МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ
, смертность, связанная с материнством и обусловленная беременностью, родами и послеродовым периодом. Как М. с, так и материнская заболеваемость в последнее время привлекают особое внимание как акушеров и педиатров, так и представителей соц. гигиены. В 1927 г. при Гос. научном ин-те социальной гигиены была организована. (для подготовки материалов к международной конференции) специальная комиссия для разработки вопросов о причинах общей смертности. Вопросы смертности по отдельным группам разбирались в специальных подкомиссиях. Международная номенклатура включает в себе восемь пунктов М. с: 1) Осложнения беременности^) выкидыш, б) внематочная беременность, в) прочие осложнения беременности, г) преждевременные роды, д) кровоте – чения у беременных; неукротимая рвота беременных, хорея беременных.—2) П у е р п е – ральные кровотечения; предлежа-ние пляценты (placenta praevia), преждевременное отделение детского места.—3) Прочие осложнения родового акта: пато-логич. роды, неправильное предлежание, разрыв промежности, разрыв матки. Роды (без других указаний) в случаях, закончившихся смертью матери. — 4) Септицемия родильниц (родовая горячка).—5) Пуерпе-р а’л ь н ы й тромбоз вен (phiegmasia alba dolens), эмболия послеродовая и внезапная; смерть в связи с родами.—6) Пуерпераль-ная альбуминурия и эклямпсия: а) альбуминурия послеродовая, б) эклямпсия беременных и родильниц, в) воспаление почек и почечных лоханок у беременных и родильниц, г) уремия родильниц; столбняк послеродовой, кома послеродовая.—7) Последствия родов (без других указаний). Послеродовое помешательство.—8) Пуерперальные заболевания грудной железы. Эта номенклатура не может быть окончательно признана, с одной стороны, потому, что она является не строго выдержанной, а с другой, и потому, что нуждается в болыпей детализации и разграничении заболеваний и осложнений беременности, родов и послеродового периода. Номенклатура, предложенная подкомиссией по акушерству и женским болезням 15/1 1928 г.: Роды и аборты. 1. Осложнения беременности. 2. Токсикозы беременности. 3. Осло-мшения родового акта. 4. Послеродовые (и после аборта) заболевания. 5. Прочие причины (психозы, мастит и др.). Предлагая вышеуказанную номенклатуру, подкомиссия основывалась на желательности расчленения смертности в зависимости от заболеваний и осложнений беременности, родов и послеродового периода, случайных заболеваний и выделения в особую рубрику абортов. Конечно и эта номенклатура не может рассматриваться как окончательная. Авторы, изучавшие причины М. с, считают возможным для упрощения учета придерживаться в практической жизни более упрощенной и сокращенной номенклатуры причин смертности. Так, Антонов (1928) полагает возможным принять две основные причины М. с: 1) от септицемии и 2) от причин в связи с беременностью и родами; Селиц-кий же (1930) предлагает придерживаться трех основных групп: 1) М. с. на почве осложнений беременности (напр. токсикозы, кровотечения), 2) М. с. от послеродовых заболеваний (так наз. септическая смертность) и 3) М. с. от случайных заболеваний, возникающих при беременности или ухудшившихся под влиянием пуерпералыюго состояния. В последнюю группу входят случаи смертности преимущественно от общих острых и хрон. заболеваний, повреждений травматического характера и др. Хотя указания на М. с. и попытки выяснить причины ее мы встречаем в русских и иностранных источниках еще семидесятых и восьмидесятых годов 19 в., однако сам термин М. с. введен сравнительно недавно как у нас, так и на Западе. В те годы, в эпоху непрекращавшихся повсеместных эпидемий родильной горячки, сопровождавшихся колоссальной смертностью, клиницисты не могли не останавливаться на выяснении причинных моментов послеродовых заболеваний, на возможности их предотвращения. Так, в отчетах родовспомогательных учреждений (Биддер; Гугенбергер, Сутугин) отмечается разница в проценте заболеваемости и смертности у перво – и повторнородящих, указывается на влияние возраста, числа предшествовавших беременностей и даже на значение телосложения родильниц. Статистически было доказано, что смертность начинает постепенно увеличиваться с пятых родов, наиболее высока. она после девятых родов, после к-рых умирает вдвое больше, чем после первых родов. Точно так же была подтверждена зависимость процента смертности от возраста и повышение ее с увеличением числа лет. Попутно отмечено было влияние срока пребывания роженицы в госпитале, влияние общего числа родов в нем в смысле возможной вредности переполне
ния учреждения и наконец влияние общих заболеваний и псих, состояния самой женщины. Это показывает, что клиницистами 50 лет тому назад было уделено достаточно внимания вопросу о М. с. в связи с беременностью и родами, но вполне понятно, что многое ими не могло быть учтено в силу недостаточности знаний и отсутствия профилактического направления в акушерстве, отсутствия охраны материнства и младенчества. В наст, время в центре внимания ставится всестороннее изучение причин и факторов материнской заболеваемости и смертности и стремление создать такие условия, чтобы не только низвести ее до минимальных цифр, но чтобы материнство не давало осложнений во время беременности и родов, протекало без послеродовых заболеваний – и не отражалось на последующей жизни женщины. Это изучение необходимо потому, что и в наше время несмотря на указанные •сдвиги М. с. продолжает оставаться на высоком уровне во всех странах, и все авторы, касавшиеся вопроса о ее причинах, единогласно отмечают, что в течение многих десятилетий она держится на одном уровне и но только не имеет тенденции к снижению, но в отдельные годы наблюдается даже ее повышение. Кембе’л (Campbell, 1928) указывала на необходимость принятия мер для борьбы с М. с, так как в современных условиях на 250 родов наблюдается ■одна смерть и велика женская заболеваемость на почве повреждений, обусловленных непосредственно родовым актом. Указывалось и на то, что М. с. представляет собой серьезное со-циально-пат. явление, заслуживает самого глубокого и тщательного изучения, т. к. она является не только показателем постановки дела охраны материнства, но и показателем антенатальной охраны младенца (Антонов, Стуке) (по данным Woodbury смертность детей, матери к-рых умерли вскоре после родов, превышает почти в шесть раз смертность детей при живых матерях). В отчете Лиги наций (1930) на основании последних статистических данных указывается, что минимум М. с.—это 2°/00. Главными ее причинами являются септические послеродовые заболевания и токсические процессы, обусловленные беременностью (табл. 1 и 2). Анализ отчетов различных русских клиник и родовспомогательных учреждений разных городов с 70-х годов 19 в. до наших дней также показывает, какое значение для колебания процента материнской смертности имеет не только рациональная постановка акушерской помощи, достаточный охват ею населения, но и профилактика материнской заболеваемости и смертности еще во время беременности. Особенно тщательными в этом отношении представ – Т а б л. 1. Материнская смертность в А н г л и и в 1922-1927 гг. (по Jellett’y). Причины смерти Абсол. цифры Процент Послеродовая горячка. . . Альбуминурия и судороги пуерпер. происхождения Послеродовые кровотече – 6 372 3 158 2 248 1 956 1434 1S6 36,9 18,2 13,2 11,4 11,1 8,3 0,9 Ослошнения беременности Другие осложнения во вре – Послеродовая эмболия, внезапная смерть, phlegmasia alba dolens. Всего. . . 17 160 100,0 Табл. 2. Материнская смертность в США в 1929 г. (по Holmes, Mussey u. Adair). Причины смерти Абсол. цифры Процент Послеродовая инфекция. . Послеродовые кровотече – 1076 612 300 281 221 160 10 8 Ослошнения беременности Другие осложнения. Другие причины. Всего. . . 2 650 100,0 ляются данные Никитина. Никитин, всесторонне разобрав материал по М. с. по г. Москве за 1914—31 гг., отметил определенное понижение М. с. в послереволюционные годы. Несомненно, что отмечаемое понижение М. с. в Москве и других городах Союза надо поставить в связь с приближением акушерской помощи к населению, значительным увеличением числа акушерских коек после Октябрьской революции по сравнению с дореволюционным периодом и более углубленной профилактической работой в возникшей сети консультаций для женщин. Понятие М. с. должно быть значительно расширено, причины ее должны быть глубоко проработаны и изучены, т. к. фактически она является следствием многих и разнообразных факторов. Нельзя рассматривать М. с. без учета той среды и той обстановки, в к-рой живет беременная, и проводить вне этого отдельные принципы индивидуальной профилактики. Точно так же нельзя подходить к М. с. только с точки зрения одной лишь рациональной постановки родовспоможения, не принимая во внимание среды, условий труда, характера профессии. На основании изучения фактического материала (как русских, так и заграничных клиник) за многие годы можно притти к тому заключению, что материнская заболеваемость и смертность не всегда стоят в зависимости от постановки дела в отдельном учреждении, современного состояния акушерской науки, а могут находиться в зависимости от указанных выше факторов и преимущественно от-условий т
руда. и быта. Анализ и сопоставление процентов М. с. за различные годы в отдельных учреждениях показали, что материнская заболеваемость и смертность даже при самой идеальной организации акушерской помощи не могут представлять собой величины постоянной, а есть величина, по крайней мере в условиях современной действительности, непрерывно колеблющаяся в зависимости от целого ряда переменных комбинирующихся вредных влияний и факторов. Диференцируя М. с. по причинам смертности, Никитин показал, .что, исключая послеродовые инфекции, М. с. чаще всего имеет место во время родов и реже всего во время беременности. Вторым не менее существенным фактором, влияющим в значительной степени на колебания процента М. с. (независимо от степени и характера акушерской помощи), является большая группа заболеваний, которая включает в себе, во-первых, общие хрон. и острые инфекции и, во-вторых, местные воспалительные заболевания половой сферы. Разнообразные процессы, входящие в эту группу (как напр. tbc, lues, хрониосепсис, тифы, скарлатина и др.; местные процессы оказывают меньшее влияние), служат не только непосредственной причиной М. с, но и способствуют возникновению пуерперальной инфекции в буквальном смысле этого слова (смертность, к-рая должна рассматриваться как «вторичная септическая смертность»). Особое место в смысле значительного влияния на осложнения беременности и родового акта надо отвести грипу и наблюдавшимся периодически грипозным эпидемиям. Это влияние может носить и массовый характер, может служить причиной вспышек общих заболеваний в родовспомогательных заведениях, повышать материнскую заболеваемость и смертность и’кроме того влиять на заболеваемость среди коллектива данного учреждения со всеми вытекающими из этого последствиями. В этом отношении интересны данные Водескаля (Vaudescal) об эпидемии тяжелого грипа (испанки) 1916—18 гг., во время которой смертность от грипа у беременных доходила до 40%.—К последующим факторам надо отнести возможное вредное влияние перенесенных в прошлом операций. Влияние это наблюдается не только после операций, произведенных непосредственно на половой сфере, но и на других органах брюшной полости или вне ее. По этому вопросу имеются только отдельные казуистические сообщения, во всей широте он еще не обсуждался и в будущем необходима детализация вопроса, учет влияния отдельных операций в целях профилактики, т. к. клин, наблюдения показывают, что даже такие невинные операции, как disci-sio или excisio colli uteri, могут быть причиной тяжелых родов и связанной с ними материнской заболеваемости и смертности. Существенным фактором для обеспечения нормального течения беременности, нормального родового акта, понижения заболеваемости и смертности, получения более здорового потомства являются определенные интервалы между беременностями. Клин, наблюдения достаточно рельефно указывают нам на то, что женщина не может быть все время в фазе материнства— носить, рожать, кормить — и что между отдельными беременностями должны быть определенные интервалы, т. к. мы знаем, что следующие одна за другой беременности влияют отрицательно на ослабленный организм. понижают его сопротивляемость и кроме того дают слабое, неполноценное потомство. Антонов по этому поводу указывает, что детская смертность наиболее велика в случаях, где интервал равен одному году, i значительно понижается при интервалах от 2 до 4 лет. В неменьшей степени надо учитывать также и окружающую среду, социальные моменты, условия быта и проф. труда. Как отступление от основных правил асептического проведения родов приводит к тяжелым и неизбежным последствиям, так неизбежным следствием заболеваний в семье, заболеваний сиделки, акушерки, врача являются заболевания беременной, роженицы, родильницы. В такой же мере могут влиять и бытовые факторы и особенно характер той или иной профессии. В виде примера можно привести указания Джоржа Джедда на то, что возможным источником пуерперальной инфекции может быть не только то или другое производство как таковое, а связанные с ним те или другие возможные случайные поранения. Этим факторам большое значение придает также и А. П. Губарев. Джедд указывает, что процент послеродовой заболеваемости находится в полном соответствии с числом наблюдающихся на производстве случайных ранений.—Никитин, разработав данные о повозрастной М. с, показал их тесную связь, объясняя к-рую, он отвергал биологизацию этого понятия, рассматривая его как выражение той социальной нагрузки в прошлом, величина к-рой
определяется числом прожитых лет. Нельзя упускать из виду и влияние времени года. Как раньше в отдельных отчетах, так и теперь в американской напр. статистике встречаются указания на то, что наивысшая М. с. падает на последние зимние месяцы и на ранние весенние (февраль—апрель). Показательными в этом отношении представляются данные Эйхеля (Eichel, 1924), который при изучении М. с. за 1914—20 годы отмечал, что наименьшая смертность от родов падает на сентябрь, наибольший же процент септических заболеваний и смертности наблюдается в марте; в феврале же встречается наибольший процент смертности от септических процессов в связи с плохим влиянием времени года на почечные и легочные заболевания. В таком же виде рисуется сезонность М. с. на материале Москвы (Никитин). Эти данные показывают, что вопрос о влиянии времени года должен быть проработан дополнительно, что он должен изучаться не изолированно и что при учете процента смертности в то или другое время года должно быть произведено расчленение причин смертности по отдельным рубрикам. При многообразии причин материнской заболеваемости и смертности разнообразны должны быть имеры борьбы с ними. Среди современных авторов, касавшихся наряду с анализом имеющихся данных и профилактических мероприятий, можно отметить два направления. Представители одного направления считают необходимым гл. обр. расширение антенатальных консультаций, более углубленное проведение профилактики беременной, профилактическую обработку родовых путей, рациональное проведение родов и т. д. Другие же не ограничиваются только этими профилактическими факторами и считают, что профилактика М. с. должна проводиться значительно раньше и что в виду исключительного ее гос. значения вопросы, с ней связанные, должны подвергаться широкому общественному обсуждению. Антонов полагает, что в борьбе с М. с. большая роль принадлежит 1) антенатальной охране жен-шины, 2) широко развитой сети родовспоможения, 3) поднятию благосостояния населе –
о»
ния и повышению его культурного уровня и 4) ряду соответствующих законодательных мер по охране женщины. Стуке, считая, что М. с. обусловливается недостаточным соблюдением асептики во время родов, указывает, что при соответствующих условиях М. с. может быть низведена до цифр, близких к нулю. Но и он признает необходимым наряду с общим повышением культурного уровня населения, с максимальной госпитализацией родов, повышением квалификации акушерского персонала безусловную госпитализацию тех беременных и родильниц, домашние условия к-рых могут представить опасность в смысле возникновения у них инфекции. Интересны заключения Кем-бел о необходимости наряду с улучшением преподавания акушерства, лучшей квалификацией персонала, расширением акушерской помощи в деревне и общественного воспитания будущих матерей сан.-просвет. работы в виде «недель гигиены». Основным условием является конечно рационализация и расширение акушерской помощи, особенно в деревне. Рационализация должна преследовать цели не только расширения коечной системы, но и улучшения качества акушерской помощи путем повышения квалификации акушерского персонала. Необходимы след. мероприятия: борьба с детскими инфекциями, обращение особого внимания на послеинфекци-онные осложнения’с периодическим контролем, обследование функций отдельных органов, диспансеризация. Это важно, т. к. инфекции отзываются на развитии девочки, обусловливают несостоятельность ее организма для выполнения акта материнства и дают больший процент осложнений во время беременности. Рациональное воспитание девочки, соответствующая полу и возрасту разумная физкультура, более строго проводимая охрана труда подростка, особенно в домашнем быту, запрещение раннего физ. труда, гигиена умственного труда школьного периода. Наибольшая бережность по отношению к девушкам в фазы полового созревания и полового развития. Сан. просвещение о вреде ранней полевой жизни. Запрещение ранних браков, борьба с ними как с неизжитым еще полностью явлением среди нацменьшинств. Необходимо детальное всестороннее изучение интервалов материнств. Непосредственно с этим пунктом связан вопрос и о противозачаточных средствах и возможном их влиянии на половую сферу. Они должны быть такими, чтобы была исключена возможность последующего вредного влияния и возникновения на почве их применения послеродовой заболеваемости и связанной с ней материнской смертности. Обращение особого внимания на острые и хрон. инфекции. Тщательное проведен
ие изоляции беременной от вредного влияния среды, от вредных факторов быта. В виду недостаточности акушерской помощи при этого вида заболеваниях и отсутствия соответствующих учреждений необходимо создание хотя бы при научных ин-тах охраны материнства и младенчества специальных отделений для острых инфекций. Борьба с острыми инфекциями, их лечение и оказание при них квалифицированной акушерской помощи есть основной профилактический фактор в борьбе с вторичной септической смертностью. Дополнительной существенной профилактической мерой является диспансеризация всего персонала родовспомогательных учреждений. Для более тщательного изучения причин М. с. необходимо регистрировать на специальных анкетах каждый случай М. с.
Лит.:
Антонов А., О материнской смертности, Здравоохранение, 1928, № 1; Селицкий С, Материнская смертность, Журн. акуш. и тен. б-ней, 1930, № 3; Стуке Г., Материнская смертность как показатель состояния охраны материнства, ibid., т. IX, № 1, 1929; Campbell J., The protection of motherhood, L., 1927; Eichel O., A preliminary report ol a statistical study ol puerperal sepsis, Am. j. of obst. a. gynec. v. VII, 1924; Mortalite maternelle, Rapport epidemiolo-gique mensucl de la Section d’hygiene de la Societe des Nations, Geneve, 1930,
№
7 (лит.); Woodbury a., Maternal mortality, Washington, 1926. С. Селицкий.