища и таза/ Гуггисберг (Guggisberg) полагает, что на основании имеющихся исследований можно как эти, так и более глубокие изменения объяснить внутрисекреторным влиянием пля-центы, для случаев же не пуерперального происхождения аналогичное состояние ацидоза можно объяснить повышенной деятельностью яичника. Фоуветер (Fowweatber, 1927) рассматривает этот ацидоз как «голодный» и полагает, что он возникает на почве хрон: недоедания; этим же ацидозом он объясняет особую склонность беременных к О. Довольно широко была распространена и теория питания, лишенного веществ, необходимых для построения кости. Эта теория известкового голодания возникла благодаря установленной недостаточности солей в пораженных костях, а также и наблщениям над О. у животных (см. ниже). Теория эта, вызвавшая большие возражения, основанные на экспериментах и на исследовании воды в соответствующих местностях (вода содержала обычное количества извести, при экспериментах отмечались не изменения остеомаляти-ческого характера, а простой остеопороз, указывалось кроме того и на то, что недостаток извести не может быть основным моментом, т. к. ее введение не излечивает заболевшей), в последнее время вновь останавливает на себе внимание; многие авторы считают, что для нек-рых форм О. она окончательно не может быть отвергнута. Особенно демонстративными в этом отношении являются опыты Коренчевского (1922) с крысами; они, с одной стороны, подтвердили большое влияние витаминов на обмен извести и на роль их в этиологии рахита и О., с другой—позволили притти к выводу, что между рахитом и О. никакой значительной разницы нет и что нек-рое различие их обусловлено возрастом. Не мало исследований было посвящено и выяснению вопроса о том, не – вызывается ли О. каким-либо микробом. Сначала на основании ее эндемического распространения некоторыми (Kehrer) она приравнивалась к хрон. инфекциям, впоследствии же были даже открыты ее якобы специфические возбудители, не подтвержденные однако дальнейшими исследованиями. Инфекц. теория гл. обр. разделялась итальянской школой. В данное время теория эта почти всеми оставлена, наблюдающееся же иногда при О. повышение t° и внезапное возникновение заболевания с лихорадкой могут быть легко объяснены не инфекцией, как полагают нек-рые (Hutchison, Patel), а теми же причинами, к-рые обусловливают иногда повышение t° и при других расстройствах беременности. Эндокринные теории. Наибольшей разработке при изучении патогенеза О. в последние десятилетия подверглись внутрисекреторные железы, особенно те из них, к-рые принимают то или иное участие в известковом обмене. Выдвинутая первоначально Фелингом (Fehling, 1887) т. н. овариаль-ная теория была самой распространенной с момента ее возникновения. В предложенном автором виде она теперь почти никем уже не принимается (по Фелингу О. представляет собой трофоневроз, вызванный тем, что раздражение, исходящее из яичников, передается рефлекторно симпат. нервом со-судорасширителям костей, следствием чего являются их гиперемия и рассасывание). Теория эта скоро подверглась критике. Так, с самого же начала наблюдения с пересадкой яичника показали, что дело заключается не в рефлекторном раздражении и нервном влиянии, а в поступлении в кровь каких-то веществ, продуцируемых яичником. Хотя мнение об исключительном значении повышенной овариальной деятельности (hyperovaria) держалось почти до самого последнего времени, все же оно не могло не вызывать критики благодаря новым опубликованным клин, наблюдениям. Так, наряду с определенным процентом случаев, в к-рых кастрация не оказывала никакого терап. эффекта, не могли не обращать на себя внимания и случаи О. (правда, встречающиеся значительно реже) в климактерическом периоде, у старух и наконец osteomalacia vir-ginalis. Противоречивы были также данные и микроскоп, исследования (см. ниже). В силу этого правильнее придерживаться того взгляда, что яичник действительно играет большую роль в возникновении О., но все же кроме него в процесс вовлекаются и другие инкреторные железы и что при недостаточности наших знаний об овариальном гормоне лучше рассматривать происходящие изменения с точки зрения дисфункции яичника. Гистол. исследования удаленных яичников также не позволяют пока окончательно говорить о том, что при О. действительно всегда имеется hyperovaria, кроме того далеко не в каждом случае констатируется однородная характерная картина. Так, отмечаются атрофические процессы, уменьшение числа фолик