ЛОЖНЫЙ СУСТАВ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ЛОЖНЫЙ СУСТАВ
, или псевдартроз (pseudarthrosis), стойкая ненормальная подвижность на протяжении кости (рис. 1—5). Связь между отломками бывает рыхло-фиброзная, плотно-рубцовая или суставоподоб-ная. Л. с. образуется на иочве аномалий раз – | вития или в результате пат. или травмати-, ческих изменений. Врожденные Л. с. представляют собой местный дефект развития (аплазию). При общей дефективности периостального ко-стеобразования внутриутробные переломы имеют множественный характер и не лишены способности самопроизвольного срастания. Чисто травматические переломы, если они случаются в утробном периоде, во время рождения или в грудном возрасте, склонны к быстрому сращению без посторонней помощи. Между тем врожденные Л. с. отличаются именно 1) локализацией почти исключительно на границе средней и нижней трети голени и 2) неспособностью к образованию мозоли собственными силами и местными средствами. При этом в момент рождения ребенка Л. с. может еще не быть, а имеется лишь угловой изгиб или саблевидное искривление болыиеберцовой кости. Под влиянием легкой травмы или резкого напряжения мышц остро, а в других случаях медленно и без всякого внешнего повода образуются
Рисунок 1.
Рисунок 2.
Рисунок 3.- перелом и Л. с. Скрытыми формами таких аномалий объясняется тот факт, что по сборной статистике Юнглинга (Jungling) на 100 переломов трубчатых костей в детском (до 10 лет) возрасте 9 случаев падает на голень, а на 100 псевдартрозов у детей 76 приходится на берцовые кости. Тератология отводит врожденным Л. с. голени среднее по тяжести место в длинном ряду апла-стических изменений, начиная с анат. предрасположения определенного участка к переломам и кончая дефектом целой кости. Участок этот лежит на стыке роста в длину из верхнего и нижнего эпифиза. Пограничная полоса может оставаться хрящевой или фиброзной на большем или меньшем протяжении, может превратиться в Л. сустав и в костный дефект. Дефект может быть раннего, эмбрионального происхождения и различной величины, вплоть до отсутствия
за»
Рисунок 4.
целой кости (рис. 6). Из костей голени гораздо реже недостает болыпеберцовой, но Л. сустав ее чаще, так как она хуже питается, чем малоберцовая кость, которая окружена со всех сторон мышцами и способна иногда к удивительной гипертрофии при тибиальных дефектах. При врожденных псевдартрозах обеих костей голени атрофия концов, особенно—дистальных, нередко достигает крайних размеров. Отломки истончены, прио-стрены, аморф-но-порозны. Угловой изгиб на месте Л. с. становится все более острым, передняя поверхность голени прилегает к тылу стопы, вся конечность отстает в росте и короче здоровой на 20 и больше
см.
П а т. Л. с. образуются не без влияния механических факторов, но в основе их происхождения лежит пат. процесс. Диафизарные остеомиели-т ы при бурном течении быстро нарушают питание надкостницы или ведут к некрозу раньше, чем периост успевает создать новую защитную покрышку вокруг омертвевшей кости. При хрон. течении, с образованием секвестров и свищей, реактивно в изобилии наслоившаяся кость может оказаться недостаточно прочной на всем протяжении для физиол. условий нагрузки. В том и другом случаях, иногда без травматич. воздействия, «самопроизвольно», кость ломается и вследствие ненормальных условий питания больше не срастается. По мере затихания инфекции, в стадии грануляционного отгорожения и рубцевания, между концами диафиза образуется фиброзная связь, т. е. формируется Л. с. От величины костного дефекта, состояния мягких частей, иннервации и кровообращения будет зависеть диспропорция между пат. пассивной подвижностью и утратой активных движений. — Энхоыдромы и злокачественные новообразования, преимущественно миелогенные саркомы, реже метастатические карциномы, разрушая кость, тоже создают условия для «спонтанных» переломов с исходом в Л. с. Нужно однако подчеркнуть, что в целом ряде случаев не только наступает консолидация, но образование мозоли даже влияет благоприятно на основной процесс. Еще более рельефно обнару –
Рисунок 5.
живается целительный эффект пат. перелома при фиброзных оститах, если в дегенерацию не был вовлечен весь корковый слой и р еактивная способность периоста сохранилась. В противном. случае между фрагментами остаются фиброзные массы, и кистовидная полость напоминает Л. с. Гуммозные и другие сифилитические поражения костей являются частой причиной повышенной ломкости костей и неправильного сращения переломов. Опасность Л. с. предупреждается своевременно начатой специфической терапией. — Редкость псевдартрозов при t b с несмотря на характерный для этой б-ни остеопороз зависит от редкости поражения диафизарных отделов бугорчаткой. Деструктивные смещения суставных концов с нек-рой подвижностью на новом месте следует отнести не к Л. с, а к пат. вывихам или неатрозам.—Р а х и-т и ч е с к и е процессы благодаря развитию
Рисунок 6.
остеоидной ткани и недостаточному отложению известковых солей ведут к искривлениям скелета и замедленному срастанию травматических переломов, но в детском возрасте не влекут за собой образования Л. с. Этому препятствует наступающий в ре-паративном стадии б-ни остеосклероз. Поздний рахит и алиментарные остеопатии, получившие особенно большое распространение в Германии к концу и после империалистской войны, более чем детский рахит предрасполагают к непрочным, фиброзным сращениям отломков или к вторичному рассасыванию мозоли. Иногда на месте бывшего перелома даже при нормальных условиях питания, без признаков конституционального заболевания скелета и без новой травмы, через несколько месяцев после консолидации вновь появляются боли, мозоль начинает рассасываться, и рентген, снимок обнаруживает вместо прежней сплошной тени поперечную щель, раскалывающую кость. Такого рода поясные разрежения, или фиброзные прослойки, названы «зонами перестройки» (Umbauzonen) и могут превратиться в Л. с. Мартин и Мюллер (Martin, Muller) доказали экспериментально, что после резекции одной из двух параллельных костей на другой может появляться зона перестройки или Л. с. на том же уровне.—Роль биохимических, эндокринных, механических или нервных факторов в патогенезе этих регрессивных местных изменений пока еще не выяснена. Постепенное развитие узур с реактивным утолщением периоста на боль-шеберцовой и на плюсневых костях часто встречаются у молодых солдат как последствие усиленных строевых занятий. Травматические Л. с. [см. отд. табл. (ст. 371—372), рис. 6 и 7] встречаются чаще всего и не требуют для своего возникновения ни местного ни общего предрасположения, хотя то и другое может играть роль важного кондиционального момента. Сроки возможного срастания переломов колеблются в очень широких пределах, и раньше полугода следует говорить не о Л/с, а лишь о замедленной консолидации. Окончательный неуспех у здорового субъекта может зависеть от троякого рода причин: от недостатка костного материала между отломками, от истощения местных остеогенных сил и наконец от неправильного лечения. 1. Слишком большой диастаз, или расхождение отломков (рис. 7), является наиболее простым объяснением, почему сломанные концы не соединяются друг с другом. Напр. не срастаются т. н. «окончатые» огнестрельные переломы, при к-рых вырваны большие куски мышечной и костной ткани. Смещения, при которых фрагменты «сидят верхом», т. е. один отломок упирается в наружные слои надкостницы другого, являются тоже абсолютным препятствием для образования прочной спайки (рис. 8). Наконец очевидна механич. роль ущемления мышц и фасций между отломками. Такая интерпо-.шция мягких частей вероятна, если не удается вызвать крепитацию. Она наблюдается чаще при закрытых переломах, чем при огнестрельных. При 120 операциях по поводу переломов (среди которых 92 были закрытыми) Кениг (Konig, съезд германских хирургов в 1930 г.) нашел ее в 30% случаев. 2. Регенеративная способность кости зависит от наличия эндосталь-ных и периостальных остеобластов. Гибель этих клеток происходит от самой травмы или вследствие инфекции. Чем интенсивнее травма и тяжелее инфекция, тем больше угрожает опасность Л. с,т. к. к механическому разрушению остеогенных элементов присоединяются бактерийное влияние, гнойный распад и некроз, последующее расстройство кровоснабжения. Если кость сломана на таком уровне, что одновременно разорван главный питающий сосуд, то этого обстоятельства может быть достаточно для преждевременного истощения
регенеративных сил. Перерыв иннервации оказывает вредное влияние на качество костной мозоли, и частичные повреждения нервных стволов иногда рефлекторным путем задерживают консолидацию.
3. Наиболее частой причиной образования Л. с. являются погрешности лечения. Поскольку упомянутые выше вредные моменты устранимы, отказ от активного вмешательства для репозиции отломков, для борьбы с инфек –
^4Г~»\
цией и т. д. может способствовать развитию Л. с. Не в меньшей мере однако вредит делу излишний и неумелый радикализм. Во время последней войны обеззараживающий туалет (или так наз. debridement) огнестрельных переломов многими хирургами производился так рано и энергично, что благодаря удалению еще связанных с мягкими частями осколков, освежению фрагментов, иссечению мышц конечность лишалась необходимого для восстановления,,„.,,* целости костного материала и /fJy^V необходимых для кровоснабжения окольных путей. Стремление заменить шинную иммобилизацию и вытяжение конечно – рис. 8. сти непосредственным оперативным скреплением фрагментов путем металлических пластинок Лена тоже имело в подавляющем большинстве огнестрельных переломов обратный эффект: рари {шцирующий остит и разрыхление винтов, вспышку инфекции, длительное нагноение с исходом в псе-вдартроз. Другое обстоятельство, весьма вредно отражающееся на течении повреждений, особенно—боевых, это—неизбежно связанная с эвакуацией транспортная травмати-зация и несоблюдение принципа беспрерывной, даже во время перевязки ран, иммобилизации конечности. Нужно однако отметить, что при большом дроблении кости слишком энергичное вытяжение, разъединяя отломки, задерживает консолидацию. Для закрытых переломов мирного времени главной леч. ошибкой, влекущей за собой развитие Л. с, является также недостаточная иммобилизация. Кроме того в отличие от огнестрельных переломов решающее значение имеет недостаточное вправление. Устранить смещение косо или спирально сломанного диафиза на предплечьи или на голени, поставить на место выломанный из сустава мыщелок иногда невозможно без операции, хотя бы такой, как непосредственное вытяжение за кость. Но правильной установкой почти всегда удается предупредить развитие Л. с, если только сохранить на нужное время достигнутое положение без ущерба для функции в будущем. Не малое число загадочных случаев рецидива перелома или позднего Л. с. обязано своим возникновением тому, что постепенно разрывались и были стерты костные и сосудистые перемычки между отломками в периоде амбулаторного лечения благодаря косой нагрузке в съемных гипсовых повязках вследствие бесконтрольного мае – сажа и шаблонной пассивной гимнастики.-— Для уменьшения числа Л. с. необходимо практикуемые ныне сроки общей иммобилизации сократить, а местной—удлинить. Кроме того пересмотру и стандартизации подлежат способы иммобилизации при подаче первой и госпитальной помощи. Леч. мероприятия сводятся к протезированию или к оперативным вмешательствам.
и
П а т. а н а т о м и я Л. с.весьма различна в ‘зависимости от рода и места перелома и от физиолог, свойств пораженной конечности. Болтающиеся псевдартрозы с большой подвижностью на месте Л. с. имеют соединительнотканную перемычку;
Рисунок 9.
•они образуются при’ больших дефектах костного материала или при значительном смещении отломков. Фрагменты приостре-ны, порозны, костномозговая полость замкнута рубцом. Атрофия выражена тем сильнее, чем ближе к эпифизам расположен Л. с. Излюбленным местом таких Л. с. является плечевая кость, дающая вообще наибольшее число травматических псевдар-трозов. Пружинные псевдартрозы имеют плотную фиброзную связь и сравнительно узкую» щель с зубчатой поверхностью и остеоидно-хрящевыми наслоениями. Проксимальный конец нередко толще и охватывает шипами или навесом дистальный. Чаще всего такие Л. с. встречаются на предплечьи (рис. 9) и голени, возникая постепенно и сравнительно поздно. «Н астоящие» Л. с. представляют сравнит, редкость и требуют для своего развития много времени и активных движений. Они характеризуются тем, что концы отломков заполнены и окружены гладко отшлифованными фиброзными массами или даже имеют хрящевой покров. Сходство с нормальным суставом усугубляется развитием. фиброзной капсулы, содержащей полость, наполненную синовиальной жидкостью, а иногда ирисовыми тельцами. Лит.: В е г н е р К., Переломы и их лечение, М.—Л., 1926; Волкович Н., Повреждения костей и суставов, Киев, 1928; Напалков Н., •Обоснование лечения псевдартрозов, Нов. хир. арх., т. IV, кн. 3—4, 1924; С и т е н к о М., Ложные суставы и их хирургическое лечение, Врач, дело, 1924, № 11 — 13; он же, К вопросу о т. н. зонах перестройки в костях, Ортопедия и травматология, 1928, № 3; Ту рнер Г., О т. н. внутриутробных переломах голени и их лечении, Врач, газ., 1911, № 6—7; Hotimann G-., Die Pseudarthrosen u. die durch Kuocbendefekte entstandenen Sehlottergelen-ke (Deutsctie Orthopadie, hrsg. v. H. Gocht, B. V, Stuttgart, 1921); J (i n g 1 i n g O., Uber Pseudarthrosen im Kindesalter, Bruns Beitrage, B. XL, 1914; M a r-t i n В., Uber experimentelle Pseud oarthrosenbil-dung, Arch. f. klin. Chir., B. CXIV, 1920. См. также лит. к ст. Кость. Э. Остен-Сакен. Ж БОЛЕЗНЕЙ 334