НАДКОЛЕННИК
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
НАДКОЛЕННИК
. АнатомияН. Надколенник, надколенная чашка, patella, плоская округлая кость, заложенная в виде се-самовидной кости в сухожилии четырехглавой мышцы впереди нижнего конца бедра. Передняя поверхность Н. выпуклая, шеро – ховатая, со многими отверстиями для сосудов и покрытая надкостницей; задняя поверхность Н., суставная (facies articularis), на большей своей части покрыта хрящом и разделена невысоким гребнем на две неравные фасетки—большую боковую и меньшую срединную; верхний конец чашки, основание (basis patellae), широк и слегка скошен сверху вниз и сзади наперед; к этому концу прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы бедра; нижний конец чаш – ки, верхушка (apex patellae), немного вытянут; к нему прикрепляется связка Н. (liga-mentum patellae); два края чашки, боковой и срединный, слегка заострены; к ним прикрепляются нижние пучки широких мышц бедра. При выпрямленной в колене ноге Н. помещается на суставной поверхности мыщелков бедра, на т. н. facies patellaris; при сгибании Н. опускается вниз и несколько кзади, располагаясь впереди межмыщелковой ямки (рис. 1—6).—Н. относится к классу коротких костей и, как все такие кости, в центре состоит из губчатой кости, покрытой по* периферии компактной костью, более толстой на передней поверхности, чем на задней. Развивается Н. как короткая кость: до двухлетнего возраста Н. представляет собой только хрящевое ядро; к двум годам (иногда раньше, к году, иногда же позже— к 3—5 годам) в его толще появляется точка окостенения, растущая во всех направлениях, но все-таки скорее кзади; окостенение Н. заканчивается к 15 и даже 20 годам (Testut). — К р о в ь Н. получает из артериальной сети колена, а именно — из передней части ее, из т. н. преднадколенникового круга (cercle arteriel prerotulien, Testut). образованного из 4 суставных ветвей подколенной артерии (a. poplitea), из верхней артерии колена (a. genu superior) и возвратной ветви передней болынеберцовой артерии (a. tibialis anterior).—Н е р в ы Н. получает в виде ветвей nervi sapheni и симпатич». ветвей, приходящих вместе с артериями. Патология Н. Врожденные аномалии пателярного аппарата — см.
Коленный сустав;
увеличение числа Н. (patella bipar-tita). описанное Грубером, бывает в редких случаях даже двусторонним; Петти (Petty )-описывает случай, где на каждой ноге было по два Н., расположенных один выше другого; каждая пара потом была сшита в одну, кость с хорошим функциональным результатом.— П е р е л о м Н. встречается не часто (1—2% всех переломов) и почти исклк>
Рис 1- Рисунок 2. Рисунок 3.
Рис – 1. Правый коленный сустав (сагитальный распил):
1—
condylus lat. femoris;
2—
capsula articularis; 5—meniscus lat.;
4—
condylus lat. tibiae; 5—bursa infrapatellaris profunda;
6—
lig. patellae; 7— i plica alaris;
8—
cavum aiticulare;
9—
patella. &; Рисунок
2.
Сагитальный распил коленного сустава:
1—
bursa suprapatellaris; 2—patella;
3—
bursa praepa – tellaris subcutarea;
i—
передняя ишровая подушка суставной сумки; 5—lig. patellae; б—bursa infra-
\
patellaris prof.;
7—
медиальный бугорок emineiitiae intercondyloideae;
8—
-lig. cruciatum post.;
9—
i задняя жировая подушка суставной сумки;
10—
lig. cruciatum ant. : Рисунок 3. Коленный сустав спереди: i—patella;
2—
retinaculum patellae lat.;
3—m.
biceps femoris;& !
4—
lig. collateral fibulare;
5—
lig. patellae; 6—lig. capitulae fibulae;
7—
lig. collaterale tibiale;
8—
re- | ; &tinaculum patellae med.;
9—
capsula articularis. &j чительно в возрасте после 30 лет; у детей не приходится видеть перелома Н. вероятно вследствие мягкости его. У мужчин перелом наблюдается в три раза чаще, чем у женщин. Перелом Н. обычно поперечный, линия излома обычно идет сверху снаружи вниз внутрь; как большая редкость описывается продольный перелом; перелом Н. приходится не выше середины его высоты, обыкновенно ниже ее; нижний отломок может в свою очередь разломиться на несколько частей—в таком случае линия перелома будет звездчатой. Все это зависит от механизма
Рисунок 4. Рисунок 5.& Рисунок 6.
Рисунок 4. Сумки надколенника:
1
—tractus ilio-tibialis (Maissiati);
2—
bursa praepatellaris sub-cutanea;
3—
bursa infrapatellaris subcutanea;
4
—bursa subcutanea tuberositatis tibiae. Рисунок 5. Связки надколенника:
1
—lig. patellae;
2—
retinaculum patellae laterale;
3—
tractus ilio-tibialis;
4—
tuberositas tibiae;
3—
tendo m. sar-toriij 6 и
7
—retinaculum patellae mediale;
8
— m. vastus medialis. Рис., 6. Связки и сумки надколенника:
1
—patella; 2—lig. patellae;
3—
bursa m. sartorii pro-pria;
4
—обрезанный m. sartorius; 5—bursa anserina; б—прикрепление mm. gracilis и se-mitendinosi;
7—
meniscus medialis;
8
—retinaculum patellae mediale.
i
повреждения—непосредственной травмы Н. или косвенной, т. н. отрывного перелома Ы. Переломы Н. делятся на полные, во всю толщу Н., и неполные; неполный перелом Н. может выразиться в трещине кости без расхождения отломков; осколки Н. могут свободно лежать в суставе (Волкович). При переломе Н. отломки в силу тяги четырехглавой мышцы расходятся различно: при небольшом разрыве сухожилия разгибателя голени расхождение отломков Н. будет незначительное, в противном случае отломки разойдутся далеко—до 15 еж и более. Линии перелома Н. и разрыва сухожилия разгибателя голени обычно не совпадают, последняя проходит выше, что создает лоскут мягких тканей, могущих прослоить отломки надколенника и тем самым стать непреодолимым (без кровав, вмешательства) препят-’ ствием к срастанию отломков. При переломе Н. синовиальная оболочка сустава разрывается и дает значительное кровоизлияние в сустав; сустав увеличивается в объеме, а отломки П. под влиянием повышенного внутрисуставного давления расходятся еще более и повертываются по линии перелома вперед; кровь, излившаяся в сустав, при разрыве верхнего заворота суставной сумки проникает в мягкие ткани бедра, а при разрыве препателярных сумок наполнит и их и даст картину препателярного бурсита. При ощупывании колена находят на передней поверхности Н. поперечную ямку и по сравнению со здоровым коленом разницу в высоте поврежденного и здорового Н., причем первый будет стоять выше; перелом Н. можно определить крепитацией трущихся друг о друга отломков; в случае значительного расхождения отломков на-глаз заметна поперечная ложбинка на передней поверхности колена, на дне к-рой можно прямо под, кожей прощупать мыщелки бедра; легкая смещаемость отломков, особенно верхнего, дополняет клиническ. картину перелома Н. В общем картина перелома Н. в большинстве столь ясна, что рентгенография межет лишь подтвердить выясненное обычными способами исследования.—Непосредственно после перелома Н. некоторые больные могуг еще подняться и с трудом сделать несколько шагов, при этом затруднено разгибание ноги в колене при более свободном сгибании; одновременно нарушена возможность поднятия ноги в тазобедренном суставе (Волкович); колено держится несколько согнутым; разгибатель голени при переломе Н. значительно ослаблен, что выражается у находящегося на ногах больного неожиданным подгибанием ноги в колене.—П р е д с к а-з а н и е при переломе Н. зависит от следующих моментов: 1) насколько сохранила свою силу четырехглавая мышца и не наступила ли далеко зашедшая ее атрофия; 2) как велик срок, протекший от перелома: чем он меньше, тем больше шансов на успех; 3) какова степень расхождения отломков: чем оно меньше, тем больше оснований, ждать хорошего исхода лечения; 4) имеются ли осложнения при переломе Н., сопутствующее повреждение мягких частей сустава, большое кровоизлияние в сустав, интерпозиция мягких тканей между отломками и др.; 5) правильно ли и систематически ли проведено лечение.& ; | [ Способы лечения переломов Н. распадаются на консервативные и оперативные в зависимости от характера перелома и повреждения сухожилия m. quadricipitis. Если последнее не разорвано и расхождение отломков Н. незначительно, можно применить консервативный метод лечения. В первое за переломом время необходимо ногу в колене выпрямить и позаботиться об устранении кровоизлияния в суставе, для чего применяются покой и давящая повязка на сустав; если в течение около полумесяца кровь не рассасывается, показана пункция сустава с целью извлечения крови; всей крови удалить вследствие ее свертывания никогда не удается, но достаточно удалить значительную часть крови и тем самым освободить суставную сумку от большого и вредного для нее внутрисуставного давления. Покой не должен быть длительным; уже через 2—3 дня приступают к массажу мышечного аппарата, а недели через 2—3 переходят к активным и пассивным движениям коленного сустава, стремясь поставить больного на ноги. Волкович рекомендует для поддержания функции конечности и ее питания применять
удерживающую картон* но-гипсовую шину, которая располагается в виде полосы в 3—4 поперечных пальца по задней поверхности ноги от верхней трети бедра до нижней трети голени; шина кладется поверх тщательно наложенного подкла – .дочного бинта; ноге придается при этом чуть согнутое положение. Большого успеха от разнообразно накладываемых (чаще в виде восьмерки) марлевых или липкопластырн. повязок ожидать не следует, разве только при очень незначительном расхождении
Рисунок 7. &Рисунок 8.
Рисунок Т. Проведение нитей при сшивании надколенника. Рисунок 8. П-образный шов надколенника. отломков надколенника. — Вторую группу приемов длительного сближения отломков «оставляет применение инструментов; к таким инструментам относится скоба Мальгеня (Malgaigne); острия скобы вонзаются через •кожу в отломки надколенника, к-рые и сближаются путем вращения винта скобы; теперь едва ли кто применяет этот способ, так – как без вскрытия сустава достичь полного сближения отломков почти не удается, хотя бы в силу возможности прослойки мягких тканей между отломками. При одновременном раз –
Рисунок 9.& Рисунок 10. Рисунок 11.
Рисунок 9. Завязывание нитей. Отломки удерживаются тупыми крючками. Рисунок 10 и 11. Сшивание перипателярно проволокой и завязывание ее. рыве сухожилия четырехглавой мышцы и •значительном расхождении отломков Н. лечение может быть только хирургическим, тем более что оперативным путем сблизить и соединить отломки неизмеримо легче. Операцию шва Н. производят через разрез, открывающий доступ к ‘обоим отломкам, выкраивая лоскут с основанием вниз, чтобы кожный рубец был удален от тех частей колена, которые касаются пола при стоянии на коленях, и не совпадал с линией перелома и швов Н. и связочного аппарата; вскрыв сустав, удаляют кровяные сгустки и высвобождают ущемленные между отломками мягкие ткани; в обоих от – ломках просверливают по два отверстия, если нити будут проведены сквозь толщу Н.; отломки сближают теми или иными инструментами (пулевые щипцы, тупые крючки, заведенные за верхний край верхнего отломка и нижний—нижнего), проводят швы из толстого шелка или же бронзово – алюминиевой проволоки; завязывают швы при обязательном инструментальном сближении и удержании отломков, в противном случае при попытке сблизить отломки путем стягивания щвами, последние могут лопнуть или прорезать отверстия в Н. (рисунки 7—12). На разорванные части суставной сумки и связочного аппарата по бокам и по передней поверхности Н. накладывают кетгутовые швы. Кожный шов. Гипсовая шинная повязка на заднюю поверхность ноги, как изложено выше; через 15 дней осторожные активные и пассивные движения; легкий массаж бедра. Лучшим способом сшивания Н. надо признать сшивание путем наложения перипателярного шва, так как при этом нет надобности делать отверстия в кости и подвергать ее риску до – t ^ .« полнительного пе – [ шШ^шу\ релома при нанесе – \ щвГ нии отверстий. При застарелых переломах Н. с большим расхождением отломков сблизить их невозможно без специальных приемов, облегчающих сближение отломков,— пластическ. удлинение сухожилия четырехглавой мышцы или же частичная тенотомия lig. patellae. Вся операция сшивания над – и-пярттттикт ттпггжття Рис – 12- Сшивание пере – коленника должна лома надколенника ши – Протекать при ве – р0кой фасцией бедра, про – СЬМа Строгой асеп – веденной лоднадкостнично. mWT-A ___Ррчл7ттт>фяфт, т Концы полосни сшиты ме – тике. результаты жду. собой кетгутом> бу_ кровавого лечения дучИ проведенными один переломов Н. ГОВО – сквозь другой. Попереч-г, Яф – r ттг! ттт, ч-и wnrn ный шов мягких тканей рят В ПОЛЬЗУ ЭТОГО& на надК0Леннике. способа. Активные методы лечения дали 1% смертности и почти столько же рецидивов; консервативные—3% смертности и около 15% рецидивов (Созон-Яр’ошевич). Вывихи Н. (luxatio patellae) относятся к числу редких повреждений (0,6—0,7%). Смещение Н. наблюдается главным, образом кнаружи (luxatio patellae externa); причиной такого вывиха является или внешнее прямое насилие или мышечная тяга; Н. при этом выстоит кнаружи от бокового мыщелка бедра и обращен задней своей поверхностью к бедру; суставн. сумка при этом вывихе разрывается, происходит кровоизлияние в сустав и опухание его; расстройство функции колена значительное, колено находится в положении genii valgum и слегка согнуто. Предсказание в свежих случаях благоприятное. Лечение—вправление Н., легко выполняемое путем сгибания ноги в тазобедренном суставе для расслабления четырехглавой мышцы, разгибания в колене и давления на чашку; иногда требуется дать наркоз. На несколько дней (не больше 8 —10) укладывают ногу в шину, а затем приступают к массажу, активным и пассивным движениям в колене. — В ы в и х Н. внутрь (luxatio patellae interna) является большой редкостью. Дальнейшей степенью смещения Н. будет положение его с приподнятым краем, положение на ребре, которое помещается меж мыщелками бедра, поверхности же Н. обращены в стороны. Такой вывих называется вертикальным (luxatio patellae verticalis); lig. patellae перекручена; нога бывает то разогнута то согнута; отмечается полное расстройство функции. Вправить Н. не легко, иногда приходится прибегать к кровавому вправлению путем артротомии. При еще большем повороте Н. оказывается обращенным вперед своей задней поверхностью, это—в ращательный вывих Н. (luxatio patellae rotatoria). Такой вывих получается в результате весьма большого насилия и при вероятно более длинной, чем обычно, lig. patellae. Суставная сумка при этом разрывается по обеим сторонам надколенника со значительн. кровоизлиянием в сустав. Работа сустава совершенно нарушена. Вправление представляет обычные трудности вправления вывихнутого Н.—Наиболее редкий вывих горизонтальный (luxatio patellae horizontalis). H. лежит в попереч