НАДКЛЮЧИЧНАЯ ЯМКА
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
НАДКЛЮЧИЧНАЯ ЯМКА
, надключичная область (regio, s. fossa supraclavicularis, s. trigonum ото-claviculare), занимает нижнюю часть боковой поверхности шеи и снаружи имеет вид треугольника. Границы ее: спереди—задний край m. sterno-cleido-mas-toidei, сверху—т. omo-liyoideus (лопаточно-подъязычная мышца), снизу (основание) — средняя часть ключицы. Нормально надключичная область слегка вдавлена; у худых людей и при затрудненном дыхании онаболее или менее резко западает, у жирных исчезает. Когда голова повернута в противоположную сторону, плечо опущено, а ыадпле-чье откинуто назад, то глубина ямки уменьшается, органы располагаются более поверхностно и более доступны при операциях. При обратных условиях ямка становится глубже, мышцы расслабляются, исследование органов облегчается.—При послойном рассмотрении надключичной области имеем 1) кожу тонкую, подвижную, легко смещаемую; 2) подкожную клетчатку с поверхности. фасцией; 3) подкожную мышцу (platysma) передне-нижней части области (рис.1); 4) еще глубже—первую шейную фасцию, к-рая одевает с двух сторон грудино-ключично-соск. мышцу, и соединяется по заднему ее краю в один листок, выстилающий всю боковую область шеи, прикрепляющийся внизу к верхнему краю грудины и ключицы и переходящий ниже ее в. поверхностную грудную фасцию; кзади, у медиального края трапециевидной мышцы листок первой фасции раздваивается, одевая эту мышцу с двух сторон (рисунок 2). Между платизмой и первой шейной фасцией проходят а) кожные нервы шейного сплетения (nn. supraclaviculares et acromia – les), к-рые выходят из-за середины заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы и спускаются вниз и кнаружи; б) мелкие артерии, ветви a. transv. scapulae et colli (no –
i
\
/
x
Рисунок
1
. Поверхностный подкожный спой шеи:
1—
m. sterno-cleido-mast. (покрыт фасцией);
2—
fascia superficialis;
3—
подкожная артерия;
4 —
m. trapezius; 5—отвернутая кожа;
в
—п. supraacromialis;
7
—п. supraclavicularis;
8
— m. platysma myoides;
9—
п. cervicalis cutaneus transversus;
10
—n. auricularis;
11—
ветвь п. cervicalis superficialis из plexus cervicalis. перечной артерии лопатки и шеи) и a. colli super!’. (поверхностной артерии шеи); в) соответствующие им вены, впадающие в наружную яремную вену; последняя находится б. ч. во внут – ^ }
л
реннем углу над-ключичн. области, спускаясь с передней поверхности грудино – ключич-но-еосковой мышцы вниз и кнаружи, прободает первую и вторую шейные фасции и вливается в подключичную вену. По ходу вен, гл. образ, наружной яремной, идут поверхности. лимф. сосуды и железы. После снятия первой шейной фасции видна лопа-точно – подъязыч. мышца, к-рая начинается с верхн. края и поперечной связки над вырезкой лопатки, идет кверху и вперед, подходит под грудино-ключично-соско-вую. мышцу и над главным сосудисто-нерв –
-V^a
%
Рисунок 2. Поперечный разрез области надключичной ямки;
1
—кожа; 2—m. trapezius;
3—
листок первой шейной фасции;
4
—т. scalenus medius;
5
—корешок шейного сплетения; 6′—m. scalenus anticus; 7—VI шейный позвонок;
8—
a. carotis, кнаружи кпереди от нее v. jugularis interna;
9
—щитовидная железа;
10
— musculus omo-hyoideus;
11—
m. sterno-thyreoideus;
12—т.
sterno-cleido-mast.;
13 —т.
platysma. ным пучком прикрепляется к подъязычной кости (рисунок 3). Надключичная область ею делится на два треугольника: 1) верхний (trig, omo-trapezoides), заполненный жировой клетчаткой, в которой проходят незначи –
Рисунок 3. Правая надключичная ямка. Груди-но-ключично-еосковая мышца удалена. Ключица оттянута книзу: l—m. trapezius; 2 —m. omo-hyoideus; 3—а. и v. transversa colli; 4— нервное плечевое сплетение; 5—a. subclavia; б—v. subclavia; 7 —v. transversa scapulae; s— ключица; 9 —truncus lymphaticus axillaris; 10 — v. jugularis interna; 11— truncus lymphaticus jugularis; 12 —m. scalenus anticus; 13— n. phre-nicus; 14— верхние глубокие шейные лимф. железы (нижние удалены). (По К. Есинову.)
тельные кровеносные сосуды и ветви шейного сплетения; выше их из-под заднего края середины грудино-ключично-сосковой мышцы к трапециевидной идет nervus accessorius Willisii; 2) нижний, меньший треугольник (trig, omo-claviculare), ограниченный вверху лопаточно – подъязычной мышцей, внизу — ключицей, спереди—грудино-ключично-сосковой мышцей. Л опаточно-подъязычная мышца одета со всех сторон второй шейной фасцией, которая в виде треугольной пластинки идет от верхнего края этой мышцы вниз и в стороны; внизу прикрепляется к вырезке лопатки, к заднему краю ключицы и переходит в фиброзную пластинку, одевающую подключичную мышцу и вену. Продолжение второй шейной фасции в медиальную сторону охватывает и сопровождает остальные передние надгрудинные мышцы шеи (mm. ster-no-thyreo-hyoidei). Между первой и второй шейными фасциями имеется жировая клетчатка; в ней проходит вдоль верхне-заднего края ключицы поперечная вена лопатки. После удаления лопаточно-подъязычной мышцы и второй фасции открывается углубление, или ложе надключичной области, имеющее форму треугольной пирамиды; передний и задний края ее соответствуют наружным границам Н. я., а срединный—поперечным отросткам шейных позвонков. Из трех стенок пирамиды боковая отделяет ложе от наружных покровов и только-что была послойно описана; задняя образована мышцами, идущими от шейных позвонков к I и II ребрам—mm. scaleni medius et posticus. Срединная стенка образована грудино-клю – чично-сосковой мышцей и глубже—под ней лежащей передней лестничной мышцей (т. scalenus anticus), начинающейся на поперечных отростках Сш—Cyj и прикрепляющейся к бугорку Лисфранка на I ребре (рис. 2). Срединная стенка имеет две щели: переднюю лестничную—между передней лестничной и грудино – ключично – сосковой мышцами, через к-рую проходят подключичная вена, грудобрюшный нерв и поперечная артерия лопатки; заднюю лестничную щель — между передней и средней лестничной мышцами; через заднюю лестничную щель проходят подключичная артерия и плечевое нервное сплетение (рисунки 3 и 4). Лестничные мышцы покрыты отростком фасции из третьего шейного апоневроза (fascia praevertebralis). Основание надключичного ложа треугольной формы; боковой край его образован ключицей, задний—краем лопатки, срединный— линией, проведенной от заднего края грудино – ключично – сосковой мышцы к поперечному отростку Суь оно делится I ребром на наружную часть, занятую ключицей, подключичной мышцей и I ребром, и на срединную, соответствующую верхнему отверстию грудной полости (apertura thoracis superior), в котором помещается купол плевры и верхушка легкого. Здесь к куполу плевры в углу, образованном передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи с вершиной
Рисунок «). Правая надключичная ямка: 1 — щитовидная железа; 2 —lgl. praetrachealis; 3- —v thyreoidea inferior; 4— lgl. supraclavicula-res med.; 6 —n. vagus; 6 —фасция сосудистого пучка; 7— a. carotis; S и 17 —a. subclavia; 9 — суставная впадина для удаленной ключицы; 10— v. anonyraadextra; И —плевра (купол); 12 и 23— п. phrenicus; 13— a. mammaria interna; 14 —сухожилие грудино – ключично – сосковой мышцы; 15—v. subclavia; 16—г. transversa colli; IS —a. transversa colli (место отхождения); 19— нервное сплетение; 20— та. scalenus anticus; 21 —a. cervicalis ascendens (a. thyreoidea inf. атипично отходила глубже); 22 —v. vertebralis. (По К. Есипову.)
его—на поперечном отростке CVt (angulus scaleno-vertebralis), прилежат: первая часть подключичной артерии с ее ветвями—a. vertebralis, a. mammaria int. и третий шейный узел симпатического нерва (рис. 5). Ложе Н. я. снабжено б. или м. развитой жировой клетчаткой, окружающей органы данной области и выполняющей промежутки между ними и стенками. С медиальной стороны она переходит в клетчатку грудино-клю-чично-сосковой области, внизу—в клетчат –
12 11 10
8 У Рисунок 5. Правая надключичная ямка. Глубокий отдел (angulus scaleno-vertebralis):
I
—отвернутая щитовидная железа;
2
—lgl. paratracheales («recurrens Kette»);
3
—v. thyreoidea inferior;
4
—n. recurrens; 5—n. sympathicus;
6
—lgl. paratracheales;
7
—a. anonyma (перерезана);
8—
v. subclavia;
9
—плевра (купол);
10—
n. vagus;
11
—a. mamrnaria interna;
12—
плевра;
13
—v. subclavia (наружный отрезок);
14
—a. subclavia;
15
—v. transversa colli;
Id
—m. scalenus anticus;
17
—a. transversa colli;
18
—ansa Vieus-senii (заднее колено);
19
—n. phrenicus;
20
— глубокий узел симпатического нерва;
21
—а. thyreoidea inf.;
22
—средний узел симпат. нерва (gaLgl. thyreoideum);
23—
v. jugularis int.;
24—
a. carotis int. (По К. Есинову.)
& ку
средостения и подмышечной впадины. В ней располагаются глубокие надключичные или нижние глубокие шейные лимф, железы (lgl. cervicales prof, inf.), к-рые собирают. лимфу с боковой и срединной области шеи. Через анастомозы с подмышечными железами возможна связь этих желез и с грудной железой. Подключичная вена (v. subclavia) ^вступает в надключичную область, находясь на I ребре медиально от подключичной артерии, а далее—ниже и впереди от нее; идет в поперечном направлении скрыто позади ключицы, но кпереди от передней лестничной мышцы, к-рая отделяет вену от подключичной артерии. Фиброзная фасция, идущая главн. обр. от второй шейной фасции, фиксирует, охватывая, подключичную вену и препятствует спадению ее просвета, почему при ранении ее, как и др. вен шеи, легко проявляется присасывающее действие грудной клетки, и наступает воздушная эмболия. Эта же фиброзная пластинка защищает вену от повреждения осколками при переломах ключицы. Подключичная артерия, лежа непосредственно на куполе плевры, вступает в надключичную область через заднюю лестничную щель из – за передней лестничной. мышцы; ложится далее на ^ерхнюю поверх – ность I ребра, подходит под m. subclavius в области средней части ключицы и ниже носит уже название a. axillaris (подкрыльцовой артерии). Из ветвей подключичной артерии в надключичную область проходят: поперечная артерия лопатки—идет впереди передней лестничной мышцы вдоль задней поверхности ключицы к вырезке лопатки; восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens)— идет вверх по передней лестничной мышце; реберно-шейный ствол (truncus costo-cervi-calis) с ветвями—глубокой шейной артерией к мышцам шеи и верхней межреберной—к и II межреберьям; поперечная артерия шеи проходит б. ч. между пучками плечевого сплетения кнаружи и назад по наружной поверхности средней лестничной мышцы под т. levat. anguli scapulae (рис. 5 и 6). Соответственно этим артериям идут вены, впадающие или в angulus venosus или в v. jugularis ext.—В angulus venosus или в v. subclavia впадают главные лимф, сосуды шеи, верхней конечности и грудной полости, раздельно или общим стволом: слева—ductus thoraci-cus, справа—ductus lymphaticus dexter. По передней поверхности передней лестничной мышцы спускается грудобрюшный нерв (п. phrenicus) от Сш—
Су,
ложится ниже между подключичной артерией и веной и переходит в средостение. Плечевое сплетение (plexus brachialis) появляется в надключичной области через наружную лестничную щель, выше и кзади от подключичной артерии; нижние пучки его прилежат к куполу плевры; от него отходят в Н. я. подключичный (nervus subclavius), длинный грудной (п. thora-cicus longus) и тыльный нервы лопатки (nervus dor-salis scapulae). Различная форма надключичной области, а также степень западения Н. я. зависят в значительной мере от конфигурации грудной клетки, resp. от консти-туциональн. типа субъекта. Наприм. у астеников Н. я. уже в норме бывает резко выраженной и, наоборот, она почти совершенно сглажена у лиц гипер-стенической конституции. Изменение формы надключичной области (подчас значительное) имеет место также в патолог, состоянии. Резкое западение Н. я.,одно или двустороннее, наблюдается при сморщивании верхушки легкого и может быть одним из важных симптомов фиброзного tbc легких (см.
Туберкулез легких).
То же наблюдается иног –
Рисунок 6. Глубокий отдел надключичной ямки в поперечном разрезе: 1— m. longus colli; 2—a. veitebralis; 3— a. cervicalis profunda; 4— нижний симпат. узел шеи; 5 —п. recurrens; 6 —пищевод; 7—трахея; 8— truncus thyreo-cervicalis; 9—a. carotis; Ю— п. vagus; 11 —место впадения яремной вены в angulus venosus; 12— a. mamrnaria int.; 13—1 ребро; 14— V. subclavia; 15— ductus thora-cicus; 16—a. subclavia; 17— n. phrenicus; 18— a. transversa scapulae; 19,— m. scalenus anticus; 20— a. transversa colli; 21—Ug. costo-pleurale; 22— plexus brachialis; 23— ii-gamentum pleuro-transversa-rium; 24— m. scalenus medius.
Ill иг да при заращениях плевры после перенесенного плеврита. Выбухание надключичной области имеет место при эмфиземе, флегмонах и абсцесах и вследствие гнойного воспаления надключичных лимф, желез; при опухолях, исходящих из лимф, желез (лимфогранулематоз, лимфосаркоматоз и проч.); иногда при низко спускающихся бронхиоген-ных кистах. Деформируется надключичная область при переломах ключицы, при редко встречающихся грыжевых выпячиваниях легких вследствие эмфизематозного расширения. Ранение подключичной артерии чаще случается в третьей. части ее по выходе из лестничной щели. Остановка кровотечения производится наложением лигатуры из разреза параллельно ключице в trig. ото – claviculare или временно прижатием артерии к I ребру. Аневризмы подключичной артерии бывают чаще, чем у других шейных сосудов; у мужчин чаще, чем у женщин, справа чаще, чем слева.—В Н. я. производится ряд оперативных вмешательств на ее органах: подход к грудобрюшному нерву, подход к I ребру по способу Коффи (Cof-fey) для резекции его при tbc легких, анестезия плечевого сплетения по Куленкамп-фу (Kulenkampfi) и пр. г. приходько.