МАСТИТ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
МАСТИТ
, грудница, mastitis, mammitis, mas-tadenitis (от греч. mastos—женская грудь), воспаление грудной железы. Различают острые и хрон. воспалительные процессы. Острые воспаления грудной железы могут встречаться во все периоды жизни, но чаще всего бывают у кормящих женщин, затем они наблюдаются у новорожденных обоего пола (см.
Новорожденный)
и иногда во время полового созревания. Эти формы М. значительно разнятся между собой. Мастит, юношеского возраста (mastitis adolescentium). В периоде полового созревания у девочек и у мальчиков может наблюдаться болезненное припухание грудных желез. Грудная железа становится твердой на-ощупь, напряженно-эластической консистенции, болезненной при дотрагивании. Сосок несколько выдается, околососковый кружок более резко пигментирован; иногда наблюдается покраснение, изредка незначительное выделение молока. Б-ные ощущают тупую боль в припухшей железе, движения рукой на соответствующей стороне часто болезненны. Может наблюдаться припухание и болезненность подмышечных лимф, желез. Трение одеждой, удар или падение на грудь могут вызвать или усилить воспалительное состояние грудных желез. Обыкновенно в течение 2—3 недель явления претерпевают обратное развитие, припухлость уменьшается, боли исчезают. Согревающие компресы и слегка давящие повязки ведут к более скорому размягчению воспалительного инфильтрата и к уменьшению болей. В более редких случаях, как и при М. новорожденных, дело доходит до нагноения и образования абс-цесов, к-рые должны быть вскрыты разрезами. Послеродовой М. (mastitis puerpera-lis) наблюдается чаще всего; говоря вообще об остром М., имеют в виду именно это заболевание. Послеродовой М. наблюдается в громадном большинстве случаев у кормящих женщин, гораздо реже у родильниц, не кормящих грудью. По статистике Бриана, НуннаиБиль-рота (Bryant, Nunn, Billroth) из 218 острых М. 171 случай приходился на послеродовой период у кормящих женщин и только 13 на беременных и 34 на некормящих родильниц и небеременных (чаще у первородящих). Частота М. в связи с улучшением общих гиг. условий и с улучшением ухода за соском и грудной железой женщин во время кормления за последние десятилетия уменьшилась. В 80-х гг. 19 в. пуер-перальный М. наблюдался у 6—13% всех родильниц; более новые статистики указывают только 0,5—1,9% (Frangenheim). Этиология. Возникновение острого гнойного М. связано с внедрением инфекции. Чаще всего возбудителями являются гноеродные бактерии—стафилококки (albus и aureus) и стрептококки (реже), в единичных случаях пневмококки и гонококки. Эти возбудители проникают обычно по лимф, путям через небольшие ссадины и трещины около соска. Нельзя отрицать и проникновения инфекции через молочные ходы, чему способствуют явления катарального процесса в них (galacto-phoritis); за это говорят случаи гнойного М. при совершенно здоровом соске. Если пути внедрения инфекции через трещины и ранки около соска иличерез самый сосок понятны и изучены, то мало известно о дальнейшем продвижении возбудителей (стафилококков и стрептококков) из выводных ходов вглубь, в мелкие ходы и дольки железы, где обыкновенно начинаются воспалительные явления. Наконец возможен третий способ инфекции — метастатический перенос гнойных возбудителей из очагов в других местах организма. Обилие кровеносных сосудов в грудной железе во время лактации благоприятствует выхождению бактерий из капиляров в ткань молочной железы. Несомненно метастатического происхождения напр. маститы при брюшном тифе. Бактерийные возбудители часто обнаруживаются на коже грудных желез, особенно в морщинистой коже околососкового кружка. Здесь же часто наблюдаются и вышеупомянутые входные ворота для ■ инфекции в виде трещин и ссадин: 40—50% всех кормящих женщин имеют такие трещины и ссадины. Мацерация кожи и травматизация соска ребенком способствуют проникновению инфекции вглубь. В нек-рых случаях инфекция распространяется на грудную железу непосредственно из гнойных очагов на самой грудной железе. Такими источниками могут быть фурункулы на груди и экзема. Наблюдались также случаи образования гнойников на грудной железе при чесотке: расчесывание при чесотке ранит сосок, а загрязненные руки заносят инфекцию в образовавшиеся ранки и ссадины. Эти чесоточные М. большей частью поверхностны и не имеют наклонности распро – страняться вглубь, как обычные послеродовые маститы. Патологоанатомически различают следующие группы. Первая группа: воспалительный очаг гнездится в самих молочных ходах (интраканаликулярный М.). Ткани, окружающие эти ходы, и соединитель
ная ткань железистых долек также вовлекаются в процесс. Сюда же относятся нек-рые М., обусловленные застоем молока (Stauungsmasti-tis нем. авторов), хотя эта последняя причина нек-рыми авторами оспаривается. Во всяком случае несомненно, что при застое содержимого в молочных ходах и дольках легче задерживаются и развиваются гнойные возбудители. При переходе этой формы в нагноение вместе с молоком выделяется гной. Более часто встречаются инфильтрирующий М. и М. в форме абс-цеса. При инфильтрирующем ифлег-монозномМ. наблюдаются сначала гиперемия и скопление серозной жидкости в тканевых щелях (воспалительный отек), затем наблюдается скопление лейкоцитов, гл. обр. вокруг сосудов. Такой стадий воспалительного отека и клеточной инфильтрации может перейти в выздоровление при рассасывании эксудата и инфильтрата. В других случаях инфильтрирующий М. переходит в более тяжелую форму— флегмонозную, т. е. дело доходит до гнойного расплавления тканей. При дальнейшем развитии флегмонозного стадия распухшая и увеличенная в объеме грудная железа может оказаться пронизанной многочисленными мелкими абсцесами, что является уже переходом к следующей пат.-анат. группе—М. в форме а б – сде. са. Множественные мелкие абсцесы при этом сливаются, окружающая ткань расплавляется, и т. о. получаются довольно большие гнойные полости. Эти нарывы могут помещаться в различных частях грудной железы (рис. 2). При расположении их в ткани самой железы получается интрамамарный абсцес, при закупорке млечного хода—р етенционный абсцес. При дальнейшем развитии гнойного процесса абсцесы, увеличиваясь, могут дойти до наружных покровов, прорвать кожу и по выделении гноя зарубцеваться, подобно тому как абсцес излечивается после хир. разреза. Однако такой благоприятный исход далеко не является правилом; гнойник, особенно более глубокий, может распространиться еще глубже, располагаясь позади железы (ретромамарный абсцес). Пробуравливая далее фасцию, абсцес может распространиться по грудной клетке (парамастит), а в редких случаях перейти даже на плевру. Дальнейшими последствиями распространения инфекционного процесса могут быть лимфангоиты с поражением регионарных лимфатических желез. Возможен также прорыв инфекционного очага в кровеносный путь с последующим сепсисом. В нек-рых случаях вместо прогрессирования нагноительного процесса небольшие нарывы грудной железы могут претерпевать обратное развитие с распадом лейкоцитов в жировой детрит, рассасыванием воспалительного очага и переходом его в рубцовую ткань. Наконец как о последней форме (правда редко встречающейся) следует упомянуть о гангренесцирующем М. При нем воспалительный процесс (повидимо-му благодаря тромбозу более крупных кровеносных сосудов) сопровождается омертвением более значительных участков грудной же – лезы с последующим их отграничением (демаркация) и отторжением. Остающаяся после этого гранулирующая поверхность очищается и рубцуется. Течение и симптоматология. Явления т. н. застойного М. могут наступить в первые дни после родов при недостаточном выделении молока. Грудные железы набухают, кожа напряжена, – кожные вены расширены, прикосновение к груди болезненно. При правильном кормлении грудью, при отсасывании моло-. ка у некормящих и при подвешивающих грудную железу и слегка давящих повязках болезненные явления застойного М. обыкновенно быстро исчезают. В др. случаях, как указывалось выше, такие застойные явления могут служить благоприятной почвой для развития проникшей инфекции, что ведет к острому гнойному М. Явления обычно начинаются в первые 4 недели после родов. Темп, всегда поднимается и часто уже в первые дни достигает высоких цифр—39—40°. Нередко высокая t° сопровождается ознобом. Больные ощущают резкую боль. в грудной железе; последняя увеличивается в объеме., припухает, в ней наблюдается затвердение, крайне болезненное при ощупывании. Кожа над пораженным участком становится отечной, блестящей, краснеет. При переходе инфильтрата в размягчение и нагноение определяется флюктуация. Последняя особенно отчетлива при больших и более поверхностно расположенных абсцесах – грудной железы. Часто от воспаленного очага тянутся красные полосы воспаленных лимф, сосудов (лимфангоит) к подмышечной области, где прощупываются припухшие железы. Все движения рукой болезненны. Если своевременно не вмешаться и не вскрыть гнойный очаг, гной может постепенно прорваться наружу через кожу, образуя один или несколько свищей. Темп, спадает, б-ная чувствует облегчение. Часто
однако такое опорожнение недостаточно: гной задерживается, свищ закрывается, t° опять поднимается, появляются новые боли, воспалительный процесс снова усиливается, распространяется дальше и может вести к прорыву и свищу в другом участке грудной железы. Если и теперь не вмешаться оперативно, то появление дальнейших абсцесов с постоянными повышениями t° сильно ослабляет и истощает б-ных, и в тяжелых случаях дело может кончиться общим заражением крови даже со смертельным исходом. В нек-рых случаях заболевают обе грудные железы, что может затянуть болезнь на несколько месяцев. Диагноз острого гнойного М. в большинстве случаев не встречает затруднений. Острое начало с повышением t°, боли и припухлость в грудной железе (рис. 1) у кормящей женщины заставляют заподозрить пуерперальный М. В самом начале заболевания возможно смешение с застойным увеличением грудной железы, как это наблюдается у только-что родиг-ших женщин, но явления застоя проходят в первые дни после начала кормления, пуерперальный же М. редко наблюдается сразу после родов; он, как указывалось, обычно развивается не рань –
Рисунок 1. Послеродовой мастит.
Рисунок 2. Схема расположения гнойников в грудной железе: /—поверхностный гнойник;
2—иитрамамарный;
3—
ретромамарный. ше 3—4-й недели послеродового периода. Припухлость, краснота кожи, явления флюктуации позволяют без труда распознать гнойный М. в форме абсцеса. Глубокие ретромамар-ные абсцесы (рис. 2) можно в нек-рых случаях смешать с глубокими нагноениями, которые исходят из пораженного tbc ребра (caries costae). В этих случаях гной из ребра пробуравливает фасцию большой грудной мышцы и также скопляется позади грудной железы. Отсутствие воспалительных явлений со стороны самой грудной железы позволяет разобраться в диагнозе. При затянувшемся процессе и наличии свищей с гнойным выделением распознавание также не трудно. При длительно существующих свищах с жидким гнойным выделением, иногдаспримесьютво-рожистоподобных крупинок, следует заподозрить туберкулез грудной железы, особенно при наличии предрасположения к tbc или соответственной наследственности (См.
Грудная окелеза,
туберкулез грудной железы).—П р о г – н о з в общем благоприятный, многое зависит от целесообразного и своевременного лечения. Опорожнение гноя ускоряет выздоровление, но нередко течение все же длительное, особенно при последовательном поражении нескольких участков грудной железы. Только в редких случаях при – наличии общих тяжелых явлений заражения крови возникает опасение за жизнь больных. Летальный исход наблюдается чрезвычайно редко. Лечение. При начинающемся М. грудной железе в первую очередь должен быть предоставлен полный покой, что достигается отнятием от груди ребенка и наложением фиксирующих повязок с применением холода, особенно при застойных явлениях. Для уменьшения секреции молока дается слабительное, ограничивается введение жидкости. В легких случаях этими простыми домашними средствами удается достигнуть обратного развития воспалительного процесса. Если же t° не спадает, болезненность и припухлость увеличиваются, что указывает на прогрессирующий флегмоноз-ный процесс в грудной железе, то необходимо соответствующим ранним разрезом дать выход инфекционному началу и ослабить напряжение в инфильтрированных тканях. Нет необходимости выжидать ясной флюктуации с образованием уже отграниченного гнойника. При более ранних разрезах удается уменьшить расплавление пораженных тканей грудной железы и тем самым укоротить время необходимого лечения, но не всегда такие б-ные рано попадают к хирургу; часто также они отказываются от более раннего вмешательства; тогда подвешиванием груди, согревающими компресами приходится ускорять образование абсцеса. Разрез должен быть достаточной длины и глубины, чтобы дать свободный сток гною и ослабить давление в инфильтрированных тканях, пронизанных иногда мелкими гнойничками. Все разрезы на грудной железе доля-сны быть обя – зательно расположены радиарно к соску; последний и околососковый кружок разрезать не следует, т. к. при этом без нужды повреждаются выходные протоки железы. При больших гнойных полостях или при гнойных затеках приходится делать несколько разрезов. Гнойники, расположенные за грудной железой (abscessus retromammarius), требуют разрезов по наружному краю грудной железы. После разреза для обеспечения свободного стока гноя в рапу вставляется дренаж или тампон. При этом как-раз при гнойных М. не следует забывать о принципах бестампонного лечения гнойных заболеваний и оставлять на долгое время в ранах тампоны и дренажи, что затягивает заживление. Во всяком случае следует избегать всякой травматизации раны после разрезов; сдавливание тканей, грубые манипуляции пальцем или корнцангом должны быть оставлены; острую ложку при этом также не стоит применять. Такие грубые приемы только открывают пути для дальнейшего распространения инфекции. Только некротические участки тканей могут быть осторожно удалены пинцетом и ножницами. Для предоставления лучшего стока гною, для более полного обнажения инфекционного очага и для избежания косметически мало удовлетворяющих радиарных разрезов Барден-гейер и Морестен (Bardenheuer, Morestin) предложили особый нижний разрез с откидыванием всей грудной железы. Полулунный разрез проводится по нижнему краю грудной железы до фасции, грудная железа откидывается кверху и сзади в ткани самой железы вскрываются аебцесы, содержимое к-рых опорожняется; дренажи выводятся в нижний разрез. В результате получается рубец, к-рый скрывается в нижней складке грудной железы и совершенно не виден. Показаны такого рода разрезы при больших нарывах, расположенных позади грудной железы, в остальных же случаях (а их большинство), при более п
оверхностном расположении гнойных очагов, такого рода разрез с откидыванием всей грудной железы представляется слишком травматизирующим и ненужным большим вмешательством.—Для всех более или менее значительных и глубоких разрезов при гнойных маститах требуется кратковременный наркоз, лучше всего в виде эфирного оглушения. Местное обезболивание в виде инфильтра-ционной анестезии в воспаленных тканях применять не следует, но при поверхностных гнойниках может оказаться достаточной местная анестезия новокаином или при помощи замораживания хлорэтилом. Хорошим средством при хирургическом лечении гнойного мастита по мнению многих хирургов является лечение застойной гиперемией по Виру (см.
Бира метод)
с применением особых отсасывающих стеклянных банок по Клаппу (Klapp). Употребляются большие банки, в которых помещается вся грудная железа. При разрежении воздуха в банке последняя присасывается к коже, получается застойная гиперемия в железе, и при помощи отсасывающего шприца достигают легкого выделения гноя. Отсасывающая банка (см.
‘Абсцесс,
рис. 6) накладывается ежедневно на 15—45 минут. При таком продолжительном сеансе каждые 5 минут делается перерыв в 2—3 минуты. Преимуществами лечения по Виру является быстрое исчезновение болей, хорошее и более быстрое выделение гноя и застойного молока. Метод требует тщательной техники и строгого контроля со стороны врача и поэтому в амбулаторной практике не всегда применим. При очень тяжелых формах М. с флегмоноз-ньгм воспалением всей железы, с непрекращающимся нагноением, с неопадающей t° и при ухудшающемся общем состоянии приходится взвесить необходимость ампутации всей грудной железы. При гангренесцирующей форме М., встречающейся к счастью чрезвычайно редко, своевременная ампутация может спасти б-ную. Вопрос о кормлении ребенка матерью при гнойном М. хирургами разрешается различно. Одни допускают кормление только здоровой грудью, другие не возражают против прикладывания ребенка к больной груди, счиг. тая, что отсасывание молока освобождает грудную железу и уменьшает застой. Вред для ребенка от возможной примеси гноя к молоку не наблюдался. Следует однако помнить, что при воспаленном состоянии грудной железы последней должен быть предоставлен покой, и во всяком случае при наличии больших разрезов и значительной раневой поверхности прикладывание ребенка к больной груди нецелесообразно. Профилактика М. состоит в целом ряде мероприятий, к-рые должны быть предприняты в периоде беременности. Эти меры состоят в подготовке сосков к кормлению, в предохранении их от травматизации и от образования ссадин и трещин (см.
Грудная железа,
трещины сосков). Строганов правильно рекомендует начинать профилактику заболевания сосков с первых дней жизни девочки в виде асептического содержания и предохранения от всякой травмы. Частыми обмываниями сосков холодной водой и обтиранием разведенным спиртом можно достигнуть нек-рого огрубения нежной и чувствительной кожицы соскаи околососкового кружка. Обтирание чистым спиртом сосков не рекомендуется; это слишком сушит кожу, что может облегчить появление трещин. Строганов предлагает следующую смесь для обтирания сосков: Glycerini 8,0, Spiritus vini rec-tii’icati 100,0, Aq. destil. 80,0. При втянутом плоском соске нужно добиться нек-рого изменения формы на более пригодную для сосания и кормления ребенка, что достигается осторожным вытягиванием соска во время обмывания его. Еще большее внимание должно быть уделено уходу за соском в моменты начала кормления, т. к. сосок, ссадины и трещины на нем или около него являются главными воротами, через к-рые проникает инфекция, ведущая к пуер-перальному М. Младенец должен прикладываться к груди в определенные сроки; после кормления сосок должен тщательно обмываться раствором борной к-ты или перекисью водорода. При наличии ссадин или трещин последние должны лечиться (см.
Грудная оюелеза,
трещины сосков). В нек-рых случаях как профилактическое средство рекомендуется употребление особых колпачков на сосок. В акушерской клинике в Вюрцбурге такое употребление колпачков при кормлении резко понизило число случаев М. (Франгенгейм). Кроме указанных мероприятий индивидуальной профилактики среди беременных и матерей, кормящих грудью, должна вестись сан.-просвет. работа с обращением особого внимания на необходимость соблюдения общих правил чистоты и гигиены при уходе за грудной железой до и во время кормления.—Что касается хронических М., то они имеют меньшее клин. значение, встречаются значительно
реже и некоторыми авторами относятся частью к новообразовательным, частью к инволюционным процессам в грудной железе (см.
Грудная железа,
tbc, сифилис, новообразования). М. у новорожденных — см.
Новорожденный.
Лит.:
Блументаль Н., К вопросу о бестампоц-ном лечении, Нов. хир. арх., т. IV, 1923; Г у з и к о в В., Аутогемотерагаш при мастите, Казанск. мед. ж., 1928, № 10; Сабанеев Д., К вопросу о лечении маститов, Сб. трудов врачей Юго-зап. ж. д., вып. 3, Киев, 1928; Строганов В., К профилактике заболеваний грудных желез, Врач, газ., 1927, № 3; Фрайман Г., О лечении послеродового мастита, Вести, хир., т. VII, 1926; Шустер А., К вопросу о подготовке грудных желез к кормлению, Журн. ак. и жен. б-неп, 1929, № 2. См. также лит. к ст.
Грудная железа.
В. Щаак.