ОКОЛОУШНАЯ ЖЕЛЕЗА
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ОКОЛОУШНАЯ ЖЕЛЕЗА
(glandula paro-tis), наибольшая из слюнных желез, расположена на лице, в глубокой впадине позади восходящей ветви нижней челюсти, в так называемой позадичелюстной ямке (fossa ге-tromandibularis). Форма железы всецело приспособлена к стенкам этого ложа и имеет неправильные, трудно с чем-либо сравнимые очертания; с натяжкой ее можно сравнить с трехгранной, вертикально поставленной призмой, одна сторона к-рой обращена кнаружи, а две другие кпереди и кзади. Встречаются О. ж. округлой формы и распластанные, заходящие далеко вперед на щеку или вниз по грудино-ключично-сосковой мышце до уровня нижней челюсти. Наибольшей толщины достигает задняя половина железы— около 1,5
см.
Окраска железы серо-желтоватая, близкая к цвету окружающего ее жира, от к-рого железа отличается более выраженным серым оттенком, дольчатостью и большей плотностью. Объем железы варьирует в значительной степени, самая малая из желез относится к наибольшей как 1:5; средний вес О. ж.—25—30
г,
Эмбриология О. ж. Первые зачатки О. ж. обнаруживаются на восьмой неделе эмбриональной жизни. Первичной формой этой железы, как и других слюнных желез,. является цилиндрическое выпячивание эпителия ротовой полости; дистальная часть этого выпячивания разветвляется, являясь почвой для образования дальнейших элементов железы; на поперечных разрезах видны сплошные эпителиальные тяжи, в центре которых формируются полости (будущие протоки). На 15-й неделе образуется капсула О. ж. На 12-й неделе О. железа лежит очень близко к костным зачаткам нижней челюсти. Иногда acini parotidis видны среди
клеток периоста нижней челюсти. В это время О. ж. лежит близко также и к зачаткам барабанной перепонки. Канализация протоков, формирование концевых трубок О. ж. идет путем систематического их разъединения и распределения. Клетки О! ж. развиваются на пятом месяце.
С анат.-физиол. точки зрения О. ж. относится к трубчато-мешотчатым серозн. железам; клетки ее вырабатывают водянистый секрет, содержащий белок и соли. О. ж.—■ дольчатая железа; отдельные дольки (первичные) образуются в результате группировки малых размеров трубчато-мешотчатых образований (acini); соединение нек-рого числа таких долек дает более фкрупные доли железы (вторичные). Отдельные дольки отделены друг от друга сильно развитой, пронизанной жиром соединительной тканью. Acini имеют форму слепых удлиненных мешков, клетки к-рых (секреторный ^’эпителий) расположены на тонкой, лишенной форменных элементов пластине (membrana propria). Эпителий слагается из мелких кубических или конических клеток с ядром, расположенным в нижней трети их, и базофильной протоплазмой, наполненной в той или иной степени сильно преломляющими свет зернышками (зерна Langley) (рис. 1). В междольчатой соединительной ткани находятся кле –
а
&
в
&
с
точные элементы рИс. 1. Acini серозной же-трех РОДОВ: плаз – лезы в трех различных фи-мяттторгттр кттрткхт апологических состояниях: матические клетки, А_в состоянии покоя;
в—
после короткого периода работы. Зернышки исчезли т, тр кттртки те
-мрж –
в основной части клетки; вые клетки в меж – с_после усиленной рабо-ДОЛевых перегород – ты. Зернышки имеются ках\И лимф, клет – только у вершины клетки, кито в одиночку то у пР°света ас1Ш – группами, образующими истинные лимф. узелки. В соединительнотканных перегородках проходят сосуды, нервы и выделительные каналы ^железы—протоки. ? #По f выходе из мешочка (acinus) железы слюна последовательно протекает по вставочному (рис. 2), внутридолько-вому и междольковому каналам с тем, чтобы вступить в главный выводной коллектор О. ж., в Сте-нонов проток (ductus parotideus Stenonis). Вставочный, промежуточный канал (Schaltstucke немецких анатомов, канал ВоП’я) тянется от мешочка железы до внутридолькового канала, состоит из собственной мембраны, покрытой низким призматическим эпителием с гомогенной, сильно Рисунок 2. Схема строения слюнной железы:
1, 2
и 3—соединительнотканный слой, удваивающий бесструктурную оболочку
(4
и 5);
6
—секреторный эпителий; 7—полость acini. преломляющей свет протоплазмой. В н у т-ридольковые каналы образуются в результате слияния нескольких вставочных каналов, проходят в толще самих долек; их стенка построена из тонкой соединительной ткани и призматического эпителия с цент – расположенные вокруг acini, жиро –
.ральным ядром, богатым хроматином, и протоплазмой, имеющей продольную исчерчен-ность. Эти клетки вырабатывают часть слюны, а именно—соли извести. У междоль-к о в ы х каналов соединительнотканная стенка, содержащая эластические волокна, гладкие мышцы, сосуды и нервы, выстлана в два слоя эпителием—глубоким, более плоским и поверхностным, призматическим.
Стенонов проток выводит слюну О. ж. в рот; проток начинается на передне-внутренней поверхности железы вблизи переднего края, на границе нижней и средней трети его. Способ образования Стенонова протока из междольковых каналов различный: то путем слияния двух сходящихся под углом почти равного просвета протоков то канал проникает глубоко в вещество железы, идя косо вниз кзади, принимая на своем пути сверху и снизу боковые каналы числом от 6 до 14. Проток по выходе из железы направляется косо вверх вперед, не доходя на 15— 20
мм
до скуловой дуги, поворачивает вперед и идет горизонтально по наружной поверхности жевательной мышцы в сопровождении поперечной артерии лица (art. transversa faciei), расположенной немного выше протока, и ветвей лицевого нерва, которые проходят одни над Стеноновым протоком,’другие под ним (рис. 3 и 4). Далее проток загибает внутрь впереди жевательной мышцы, пронизывает жировой слой Бишаи, прободая косо щечную мышцу (m. buccinator), идет 5—6
мм
под слизистой и открывается в преддверие рта, соответственно верхнему второму
Рисунок 3. Слюнные железы правой стороны: 1 —gl. parotis; 2—подчелюстная железа;^—подъязычная железа; 4— Бартонов проток; 5—проток подъязычной железы; б—Стенонов проток; 7 —продолжение О. ж. кпереди.
большому коренному зубу (рис. 5) в виде узкой щели; иногда это отверстие находится на возвышении в виде сосочка. Вся длина протока колеблется от 15 до 40
мм
с диаметром просвета до 3
мм.
На жевательной мышце к протоку прилегает прибавочная О. ж. (glandula parotis accessoria), проток к-рой впадает в Стенонов проток; поэтому ее следует считать не добавочной самостоятельной железой, а добавочной долей О. ж. Проекция Стенонова протока на кожу проходит линией от козелка ушной раковины к углу рта. Стенка Стенонова протока состоит из прочной соединительной ткани, богатой эластическими волокнами, из сосудов и нервов и эпителия, выстилающего просвет канала; эпителий состоит из двух слоев—глубоко –
Рисунок 4. Околоушная железа, обнаженная от покрывающих ее слоев: I—сосцевидный отросток; 2—шиловидный отросток; 3 —лицевой нерв; 4 —заднее брюшко двубрюшной мышцы; 5 —грудино-ключично-сосковая мышца; 6— околоушная железа; 7—межжелезистая перегородка; 8 —наружная яремная вена; 9 —подчелюстная слюнная железа; 10 —нижняя челюсть; Л—жевательная мышца; 12 —наружная челюстная артерия; 13 —щечная мышца; 14 —щечные железы; 15 —Стенопов проток; 16— скуловая дуга; 2 7—поверхностная височная артерия и вена.
го кубического и поверхностного цилиндрического; у места впадения в рот эпителий протока принимает характер эпителия слизистой рта. О. ж. богата сосудами и нервами; ее а р-т е р и и берут начало из многих источников: аа. auricularis post., transversa fa-ciei, carotis externa; все эти сосуды дают богатейшую артериальную сеть, капи-ляры к-рой подходят к собственной оболочке железы, не приходя в контакт с секреторным эпителием железы. Вены проходят в междоль-ковых перегородках, унося кровь в наружную яремную ве –
Рисунок 5. Стенонов проток на горизонтальном распиле лица (правая сторона, нижний отрезок
сверху):
*1—
околоушная ну. О’ГТОК лимфы CO-железа; 2—верхняя челюсть;
3
— внутренняя крыловидная мышца;
4
— крыловидный отросток;
5
—нижняя челюсть;
6—
жевательная мышца; 7— Стенонов проток; «—щечная мышца;
9—
слизистая оболочка рта. вершается многочисленными различного просвета сосудами, проходящими также в перегородках долек; лимф, сосуды представлены эндо-телиальными щелями, лишенными клапанов; они несут лимфу в лимфатические железы О. ж. Н е р в ы О. ж. получает из 3 источников: из ушно-височного нерва (п. auriculo-temporalis), большого ушного (п. auricularis magnus) и симпат. ветвей. Все эти нервные ветви ветвятся в междольковой соединитель – ной ткани железы, распадаясь на мякотные и безмякотные волокна, образующие вокруг первичных «долек сплетения (plexus peri-lobularis), волокна к-рых проникают в самые дольки. Одни из этих ветвей—-истинные вазомоторы, другие—секреторные; последние проходят между acini и образуют второе сплетение нервов (plexus perialveolaris); третий род волокон заканчивается в стенках выводных протоков железы, способ окончания их еще не выяснен. Настоящим секреторным нервом О. ж. является ушно-височ-ный нерв (Клод Бернар), его вырывание при слюнном свище О. ж. ведет к прекращению слюноотделения у человека, равно как и у животных (Leriche). Симпат. нерв уменьшает или прекращает секрецию О. ж. Ложе и апоневроз О. ж. Ложе О. железы в большей своей части выстлано тонким слоем клетчатки, в нек-рых местах более толстым, принимающим характер апоневроза. О. ж., как и все железы, окружена соединительнотканным листком, истинной капсулой. Капсула, облекая железу тонким листком, дает вглубь железы перегородки и тем самым разделяет ее на отдельные дольки. Вокруг капсулы расположены а п о н е –
Рисунок 6.& Рисунок 7.
Рисунок 6. Схема околоушного ложа левой стороны (горизонтальный разрез):
1—
жевательная мышца; 2—нижняя челюсть;
3—
внутренняя крыловидная мышца;
4
—глубокий листок апоневроза О. ж.; 5—шиловидный отросток;
6
— поверхностный листок апоневроза; 7—кожа;
8—
подкожная клетчатка;
9
—грудино-ключично-сосковая мышца;
Ю
—глоточное отверстие О. ж.;
11—
двубрюшная мышца;
12—
внутренняя яремная вена;
13—
внутренняя сонная артерия;
14
—глотка. Рисунок 7. То же ложе в вертикальном поперечном разрезе (левая сторона, передний отрезок):
1
—поверхностный листок апоневроза О. ш.; 2—наружная сонная артерия;
3—
внутренняя яремная вена;
4
—внутренняя сонная артерия; 5—наружная яремная вена: б—слияние двух листков апоневроза; 7—мышцы шиловидного отростка (S);
9—
глубокий листок апоневроза;
10—
положение глоточного отверстия;
11
—нижняя стенка черепа;
12
—наружный слуховой проход. вротические образования соседней мускулатуры: снаружи поверхностный (resp. первый) апоневроз шеи, сзади предпозво-ночный (превертебральный) апоневроз и сну-три шило-глоточный апоневроз и сосудистое влагалище. Обычно этот ряд апоневрозов описывают как один целый, апоневротич. чехол железы, различая в нем поверхностный (наружный) и глубокий (внутренний) листки (рис. 6 и 7). Поверхностный листок апоневроза О. ж. является продолжением апоневроза наружной поверхности грудино-ключично-сосковой мышцы и переходит на лицо, прикрепляясь к углу и к заднему краю восходящей ветви нижней челюсти, отчасти к апоневрозу жевательной мышцы (fascia parotideo-masseteriea) и к нижнему краю скуловой дуги. Глубокий листок, отделившись от предыдущего у переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, направляется к боковым стенкам глотки, последовательно покрывая заднее брюшко двубрюшной мышцы, шиловидный отросток и связки и мышцы, на нем укрепляющиеся; затем апоневроз покрывает часть задней поверхности внутренней крыловидной мышцы (m. ptery-goideus internus) и у заднего края восходящей ветви нижней челюсти сливается с поверхностным листком. Внизу (рис. 8) оба листка переходят друг в друга в узком месте между углом нижней челюсти и грудино-ключично-сосковой мышцей, создавая тем самым прочную перегородку между ложем О. Ж; и ложем подчелюстной железы. Наверху (рис. 7) поверхностный листок укрепляется на нижнем крае скуловой дуги и на
Рисунок 8. Два ложа околоушной и подчелюстной желез: 1— околоушная железа, нижний полюс срезан; 2—ложе ее: 3— фиброзная перегородка между железами; 4— ложе подчелюстной железы; 5—анастомоз между наружной яремной веной (7) и лицевой веной (13); 6— грудино-ключично-сосковая мышца; 8— подъязычные мышцы; 9— шейный апоневроз; 10 — подъязычная кость; 11— переднее брюшко двубрюшной мышцы; 1 2— наружная челюстная артерия; 14— жевательная мышца.
хрящевой части наружного слухового прохода. Глубокий листок у основания шиловидного отростка срастается с надкостницей нижней поверхности височной кости.— Нек-рые части капсулы О. ж. очень прочны (напр. на наружной поверхности железы и у нижнего ее полюса), другие, наоборот, очень тонки (напр. часть, прилегающая к глотке и к наружному слуховому проходу). Благодаря проникающим в глубь железы отросткам капсулы выделить железу из капсулы удается только с большим трудом, причем особо затруднительно выделение наружной части и переднего края железы; наоборот, железа легко вылущается около наружного слухового прохода, у жевательной мышцы, мышц шиловидного отростка и двубрюшной мышцы и у нижнего ее полюса. Ложе О. железы (рис. 9 и 10), освобожденное от содержимого, т. е. от О. ж. и других органов, представляет собой впадину с тремя сторонами, с наибольшим вертикальным размером. Наружная поверхность ложа имеется только при целости околоушного апоневроза, по удалении же его получается отверстие в виде вертикальной щели, передний край к-рой составляет задний край восходящей ветви нижней челюсти. Задний
10 И
край отверстия образован сосцевидным отростком и грудино-ключично-сосковой мышцей. Движения головы, равно как и нижней челюсти, изменяют размеры входа в ложе. Верхний край входа образуется височно-челюстным суставом и наружным слуховым Рисунок 9. Ложе околоушной железы: –
J—
задняя ушная артерия; 2—лицевой нерв;
3—
шиловидный отросток с мышцами;
4—
ватылочная артерия;
5
— шило – челюстная связка;
6 —
заднее брюшко двубрюшной мышцы;
7—
грудино-ключично – сосковая мышца;
8
и
10
—лимфатические железы;
9 —
ветви шейного сплетения;
11
—наружная яремная вена;
12—
кожа с подкожной клетчаткой;
13—
фиброзные тяжи между углом нижней челюсти и грудино-ключично – сосковой мышцей;
14
—анастомоз между наружной яремной и лицевой венами;
15
—наружная сонная артерия;
16
— задний край вертикальной ветви нижней челюсти;
17—
ветви лицевого нерва;
18—
внутренняя крыловидная мышца;
19—
передняя часть околоушной железы;
20—
артерия и вена внутренние челюстные;
21—
поперечная артерия лица;
22
—скуловая дуга;
23—
артерия и вена поверхностные височные; 24—ушно-височвый нерв. проходом; нижний край образует перегородка между ложем О. ж. и подчелюстной-железой. Передняя поверхность ложа образуется восходящей ветвью нижней челюсти и покрывающей ее жевательной мышцей— снаружи и крыловидной мышцей—снутри; между последней и* О. ж. проходит основно – mic. 10. Ложе околоушной железы (fossa retromandibularis) после удаления его -15 содержимого:
1—
наружный слуховой проход; 2—сосцевидный отросток;
3—
суставная впадина;
4
— «14 глоточное отверстие 13 ложа О. ж.;
5—
ши – «12 ловидный отросток; б—грудино-ключично-сосковая мышца;
7
и
12
—двубрюшная и шиловидные мышцы;
8
— перегородка между ложем О. ж. и подчелюстной железой
(9); 10
— угол нижней челюсти;
11—
жевательная мышца;
13—
наружная сонная артерия;
(—
задний край нижней челюсти;
15
—височ-но-челюстной сустав. челюстная связка (lig. spheno-mandibulare). Задняя поверхность ложа образуется задним брюшком двубрюшной мышцы, шиловидным отростком с его двумя связками и тремя мышцами и шил о-глоточным апоневрозом. Нижнее, шейное основание ложа образует межжелезистая перегородка (septum intermaxil-lo-parotideum) (рис. 8). Верхнее, височное основание ложа (рис. 7) образуется двумя скатами: задним—наружный слуховой проход и передним—височно-челюстной сустав; т. о. купол ложа составляет/основание че – репа на протяжении между spina angularis ossis sphenoidalis и основанием шиловидного отростка. Т. о. ложе имеет костно-мышечно-апоневротические стенки. Кроме О. ж. в этом ложе проходят наружная сонная артерия и наружная яремная вена, лицевой и ушно-височный нервы и лимф, сосуды. Синтопия О. ж. сложна как с органами, лежащими вне ложа железы (внешняя синтопия), так и с таковыми внутри ложа (внутренняя синтопия). Внешняя синтопия. О. ж., повторяя форму своего ложа, имеет также три поверхности (наружную, переднюю и заднюю) и два основания. Наружная поверхность железы слегка выпуклая. Кожа данной области тонкая, подвижная, у женщин и детей гладкая, у мужчин частью покрыта волосами. Подкожная клетчатка (кроме ожиревших лиц) тонкая и спаяна с кожей. Глубже лежит поверхностная фасция; в этом слое проходит часть пучков подкожной мышцы шеи (platysma) и мышцы смеха (mm. risorii), незначительные сосуды и нервные ветви, исходящие из шейного сплетения. Еще глубже расположен околоушный апоневроз – (часть fasciae раго-tideo-massetericae). Задняя поверхность железы прилежит ко всем тем органам и тканям, к-рые составляют заднюю поверхность ложа О. ж. Изредка О. ж. дает отросток между грудино-ключично-сосковой и двубрюшной мышцами. Передняя поверхность железы заполняет все углубления передней поверхности ложа, давая изредка отросток (processus retromandibularis glan-dulae parotis) между внутренней крыловидной мышцей и нижней челюстью и часто по наружной поверхности жевательной мышцы, лишь немного при этом не доходя до ее переднего края; в таком случае железа своим выдавшимся вперед краем прикрывает свой выводной (Стенонов) проток и маскирует его начало. Между железой и постоянно движущейся восходящей ветвью нижней челю-стичасто встречается серозная сумка. Верхняя часть О. ж. закрывает значительную часть капсулы височно-челюстного сустава и срастается с ней. Кнутри от этого сочленения железа прилежит к хрящевой и костной частям наружного слухового прохода, куда часто при гнойных паротитах вскрывается гнойник. Нижним полюсом околоушная железа граничит с ложем подчелюстной железы. Своим внутренним ребром О. ж. обращена к глотке, нере
дко доходя до ее стенки, образованной верхним сжимателем глотки (m. constrictor pharyngis superior) (см.
Carotis arteria,
рис. 19). Здесь расположены п. mandibularis и его ветви, ganglion oticum, chorda tympani, ветви внутренней челюстной артерии (a. maxillaris int.) и восходящая нёбная артерия (a. palatina ascendens); в глубине вверху проходит концевая часть Евстахиевой трубы. Посредством слабой фиброзной перегородки, т. н. «крыльев глотки» (см.
Carotis arteria,
рис. 19), задняя поверхность О. ж. отделена от сосудисто-нервного пучка шеи. Внутренняя синтопия О. ж. Кроме О. ж. в ее ложе расположены артерии, вены, нервы, лимф, сосуды и лимф, железы. Главной артерией ложа является наружная сонная артерия (a. carotis externa), к-раяпроникает в передне-внутреннюю часть ложа, идет сначала между апоневрозом и железой, затем углубляется в самое вещество железы, имея слегка косое направление до-шейки суставного отростка нижней челюсти; изредка наружная сонная артерия проходит вне железы, между ней и глоткой (Тестю). В железе наружная сонная артерия дает ветви: заднюю ушную, поверхностную височную и внутреннюю челюстную (рис. 10).— Несколько кнаружи от наружной сонной артерии сверху вниз идет наружная яремная вена, покидающая железу у нижнего ее полюса; при прохождении вены внутри железы в вену впадают: поперечная лицевая и задняя ушная вены; ствол вены в свою очередь слагается из поверхностной височной и внутренней челюстной вены.—Околоушное ложе пронизано многочисленными крупными лимф, сосудами, идущими с черепа и лица и впадающими в лимф, железы О. ж.—Лимф, железы О. ж. делятся на поверхностные и глубокие; первые расположены под небольшим слоем наружной поверхности железы и собирают лимфу кожи лица, наружной поверхности ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной полости; глубокие лимф, железы, очень мелкие, лежат по ходу наружной сонной артерии и внутренней яремной вены; к ним притекает лимфа наружного слухового прохода, мягкого нёба и задней половины носовой полости. Лимфа из желез О. ж. идет частью в железы, расположенные близ выхода наружи. яремн. вены, частью в железы под грудино-ключично-сосковой мышцей. Из нервов, проходящих сквозь толщу О. ж., важнейшими являются лицевой и уш-но-височный (nn. facialis et auriculo-tempo-ralis). Лицевой нерв по выходе из черепа через шило-сосцевидное отверстие (foramen stylo-mastoideum) сейчас же вступает в толщу О. ж., направляясь косо сзади наперед, снутри кнаружи и немного сверху вниз; сначала нерв лежит глубоко и, продвигаясь вперед, приближается к наружной поверхности железы, располагаясь всегда кнаружи от наружной сонной артерии и наружной яремной вены. У заднего края восходящей ветви нижней челюсти, иногда и раньше, еще в толще железы, нерв распадается на свои главные ветви. Ушно-височный нерв отделяется от нижнечелюстного нерва чаще всего двумя ветвями, охватывает среднюю мозговую артерию, проходит между обеими крыловидными мышцами выше внутренней челюстной артерии и позади суставного отростка нижней челюсти проникает в О. ж., где нерв распадается на ряд стволиков; из них первый поворачивает вверх и идет вместе и позади поверхностной височной артерии; эта ветвь анастомозирует с лицевым нервом; второй короткий стволик дает в своей периферической части утолщение в виде пластинки, из к-рой выходят многочисленные тончайшие веточки; часть их вступает в «кожу ушной раковины и наружного слухового прохода, анастомозирует с симпат. сплетением наружной сонной артерии и ее ветвей, часть же в виде многочисленных тончайших веточек вступает в О. ж.; они анастомозируют между собой и с ветвями лицевого нерва, образуя т. о. целую нервную сеть на глубокой поверхности железы, откуда идут концевые ветви в вещество О. ж. а. сироткин. Заболевания околоушной желез ы.—В рожденные уродства. Отсутствие или ненормальное положение О. ж. встречается редко; Шрейбер (Schreiber) описал случай правосторонней ее аплазии с одновременной дистопией слева. В одном случае Грубера parotis на ее нормальном месте не была обнаружена, а вместо’нее на задней границе regionis buccalis имелась очень большая железа, соответствующая по своему положению parotis accessdria и симулировавшая опухоль. Устье протока также не всегда находится на своем месте. В одном случае у маленькой девочки наблюдались два отверстия, тонких, как волос, расположенных в нескольких сантиметрах от грудины по внутреннему краю ш. sterno-cleido-mastoid.; при жевании из них выделялась слюна. О врожденном слюнном свище сообщает также Ке-ниг (Konig).—Повреждения. Большее значение, чем уродства, имеют повреждения О. ж. Нужно отметить, что из всех слюнных желез повреждениям п
одвергаются почти только gl. parotis из-за своего более поверхностного расположения. Эти повреждения чаще наблюдаются при ранениях холодным оружием. Возможны также повреждения О. ж. при операциях, но одновременные ранения больших нервных и кровеносных» стволов настолько выступают на первый»план, что совершенно покрывают собой ранения О. ж. Диагностика повреждений parotis не всегда легка в тех случаях, где имеется незначительное кровотечение. Наличие в ране характерной зернистой’ткани железы быстро решает вопрос; в противном случае иногда диагностика ставится post factumrHa основании истечения слюны из раны. Отсюда следует, что при всякого, рода ранениях в области О. ж. обязателен внимательный’осмотр раны. При всяком повреждении»необходим шов раны с тщательным сшиванием и вещества железы. Прит последующем истечении слюны из того или иного участка раны обыкновенно наложение давящей повязки на 5—6 дней ликвидирует это осложнение. » Более серьезны повреждения протока железы, хотя они встречаются значительно реже; при распознавании нужно руководствоваться направлением хода протока (см. выше); при всякой ране, пересекающей эту линию, нужно иметь в виду возможность ранения протока. Диагностика ранения нетрудна, обычно она ставится на основании истечения слюны’из центр, отрезка протока. Кютнер (Kuttner) рекомендует для усиления реакции положить в рот кусочек сахара, предварительно капнув на него немного разведенной уксусной кислоты. Предсказание довольно благоприятно, хотя раньше полагали, что такое ранение обязательно должно дать свищ. По мнению Кенига ранения протока часто просматриваются, и наступает не восстановление проходимости протока, ■ а скрытно протекающее жировое перерождение железы, как это установил еще в 19 в. в своих экспериментах Роландо (Rolando). Методом лечения является первичный шов с сближением концов перерезанного протока, причем дренирование протока щетинкой или ниткой нерационально, т. к. отнимает все шансы на первичное натяжение. Прокладывание отверстия в рот делается только при наличии размозженной раны, когда трудно рассчитывать на первичное натяжение. В случаях проникающего в рот ранения слизистую следует оставить незашитой, чтобы слюна могла проложить дорогу в полость рта. Образование ротового слюнного свища в фнкц. отношении никаких расстройств не вызывает; С л юнные свищи. Наличие свища определяется по истечению слюны на ненормальном месте слизистой или на коже. Обычно различают наружные свищи, если слюна выделяется через кожу, и внутренние, при выделении через слизистую в полость рта. Далее различают свищи О. ж. и свищи слюнного протока. Свищи представляют очень неприятное страдание, гл. обр. вследствие постоянного смачивания кожных покровов с последующей экземой, а также и тем, что пища недостаточно смачивается слюной. Этиологическим моментом» служат кроме повреждений абсцесы, новообразования (рак), lues, tbc и т. д. Свищ О. ж. распознает^-ся легко: обычно он имеет короткий]ход (за исключениемтслучаев свища partis accesso-riae) и идет прямо» в ткань’железы; выделение секрета значительно меньше, чем при свище протока, так как имеется поражение только одной^части железы; это небольшое выделение^ секрета является одним из характерных диференциальных» признаков между свищом железы и протока. Обыкновенно наблюдается небольшое отверстие на верхушке грануляционного бугорка, выделяющее» прозрачную слюну. В промежутки»между приемами пищи выделения секрета не наблюдается, а во время приема пищи секрет выделяется каплями и даже струей. Большое значение имеют свищи протока, гораздо труднее поддающиеся лечению, причем наибольшим^ упорством отличаются те свищи, у к-рых кожные и слизистые покровы срослись в виде губовидного* свища, а периферическая, обращенная в полость рта часть свища закрыта. Распознавание трудности не1″представляет, но необходимо при-нимать’во внимание признаки, отличающие свищ О. ж. от свища протока. Один из этих признаков упомянут выше. Далее*расположение свищевого^ отверстия впереди жевательной мышцы будет всегда говорить за свищ протока (необходимо помнить о par, accessoria), и наконец за свищ протока говорит отсутствие выделения секрета из наружного отверстия Стенонова протока. Соответственно трем отделам протока различают железистый, жевательный иГщечный свищи; лучше всего лечению поддаются ротовые свищи. Лечение может быть консервативное или оперативное. Обычно начинают с консервативного’^ лечения. Применяют прижигание ляписом, термокаутером, йодной настойкой и последующие давящие
повязки. Нек-рые авторы’предлагали закрывать свищ тафтой и заливать коллодием, назначая затем жидкую, нераздражающую диету. Кауш (Kausch) вводил вокруг рубца парафин. К консервативным методам лечения следует отнести и лечение соответствующими дозами рентген, лучей, благодаря к-рым паренхима О. ж. настолько атрофируется, что прекращается всякая секреция из нее.-—Способов оперативного лечения имеется более 55. Идеальной операцией является восстановление проходимости протока сшиванием предварительно освеженных центрального и периферического отрезков. Во избежание сужения или закрытия сшивание’производится над щетинкой серебряной проволокой, кетгутовой нитью, проведенной помощью иглы из центрального отрезка вТперифери-ческий. Такое соединение швом^освеженных концов дает слишком большое количество неудач, поэтому почти не применяется. Точно так же оставлены операции, имеющие целью восстановление недостающей части протока пластическим восстановлением’его посредством кожных (Кютнер), эпидермальных, слизистых лоскутов или куском лицевой вены. Эти операции требуют болыпих^раз-резов и помимо ненадежности оставляют обширные обезображивающие лицо рубцы. Наиболее заслуживают внимания имплян-тационные способы, при к-рых центральный конец вшивается в отверстие слизистой’обо-лочки. По Лангенбеку, центральный конец протока отпрепаровывается от свища до’ели-зистой оболочки, в к-рой делается отверстие, и* проток вшивается в это отверстие. Освеженное кожное отверстие зашивается. Оп-пель еще более упростил эту операцию тем, что не отыскивает центральный конец, а вшивает в отверстие слизистой оболочки свищевое отверстие протока. С этой целью делается эллиптический разрез кожи кругом свища, причем свищевое отверстие находится в заднем полюсе эллипса. Затем этот лоскут отпрепаровывается от подлежащих тканей до заднего полюса, где находится сви –
РИС. 11,
щевое отверстие; под лоскутом в косом направлении спереди назад ножом прокалываются ткани, и кожный лоскут вместе с свищевым ходом проводится в полость рта и здесь пришивается к слизистой оболочке. Кожная рана зашивается. Иногда достигает цели простой прокол щеки из свищевого отверстия троакаром или термокаутером с последующим дренажем вновь образованного отверстия в полости рта до наступления эпители-зации и заживления кожного отверстия. При свищах самой железы или свищах протока, расположенных вблизи или в ткани железы, указанными способами труднее достигнуть хорошего результата. В этом отношении наиболее надежны способы Гессе, Бухмана и Сапожкова. При способе Гессе свищевой ход иссекается до ткани железы, края к-рой хорошо мобилизуются и зашиваются кисетным швом вокруг свищевого отверстия, к-рое погружается в ткань железы. Это место прикрывается еще образованным на ножке лоскутом из фасции. Кожная рана зашивается наглухо.—По Бух-ману свищевое отверстие иссекается до? фас-ции. По сторонам свищевого отверстия делаются два овальных разреза на фасции и поверх свищевого отверстия образуется дупли-катура из фасциальных листков, сшитых
>Т
Рисунок 12.
проволокой. Над ними еще стягиваются края рассеченной фасции и сшиваются проволокой. Кожная рана зашивается наглухо. Проволочные швы выводятся наружу.—Наиболее простым является способ Сапожкова. По этому способу свищевое отверстие иссекается до поверхностной фасции (рис. 11). Затем на ‘*■/а см выше и ниже кожной раны делаются два вкола в кожу до фасции и через один вкол в другой на игле проводится крепкая шелковая нить, к-рая туго затягивается, завязывается и обрезается (рис. .12 и 13). Т. о. свищевой ход перевязывается подкожно (рис. 14). Свищевой ход до наложения лигатуры может быть выскоблен. Кожные раны зашиваются наглухо. Если; после такой перевязки образуется киста, то-она может быть проколота со стороны слизистой оболочки для образования свища r полости рта. При неудаче всех оперативных воздействий прибегают к удалению или’физиол. уничтожению же-лезы. Сэтой целью предложено впры – Ш скивание в же – ^-^ лезу стерильного А масла, спирта, пе – .^»fv^ ревязка Стеноно-/ ^ вапротокаисисте-& рис 13
матическое сдав – ление железы, ведущее к атрофии ее. Наконец Лериш предложил neurexaeresis n. auriculo-temporalis, с волокнами к-рого вырываются секреторные волокна для О. ж., благодаря чему прекращается секреция и свищ закрывается. Neurexaeresis не всегда достигает цели, почему операция не получила общего признания. Это объясняется наличием в самой железе автономной нервной системы (Лу-комский, Герцен). И н»о родные тела (щетинки, зерна) встречаются редко и вызывают в первую. очередь явления застоя, затем увеличение железы и появление стреляющих болей. Иногда с присоединением инфекции наступает острое Рисунок 14. воспаление с пере – ходом на железу и последующим нагноением. Камни протока. и железы также редкое явление. Этиологическим моментом считаются инородные тела
t
явления застоя, наличие инфекции. Клинически’проявляются опухолью на месте на-хождения7камня, увеличением железы вслед-ствие^застоя, болями, усиливающимися при приеме*’пищи? вследствие увеличивающейся секреции и препятствия для выделения, особенно при положении камня в протоке. Каменьев веществе железы иногда не вызывает субъективно никаких явлений помимо припухлости. Пат.-анат. изменения могут быть значительны. Помимо атрофии вследствие сдавления могут наблюдаться явления воспаления, пролежни, язвы с последующим рубцеванием. Лечение—оперативное. Операция при наличии камня в протоке производится со стороны полости рта. Слизистая оболочка и стенка протока рассекаются над камнем и последний удаляется. Рана зашивается. Камень железы удаляется через разрез кожи с капсулой железы. Воспаления О. ж. Острые воспаления—см.
Паротит.
Хронич. неспецифические воспаления О. ж. крайне редкое явление; обычно при этом имеется разлитая припухлость без изменения внешних покровов, безболезненная или мало болезненная при давлении, почти всегда строго ограниченная. Иногда наблюдается воспаление протока, закупорка его, припуха-ние и наличие вялых грануляции у наружного его отверстия. Очень интересные воспалительные опухоли описал Кютнер. Эти описания касались подчелюстной железы. Гистологически имеется разрастание соединительной ткани и мелкоклеточная инфильтрация. Кютнер считает весьма вероятным наличие таких опухолей и в О. ж. Только биопсия открывает истинную природу опухолей. Хронич. воспалительные припуха-ния лечат обычно иодом, йодистым калием внутрь. При наличии роста опухоли и безрезультатности терап. лечения следует удалить ее, так как существует подозрение, что имеется дело с злокачественной формой.— Хронич. специфические воспаления. Актиномикоз О. ж.—обычно вторичного происхождения, хотя не исключена возможность и первичного поражения через выводные протоки. В далеко зашедших случаях трудно решить, имеется ли дело с первичным или вторичным поражением; только в начальных стадиях по выхождению типичных зерен из протока еще можно судить, с чем мы имеем дело. Лечение—внутрь йодистый калий, рентгенотерапия. Если последняя не дает результата, то широкое оперативное вмешательство.—Т уберкулез О. ж. встречается редко. При этом необходимо отметить, что из всех слюнных желез О. ж. поражается бугорчаткой наиболее часто. Обычно имеется разлитая или ограниченная плотная припухлость с несколькими или одним участком размягчения. Иногда кожный покров слабо воспален, обычно же не изменен. Описываются иногда лицевые невральгии, обязанные вовлечению в процесс идущих через железу нервов. Диагностика нелегка, очень часто процесс принимают за опухоль, и только гист. исследование открывает истинную природу заболевания. Лечение—кварц, гелиотерапия, общеукрепляющее; при неудаче показана операция, причем необходимо удалять только больные участки железы.—С и ф и л»и с О. ж. в раннем периоде может дать явления острого паротита, и лишь наличие других признаков раннего сифилиса выясняет картину. В гуммозном периоде имеется разлитая плотная (интерстициальная, фиброзная форма) припухлость или гуммозные новообразования, к-рые можцо отличить от наст, новообразований часто лишь при помощи биопсии. Лечение—специфич. антисифилитическое. Редко встречается особое заболевание, описанное Микуличем (см.
Микулича болезнь).
Лечение—общеукрепляющее, мышьяк, рентген. Предсказание сравнительно благоприятное.—К и, с т ы железы и протока нередкое явление; обычно при кисте железы имеется задержка секрета вследствие закупорки про-тока и в дальнейшем интерстициальное воспаление. Киста протока обычно узнается по валику, прощупываемому по ходу протока. Лечение—бужирование, п
ри неуспехе—оперирование. Чрезвычайно редко встречаются эхинококковые кисты (Субботин). Клинически они проявляются припухлостью в области О. ж. Для диференциального диагноза следует производить реакции Касони (см.
Эхинококк).
Лечение состоит в вылущении кисты или в эхинококкотомии, с промыванием 1/2%-ным раствором формалина и зашиванием наглухо. Опухоли О. ж. могут быть разделены на соединительнотканные, смешанные и эпителиальные. Ангиомы чрезвычайно редки (не следует смешивать их с подкожными ангиомами, расположенными в области О. ж.) и клинически характеризуются наклонностью быстро увеличиваться в объеме. Лечение—оперативное (сильное кровотечение) или электрокоагуляция. Липомы настоящие только те, к-рые берут свое начало из меж-до льковой соединительной ткани; им противополагаются липомы, расположенные внутри капсулы железы, но не в веществе ее. Лечение—оперативное. Саркомы встречаются во всех известных формах и обнаруживают всевозможные переходные формы между сравнительно доброкачественными и до в высшей степени злокачественных, от фиб-росаркомы до мелкоклеточной саркомы и меланомы. Лечение—рентгенотерапия и оперативное. — Наиболее характерными для слюнных желез являются смешанные опухоли, состоящие из дериватов двух зародышевых листков. В понимании их природы существует три направления: 1) сторонники эндотелиальной теории (Volkmann, Stein-haus, Боголюбов) считают, что эти опухоли происходят из эндотелия сосудов и должны быть отнесены к опухолям соединительнотканного типа, 2) сторонники эпителиальной теории (Kaufmann, Aschoff и другие) считают, что’паренхима опухоли состоит из различного рода эпителия, 3) сторонники теории смешанного происхождения (Land-steiner, Lubarsch) полагают, что здесь могут быть клетки как соединительнотканные, так и эпителиальные. Клинически обычно эти опухоли имеют узловатую форму, реже гладкую поверхность, причем консистенция зависит от преобладания той или другой ткани. Расположение опухоли зависит от того, из какой части железы идет рост: они могут находиться то на жевательной мышце то под или перед ушной раковиной; обычно одиночны. Иногда железа отграничена от опухоли иногда же целиком или частью сливается с ней. В ряде случаев наблюдаются боли, зависящие от сдавления нервов большой опухолью. Все эти опухоли считаются в пат.-анат. отношении доброкачественными, но клинически они могут иметь злокачественное течение, так как возможны рецидивы, а потому лечение должно быть только хирургическое—резекция, а иногда и экстирпация железы. Из эпителиальных опухолей аденомы наблюдаются редко, зна – 2,5 !* чительно чаще карциномы, появляющиеся в виде богатых клетками, сильно разрастающихся мозговиков или бедных клетками, – сморщивающихся скиров. При последнем вскоре наступает парез и паралич лицевого нерва, кожа втягивается лучеобразно. При медулярной форме наступают изъязвления, поражаются лимф, железы. При обеих формах наблюдаются боли, потеря слуха, расстройство дыхания, жевания, глотания. Предсказание—неблагоприятно. В раннем стадии могут быть смешаны с опухолями воспалительно-специфического типа. Рецидивы почти как правило. Лечение—оперативное. Операция при опухоли состоит в вылущении опухоли или удалении ее вместе с О. ж., в зависимости от злокачественности. При операции необходимо избегать повреждения лицевого нерва и только при невозможности сохранить его вследствие прорастания опухолью следует после резекции (или при случайном ранении) сшить его. Поэтому для вылущения опухоли разрез ведется по ходу лицевого нерва горизонтально. По возможности сохраняются все мелкие веточки во избежание последующего паралича мышц. Опухоль тупо вместе с капсулой вы-.лущается из ткани железы. Нередко на задней поверхности опухоль интимно срастается с тканью железы, и тупое выделение здесь бывает затруднено. Во избежание рецидива •опухоли рекомендуется частичная резекция приращенной части железы. Тогда ткань же-.лезы вместе с капсулой ушивается. При наличии большой полости вставляется дренаж. Для удаления О. ж. делается вертикальный разрез от уровня верхнего прикрепления ушной раковины и на 4—5
см
ниже угла нижней челюсти. При большой опухоли или при прорастании О. ж. рекомендуется дополнительный горизонтальный разрез параллельно скуловой дуге. Железа в капсуле вы-лущается с нижнего конца. Здесь же вместе •с ней удаляются и лимфатич. железы, если ■они поражены. Во избежание кровотечения при обширном поражении можно наложить временную лигатуру на a. carotis comm. При прорастании опу