ЛУЧЕЗАПЯСТНЫИ СУСТАВ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ЛУЧЕЗАПЯСТНЫИ СУСТАВ
(articulatio radio-carpea) соединяет кисть с предплечьем. Название art. radio-carpea указывает, что из двух костей предплечья непосредственно сочленяется с кистью только лучевая. Локтевая же кость не доходит до кисти, ее нижний конец отделен от запястья треугольным хрящом (cartilago triangularis, син.: lig. trian-gulare, discus articularis). Упомянутый хрящ имеет форму треугольной пластинки; одна из его сторон приращена к суставной вырезке нижнего конца луча, верхушка же его при помощи толстой и короткой связки (lig. sub-cruentum) соединена с шиловидным отростком локтевой кости. Морфол. значение треугольного хряща не совсем изучено. У эмбриона на нижней поверхности хряща встречается кость, к-рая в силу положения между лучом, локтевой костью и первым рядом костей запястья получила название—промежуточная кость предплечья (os intermedium an-tebrachii). Чем старше эмбрионы, тем реже встречается эта кость; у взрослого она почти не наблюдается; до сих пор известен только один случай такой аномалии; эту кость надо считать морфологически исчезнувшей и филогенетически чрезвычайно древней. Ти-лениус (Thilenius) указывает на ее присутствие у сумчатых (Phaseolomys) и у нек-рых человекообразных (у гиббонов) (Testut). Л. с. относится к артродиям, т. н. головчатым или эллиптическим суставам (condy-larthrcsis no Cruveilhier) (Лесгафт). Из двух суставных поверхностей сустава одна принадлежит предплечью, другая—запястью. Суставная поверхность предплечья вогнута (рис. 1), имеет форму эллипсоида, большая ось которого тянется от одного шиловидного отростка к другому. Эта суставная поверхность образована расширенным концом
лучевой кости с хрящевым продолжением (discus articularis) в сторону локтя. Суставная поверхность луча треугольной формы, с обращенной наружу вершиной, на поверхности к-рой заметны легкие вдавления, отпечатки прилежащих к ней ладьевидной и полулунной костей. Суставная поверхность запястья образуется тремя костями: ладьевидной, полулунной и трехгранной; гороховидная кость относится ксесамовидным и прямого отношения к образованию сустава не имеет; промежутки между костями первого ряда запястья до уровня суставных поверхностей’ выполнены связками, в результате чего получается почти гладкая головка сустава, удлиненная в поперечном направлении кисти. Число костей первого ряда запястья иногда увеличивается благодаря удвоению нек-рых из них; встречаются напр. двойная ладьевидная кость [os naviculare bipartitum, син.: os naviculare radiale, os naviculare ulnare: ossa navicularia secundaria radiale et ulnare (Gruber)]; двойная трехгранная кость (os tri-quetrum bipartitum, син.: os triquetrum radiale, os triquetrum ulnare).—Линия Л. сустава идет косо снаружи внутрь и снизу вверх. Вогнутость суставной поверхности луча точно соответствует выпуклости ладьевидной и полулунной костей; участие же трехгранной кости в суставе ничтожно, о чем можно судить по очень небольшой ее суставной вая кость; поверхности, соответ – ап§и1аге; 3 ствующей наиболее ля • теральной части треугольного хряща. Суставная линия на рентгенограммах тонка и ясно видна; задний край эпифиза луча дает легкую тень на полулунной кости; в локтевой части суставная линия шире.
Связки сустава. Кости сустава удерживаются фиброзной капсулой и подкрепляющим ее связочным аппаратом. Верхний край капсулы прикреплен по краю суставной поверхности луча и по краю треугольного хряща (discus articularis); нижний край капсулы прикреплен к краю суставной поверхности, первого ряда костей запястья. Капсула снаружи подкреплена связками. Хотя связочный аппарат и образует вокруг сустава почти сплошной соединительнотканный слой^ тем не менее принято различать и описывать отдельные пучки связок, идущие в различных направлениях: на ладонной стороне располагается широкая лучезапястная связка (lig. radio-carpeum volare) (рис. 2), идущая от шиловидного отростка и ладонного» края суставной поверхности луча несколькими пучками к полулунной, трехгранной и головчатой костям; вторая связка той же поверхности идет веером от основания шиловидного отростка локтя к трехгранной и головчатой костям (Testut). Эти связки имеют отношение к супинации руки; при переходе руки из пронации в супинацию, луч с помощью их тянет за собой кисть. Связки тыльной стороны сустава слабее, покрывают толь – рис. 1. Лучезапястный сустав (правый), вскрытый спереди:
1—
луче-
2—
lig. tri-os naviculare;
4—
os lunatum;
5—
os triquetrum;
6—
суставная капсула.
ко около трети задней поверхности сустава и тянутся от луча к трехгранной кости, иногда к полулунной и головчатой (рис. 3).
Рисунок 2. Лучезапястный сустав с ладонной поверхности:
1
и 2—меж-связочный выступ синовиальной оболочки сустава;
3
и 4—lig. га-ю dio-carpeum volare;
5 —
_—Ц lig. collaterale carpi ra-diale; 6—lig. interos-seum antebraehii; 7 — межсвязочный выступ синовиальнойоболочки между лучевом и локтевой костью; S—lig. ra-dio-ulnare distale;S—то же впереди шиловидного отростка;
10 —
lig. carpo-ulnare;
11—
lig. collaterale carpi ulnare;
12—
то же между гороховидной и трехгранной костью. Тыльные связки тесно соединены с фиброзными влагалищами разгибателей. Эти связки натягиваются при пронации руки. От шиловидного отростка луча к ладьевидной кости идет наружная боковая связка (lig. collaterale carpi radiale); or шиловидного отростка локтевой кости к трехгранной протянута внутреняя боковая связка (lig. collaterale carpi ulnare).—Вся внутренняя поверхность суставной капсулы покрыта синовиальной оболочкой, кончающейся точно по краям суставных хрящей. Л. с. сообщается с нижним луче-локтевым суставом (40%) щелевидным отверстием у основания треугольного хряща. В половине случаев полость Л. с. сообщается с суставом между трехгранной костью и гороховидной и только в исключительных случаях Л. с. сообщается с суставами запястья (Testut). Помимо этого суставная полость в некоторых случаях дает как бы отростки, бухты, полости между пучками связок (рис. 2 и 3); эти выбухания являются истинными синовиальными грыжами, проникшими через фиброзную капсулу сустава, и являются началом кист (гиг-ром) сустава.—ГраницыЛ. с. устанавливаются различными авторами разно и условно. Верхняя граница образуется горизонтальной плоскостью, проходящей сейчас же над головкой^ (capitulum ulnae) локтевой Рисунок 3. Лучезапяст-ный сустав с тыльной поверхности: jf—lig – interosseum antebrahii; 2—синовиальная оболочка;
3—
lig. radio-ulnare distale; ^— lig. collaterale carpi ulnare;
5, 7
и
9 —
lig. radio-carpeum dor-sale;
6
ii
10—
lig. intercarpea; #—lig. collaterale carpi radiale. кости; нижняя—плоскостью, проведенной параллельно предыдущей сейчас же ниже гороховидной кости. Движения в Л. с. можно рассматривать только совместно с движениями в суставах между первым и вторым рядом костей запястья, т. е. здесь движение совершается как в сложном суставе с костным менис –
ком, образованным тремя костями первого ряда запястья. В этом сложном суставе возможны движения вокруг поперечной и передне-задней оси: сгибание, разгибание, приведение и отведение и совокупность движе-ний вокруг этих осей—круговое вращение. При сгибании ладонь склоняется к передней поверхности предплечья, при разгибании совершается противоположное движение. Участие обеих частей сложного сустава в этих движениях хорошо видно на рентгенограммах (рисунок 4). Костный мениск (первый ряд костей запястья) при сгибании склоняется к предплечью; в том же направлении совершается наклон также и второго ряда костей запястья (рисунок 4); это двойное движение совершается вокруг поперечной оси, проходящей через высшую точку головки головчатой кости. Под приведением или локтевым сгибанием понимается движение, при котором локтевой край кисти наклоняется к локтевому краю предплечья; отведением или лучевым сгибанием называется движение противоположное. Это движение совершается вокруг передне-задней оси, проходящей через центр головки головчатой кости; при этом при наклоне основания головчатой кости кнаружи (отведение) полулунная кость, сидящая верхом на первой,
Рисунок 4. Рентгенограмма (схема) в профиль лу-чезапястного сустава в положении: А—среднем между сгибанием и разгибанием; В —в сгибании; С—в разгибании; /—лучевая кость; 2— os lunatum; 3— os capitatum; 4— третья пястная кость.
отклоняется кнутри и наоборот; следовательно суставная поверхность первого ряда запястья скользит по суставному концу предплечья в поперечном и противоположном кисти направлении, т. е. при локтевом сгибании запястье перемещается в сторону луча, а при лучевом сгибании—в сторону локтевой кости (рис. ’4); круговое вращение получается в результате последовательного перехода от сгибания в отведение, разгибание и приведение. Объем движений при этом больше вокруг поперечной оси сустава, т. е. при сгибании и разгибании, чем вокруг передне-задней оси—отведении и приведении (Sap-реу); поэтому основание конуса вращения, описанного кистью, не круг, а эллипс (Testut). В норме объем движения от полного разгибания до полного сгибания немного менее 180°, причем больше 90° падает на движение в Л. с. и меньше—на сустав между двумя рядами костей запястья (Testut); Лесгафт дугу этого движения считает равной 135—140° и вокруг передне-задней оси—до 75°.—Из перечисленных движений сгибание в Л. с. производят или только непосредственно действующие на него мышцы, как-то: лучевой сгибатель кисти (m. fl. carpi radialis), длинная ладонная мышца (т. palmaris longus) и •14
локтевой сгибатель кисти (m. flexor carpi ulnaris) или эти мышцы вместе с остальными сгибателями. В разгибании участвуют все разгибатели. Отведение получается в результате совместного действия m. flexor carpi rad., обоих лучевых разгибателей кисти (mm. extensores carpi radialis brevis et longus), длинной мышцы, отводящей большой палец (m. abductor pollicis longus), и обоих разгибателей большого пальца (mm. •extensores pollicis brevis et longus). П р и-ведение производят m. flexor carpi ulnaris и разгибатель кисти (m. extensor carpi ulnaris).
Мышцы-сгибатели лежат под апоневрозом сгибательной поверхности сустава и расположены в 4 слоя (рис. 5); в первом слое (считая от лучевого края к локтевому) идут сухожилия плече-лучевой мышцы (m. brachio-radialis), лучевого сгибателя кисти (m. flexor carpi radialis), длинной ладонной мышцы (т. palmaris longus) (Testut), точнее: сухожилие этой мышцы проходит в раздвоении Рисунок 5. Сгибатель-ная поверхность области лучезапяст-ного сустава:
1—
разрез кожи и апоневроза;
2—
т. bra-chio-radialis;
3—т.
flexor carpi radialis;
4—та.
palmaris long.;
5 —
т. flexor digitorum commu-nis superficialis et profundus;
6
— m. flexor carpi ulnaris;
7~
m. r flexor pollicis long.;
8—m.
pronator quadratic; 9—m. abductor pollicis long.;
l o—
m. extensor pollicis brevis;
11 —
thenar;
12 —
hypothenar;
13—
a. radialis;
14—
a. ulnaris;
15—
a. et n. interossei;
16—
n. medianus;
11—
n. ulnaris. ligamentum carpi volaris и т. flexor carpi ulnaris; во втором слое—четыре сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum sublimis); в третьем слое—■ длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus); четыре сухожилия глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digit. profundus); в четвертом слое—квадратный пронатор (m. pronator quadratus). В канале для сухожилий с ладони на предплечье проходят два синовиальных влагалища: одно для fl. pollic. longus и второе для fl. digit. com. (см.
Кисть);
в пятом слое—скелет.— Между сухожилиями m. brachio-radialis (лятерально) и m. fl. carpi radialis (медиально) идет лучевая артерия (a. radialis) с двумя ее венами-спутниками; лучевой н е р в (п. radialis) отошел выше на тыльную поверхность предплечья; артерия лежит на in. pron. quadratus и может быть легко прижата к лучу; прикрытая только кожей и апоневрозом артерия легко доступна для исследования пульса; подойдя к основанию шиловидного отростка луча, артерия меняет свое направление и уходит на тыл сустава; на сгибательной стороне лучевая артерия дает поверхностную ладонную ветвь (ramus volaris superfic.) и запястную ладонную ветвь (ramus carpeus volaris), идущую в поперечном направлении по нижнему краю т. pron. quadr. и анастомозирующую с одноименной ветвью a. ulnaris. Между сухожилиями fl. carpi uln. (медиально) и fl. digit. superf. (лятерально) идут локтевая артерия с двумя венами-спутниками и одноименный нерв, лежащий рядом и медиально от артерии. Под m. pron. quadr. проходит межкостная ладонная артерия (a. interosea volaris), к-рая уходит сквозь межкостную связку на разгибательную поверхность предплечья. Из нервов здесь имеется еще срединный (п. medianus); с нервом идет одноименная артерия (a. mediana), лежащая на передней его поверхности; нерв проходит под m. palm. long, у лучевого края fl. digit, superf., разделяя влагалище fl. pollic. longi от влагалища fl. digit, superf. Все эти мышцы, сосуды и нервы непосредственно окутаны апоневрозом, к-рый в этом месте толще, чем на предплечьи, и образует прочную с поперечными волокнами связку (lig. carpi volare), шириной в 3—4
см.
Вверху она переходит в апоневроз предплечья, внизу—в ладонный апоневроз, от нее же берут начало нек-рые из мышц возвышенностей большого и пятого пальцев руки; одним концом связка фиксирована к гороховидной и крючковидной костям, другим—к ладьевидной и большой многогранной костям; от глубокого слоя связки отходят пучки к передней поверхности костей запястья. Под связкой имеются каналы для прохождения-сухожилий сгибателей; через эти же каналы гной, может распространяться с кисти на предплечье. Подкожная клетчатка здесь никогда не бывает богата жиром, даже у тучных людей; в этом слое проходят поверхностные вены, являющиеся началом системы venae basilicae, и нервы, являющиеся продолжением нервов предплечья: по лучевому краю идет кожный наружный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), посередине— ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris n. mediani), no локтевому краю—ветви кожного внутреннего нерва предплечья и ладонная кожная ветвь локтевого HepBa(rami n. cutanei antebrachii medialis et ramus cutaneus palmaris n. ulnaris). Кожа в этом месте тонка, лишена волос, имеет поперечные складки, спаяна с апоневрозом, поэтому мало смещаема. Мышцы – разгибатели лежат под апоневрозом тыльной поверхности Л. с; здесь апоневроз образует тыльную связку запястья (lig. carpi dorsale), волокна которой идут в поперечном направлении, укрепляясь локтевым концом к трехгранной и гороховидной костям, лучевым-—-к нижнему концу луча. Связка вверху переходит в апоневроз предплечья, внизу—в апоневроз кисти. От глубокого слоя связки отходят перегородки к костям предплечья и образуют 6 каналов для 12 сухожилий разгибателей, размещен –
Рисунок 6. Синовиальные влагалища сухожилий тыла кисти: 1—т. abductor et extens. pollicis brevis;2—mm. extens. carpi radialis long, et brev.; 3— m. extens. pollicis longi; 4— m. extens. digitorum communis; S^-m. extens. digiti Vpropr.; 6— m. extens. carpi ulnaris.
Рисунок 7. Область анатомической табакерки (правая рука): 1— кожа и подкожная клетчатка с поверхностными венами и нервами; 2—поверхностный апоневроз; 3— mm. extens. carpi radiaiis long, et brevis; 4—та. abductor pollicis long.; 5—m. extens. pollicis brevis; 6—та. extens. pollicis long.; 7— a. radiaiis.
ных в следующем порядке, начиная от лучевого края (рис. 6): длинная мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis lon-gus); короткий разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis brevis); обе мышцы проходят п е р в ы м каналом, имея общее синовиальное влагалище, поднимающееся на 2—3 см над верхним краем связки; лучевые разгибатели кисти (mm. extensores carpi radiaiis longus et brevis) проходят во втором канале ~~ » также в общем си – новиальном влагалище, к-рое вверху и внизу разделено на два отдельных влагалища; над ними в третьем канале косо от локтевого края к лучевому идет m. extensor pollicis longus, влагалище которого заходит на 1— 2 см выше и ниже связки. Промежуток между длинным и коротким разгибателем большого пальца носит название анатомической табакерки (1а tabatiere anatomi-que); по дну ее под сухожилиями косо проходит a. radiaiis к первому межпальц. промежутку (рис. 7). Следующими по порядку идут: мышца, разгибающая указательный палец (m. extens. indicis propr.), общий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum сот-munis); их сухожилия проходят четвертым каналом, одетые одним влагалищем, поднимающимся на 1 см выше связки и спускающимся до половины и ниже пястных костей; собственный разгибатель мизинца (m. extensor digiti quinti proprius}—в п я-т о м канале; его влагалище начинается на уровне головки локтевой кости и доходит до половины пятой пястной кости; последним проходит локтевой разгибатель кисти (m. extensor carpi ulnaris) в шестом канале; его влагалище идет от головки локтевой кости до верхнего конца пятой пястной кости. — Синовиальные влагалища сухожилий, цилиндрической формы, состоят из двух листков: париетального, выстилающего стенки костно-фиброзного канала, и висцерального, облекающего само сухожилие; эти два листка местами связаны между собой синовиальными складками, протянутыми от одного листка к другому и носящими название «mesotendo»; в них проходят питающие сухожилия сосуды и нервы; поэтому их разрушение может повлечь омертвение сухожилия. Сосуды и нервы тыла этой области имеют меньшее значение, чем на сгибатель-ной поверхности. Поверхностные артерии все мелкие. Главной артерией является лучевая, отдающая тыльную ветку запястья (ramus carpeus dorsalis), анастомозирующую с одноименной ветвью локтевой артерии; здесь же проходят конечные ветви ладонной и тыльной межкостных артерий.—А рте-р и и, питающие сустав, происходят из нескольких источников: спереди—из поперечной дуги запястья, проходящей по нижнему краю m. pronat. quadr., и восходящих ветвей arcus volar. prof.; сзади—из a. interos-sea и из rete carpi dorsale; на лучевом крае— из a. radiaiis, на локтевом—из a. ulnaris.— Нервы сустав получает спереди от пп. medianus и ulnaris, сзади—от п. rad. и тыльной ветви п. ulnaris.—Л и м ф. сосуды здесь, как и на передней поверхности, распадаются на поверхностные и глубокие; идут обычно с венами и впадают частью в локтевые лимф. железы, частью же проходят непосредственно к подмышечным железам.—Поверхностные вены подкожного слоя развиты значительно, постоянного расположения не имеют и являются началом venae cephalicae. Подкожная клетчатка богаче жиром; нередко в этом слое над шиловидными отростками обеих костей предплечья существуют серозные сумки. Кожа здесь толще, чем спереди, и подвижнее, покрыта волосами, имеет много мелких поперечных складок. а. Сироткин. Патология Л. с. В виду особого значения кисти и пальцев как основного рабочего органа человека повреждения и заболевания области Л. с. приобретают огромное значение. Эта область особенно часто подвергается повреждениям в самом процессе работы. Сюда относятся повреждения ручными инструментами, обрабатываемым материалом, стеклом, машинные повреждения (попадание в валы, барабаны и т. п.), наконец ожоги как термич., так и химич. Повреждения могут быть: 1) закрытые—ушибы, ди-сторсии, растяжения, переломы, и (крайне редко) вывихи (рисунок 8) и 2) открытые— ранения (резаные, ушибленные, рваные и огнестрельные раны) и ожоги. Что касается о т к р ы-т ы х повреждений, то они опасны во-первых в силу анатом, особенностей данной области, изобилующей сухожилиями, нервами и сосудами, во-вторых в силу возможного попадания инфекции, что особенно опасно именно в области Л. с, где инфекция легко и быстро распространяется по ходу сухожилий, часто вызывая их некроз, в-третьих повреждения эти, дающие при заживлении обширные и глубокие рубцы, нарушают функцию кисти и пальцев. Даже поверхностные повреждения кожи, дающие рубцовые стяжения после заживления per granulationem, сильно ограничивают нормальную функцию кисти и пальцев. В случаях, где рубцом сдавливаются лежащие непосредственно под кожей сухожилия сгибателей или разгибателей получае