ЛАБИРИНТИТЫ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ЛАБИРИНТИТЫ
(labyrinthitis), воспалительные поражения в области полукружных каналов и преддверья. Нередко при этом поражается и улитковый аппарат. В таких случаях приходится уже говорить о заболевании всего внутреннего уха (otitis interna). Л. делятся на не сп ецифические, вызванные гноеродными бактериями, и с и е – пифические, обусловленные туб. и люе-тической инфекцией. Специфические Л. возникают преимущественно гематогенно, неспецифические же—путем перехода инфекции из воспаленного среднего уха (тимпан ore иные Л.) или же из черепной области (м е н и н г о г е н н ы е). По течению различают острый Л., к-рый может быть вызван острым или подострым средним отитом, и хронический. По размерам воспалительн. процесса различают 1) ограниченные Л. (1. circumscripta), при к-рых воспалительный процесс отмечается в одной из частей лабиринта (овальное, круглое окно, один из полукружных каналов); пат.-анатомически они носят пролиферативный характер; 2) диффузные (1. diffusa), захватывающие весь лабиринт. Они бывают серозными, серо-фибринозными и гнойными. Переход инфекции из среднего уха в лабиринт совершается по разным путям: так, при среднем отите, при к-ром преимущественно* преобладают эксудативные явления, отмечается переход инфекции в лабиринт через окна. При пролиферативном воспалении, наблюдаемом преимущественно при хрон. поражении среднего уха, лабиринт инфицируется через костную капсулу. Разрушение костной капсулы легче и быстрее всего происходит в том месте, где больше всего развиты сосудистые каналы (ампулы, область овального окна и лицевого нерва). Инфекционный процесс идет вдоль костных каналов сосудов, связывающих среднее ухо с лабиринтом; там образуется грануляционная ткань, к-рая расширяет костные ходы и т. о. постепенно устанавливает непосредственное сообщение между средним ухом и лабиринтом (рис. 1). Механизм лее инфекции через окна протекает иначе. Инфекция лабиринта происходит в этом случае вначале при сохранении целости окончатых перепонок путем непосредственного прохождения бактерий через перепонку. В последующем происходит набухлость перепонки, инфиль трация ее круглоклеточными элементами, затем расплавление ткани и прорыв. Тимпа-ногенный Л. наблюдается при острых отитах в 0,1%, в хронических—в 1%. Самое большое количество Л. при хронических заболеваниях падает на случаи с холестеа-томой (74%). Неспецифические тимпаноген-ные Л. Ограниченный Л. (фистула) (1. proliferans circumscripta). Чаще всего наблюдается при хрон. гнойных отитах с хо~ лестеатомой и без таковой и при tbc среднего уха. Это заболевание строго ограниченное. Чаще всего оно отмечается в области полукружных каналов, реже—в улитке. Течение хроническое, ползучее. Нередко к ограниченному пролиферативному Л. присоединяется серозно-гнойный Л., вызванный обострившимся хрон. отитом (рис. 1). В случае излечения, что обычно и бывает после удаления первичного очага в среднем ухе, пролиферационная масса рубцуется (рис. 2). Симптомы. Помимо жалоб на головокружения, отмечаемые при быстрых поворотах и нагибаниях головы, при сравнительно хорошем слухе удается вызвать прессорный нистагм (фистульный). При увеличении воз-душн. давления в наружном слуховом проходе получается горизонтальный нистагм в сторону больного уха; того же самого можно достигнуть надавливанием пальцем на козелок больного уха. Если же дефект расположен в области промонтория, нистагм направлен в здоровую сторону (атипично). При разрежении воздуха в слуховом проходе нистагм получается в противоположную сторону. Несмотря на наличие дефекта в костной капсуле лабиринта фистульного симптома иногда вызвать не удается. Объясняется это тем, что дефект иногда бывает покрыт плотной грануляционной и холесте-атомной массой, препятствующей передаче давления на перилимфатическое и эндолим-фатическое пространства. Исследование лабиринта на вращательное раздражение обнаруживает нормальную возбудимость, пониженную или же отсутствие возбудимости. Серозный диффузный Л. вызывается проникновением из среднего уха в лабиринт не бактерий, а токсинов. В основе пат.-гист. процесса лежит колятеральный отек (hydrops labyrinthi). Проникновение же бактерий может вызвать серо-фибринозный выпот. Одновременно отмечается воспалительная гиперемия мягких частей лабиринта. Симптомы: пониженный слух звукопроводящего типа (пониженный слух преимущественно на низкие тона, удлинение костной проводимости), вызванный заболеванием среднего уха, может усилиться вследствие поражения улитки. Общие явления, как головные боли, t°, могут быть
резче выражены, но не могут считаться патогно-моничными. Таковым считается головокружение: б-ному кажется, что предметы двигаются в сторону то больного то здорового уха; одновременно у больного имеется ощущение, что он «проваливается», «падает» с кровати. Эти ощущения сопровождаются иногда рвотой, тошнотой, причем усиливаются при малейшем повороте головы.’ Со стороны глаз отмечается спонтанный ни – стагм вначале в оое стороны, а позже в сторону больного уха, что обычно обусловлено повышенной возбудимостью пораженного лабиринта. В, этом периоде можно отметить типичную реакцию отклонения верхних конечностей в сторону медленной компоненты нистагма. Если процесс прогрессирует, то функция лабиринта больного уха постепенно будет угасать, и тогда направление нистагма меняется в сторону здорового уха. Исследование калорической реакции устанавливает в таких случаях выпадение функции. Головокружение постепенно проходит, и если Л. имеет тенденцию не выходить из своих пределов, то и спонтанный нистагм в сторону здорового уха с течением времени совсем исчезает. Гнойный диффузный Л. Воспалительный выпот состоит из многоядерных лейкоцитов, мягкие части лабиринта полнокровны и инфильтрированы лейкоцитами иногда до расплавления ткани (рис. 3). Симптомы такие же, как и при серозном, но течение
более
бурное: внезапное головокружение, почти полная потеря слуха, крупноразмашистый горизонтально-ротаторный нистагм, в противоположность мелкому горизонтальному при серозном Л., в сторону здорового уха. Полная невозбудимость больного лабиринта. Исход может быть двоякий. 1) Гнойный очаг постепенно растворяется и организуется в соединительнотканно-остео-идный рубец (рис. 4); при этом субъективные, а равно объективные (нистагм) симптомы постепенно исчезают; возбудимость внутреннего уха не восстанавливается, а с течением времени отмечается одинаковая продолжительность нистагма после вращения в обе стороны (компенсация). 2) Процесс через внутренний слуховой проход и улитковый и преддверный водопроводы прорывается в полость черепа и вызывает внутричерепное заболевание (менингит, эпиду-ральный, субдуральный, мозжечковый, мозговой абсцесы). К таким лабиринтогенным внутричерепным осложнениям ведет нередко labyrinthitis acuta serosa при подостром, затянувшемся отите, вызываемом Streptococcus mucosus. В барабанной полости процесс обычно заканчивается, но продолжает распространяться к сосцевидному отростку и задней мозговой ямке, где и производит большие разрушения. Обычно при этих отитах Л. развивается спустя 1—2 месяца от начала заболевания. Значительно чаще labyrinthitis diffusa purul. наблюдается при хрон. отитах с холестеатомой. Это объясняется тем, что холестеатомный процесс вызывает постепенное разрушение костной лабиринтной капсулы. Неоднократно было отмечено, что холестеатомные массы врастали в лабиринт. Холестеатомные отиты, вызывая б. ч. фистульные Л. и своим процессом поддерживая лабиринтное заболевание, дают преимущественно хрон. Л. Т. о. функция лабиринта постепенно может угаснуть, и тогда Л. протекает без особых субъективных явлений (лятентно). Только исследование лабиринтной функции на калорическое раздражение обнаруживает отсутствие нистагма. Вращательной реакцией, если Рисунок 1. Костный сосудистый канал, связывающий полость среднего уха и капсулу горизонтального полукружного канала и способствующий образованию пролиферативного воспаления
(d)
в перилимфатическом пространстве при гнойном холестеатомном хроническом воспалении. Грануляционная ткань (а) на поверхности костного полукружного канала в среднем ухе (Ь) проникает в сосудистый канал (с), закупоренный круглоклеточным инфильтратом и переходящий в перилимфатический воспалительный очаг (d). Этот последний слегка сдавливает стенку эндолимфатического канала (е);
д—
эндолимфатическое пространство; /—перилимфатическое пространство;
h—
грануляционный очаг, разрушивший костную основу капсулы полукружного канала, полученный в результате расширения костных сосудистых каналов. Рисунок 2. Залеченный ограниченный воспалительный процесс в области горизонтального полукружного канала. Входные ворота (фистула—
Ь)
закрыты вновь образованной костной тканью (Ь), где отмечается грануляционная масса, обильная сосудами (а). Вновь образованная костная ткань полностью закрывает фистулу и выдается в полость среднего уха и полукружного канала. В перилимфатическом пространстве (d) помимо разросшейся костной ткани отмечается вновь образовавшаяся соединитель
нотканная масса. Эндолимфатический канал (с) этой последней резко деформирован. Хорошо сохранилась crista ampullaris (е) с ее составными элементами
(д
—cupula) несмотря на имевшийся вблизи нее продолжительное время воспалительный процесс; /—посмертные изменения в области эпителия (просветы). Рисунок 3. Острый гнойный лабиринтит (срез через 2-й завиток улитки). Кровянистый гной в перилимфатическом пространстве (а). Обильное кровенаполнение сосудов и кровоизлияние с круглоклеточной инфильтрацией в ligamentum spirale (b). В костных ходах modiolus (с) все лимфатические пространства вокруг сосудов и нервов выполнены густой сеткой фибрина, пронизанной гноем. Рисунок 4. Излеченный гнойный лабиринтит с образованием костной ткани. Обе улитковые лестницы (scala vestibuli et scala tympani—
а)
и содержимое lamina spiralis ossea
(b)
после предварительной гибели нервных элементов выполнены остеоидной тканью. Вновь образованная костная ткань отмечается в хорошо сохраненном lig. spirale (с). Ductus cochlearis
(d)
сохранился в виде округлой формы с утолщенной стенкой membranae Reissneri (e). Полное отсутствие следов Кортиева органа. Сравнительно хорошо сохранился gangl. spirale (/). Рисунок 5. Продольный перелом через верхнюю стенку слухового прохода параллельно оси пирамиды и перелом верхушки пирамиды (вид сверху). (Рисунок 1—4—по Zange, рис. 5—по Passow.) (К иллюстр. ст.
Лабиринт. Лабиринтиты.)
с
(/
Ь с
\
- К ст. Лабиринт, Лаоиринтиты. процесс давнишний, устанавливается одинаковая продолжительность нистагма после вращения в обе стороны (компенсация). Травматический тимпаногенный Л. вызывается или активированием инфекционного начала, содержащегося в – лятентном состоянии в среднем ухе, или за-:Носом инфекции извне при непосредственном повреждении среднего и внутреннего уха. В результате травмы наблюдаются все виды лабиринтита с вышеотмеченным сим-птомокомпл ексом. Лечение тимпаногенных Л. При малейшем подозрении на появление Л. необходимо строго избегать малейшего сотря-■сения головы, способного вызвать изменение как кровяного, так и общего гидростатического давления в черепе; такое измене-ние может быть обусловлено поворотами «головы или всего туловища или же вызвано усиленным пользованием брюшным прессом при дефекации. Поэтому рекомендуется полный покой и наблюдение за исправным стулом (клизмы, каломель). При остром серозном, а иногда даже гнойном диффузном Л. в связи с острым гнойным отитом, тщательно проводимое консервативное лечение с применением холода на область уха и nervina, уротропина внутрь в целом ряде случаев. дает выздоровление без применения оперативного вмешательства. Однако в таких •случаях внимание должно быть устремлено на поиски малейших признаков начинающегося менингита или мозжечкового абс-щеса. Необходимо сомнительный клин, диагноз проверять серологически (люмбальная пункция) с обращением внимания на количество лейкоцитов (от 1 до 5 в 1 мм* еще считается нормой). Необходим учет общего состояния, так напр. уменьшение головных *болей, понижение t° (не выше 38°) даже при ллеоцитозе (до 10) должны еще удержать ют операции на лабиринте до следующей пункции. При наличии сомнительных ме-нингеальных явлений ухудшение состояния – спинномозговой жидкости дает основание приступить к операции на лабиринте. Показание для операции дает и абсцес мозжечка. Кардинальным симптомом абсцеса мозжечка являются крупноразмашистый гори-зонтальнО-ротаторный нистагм в сторону •больного уха при выпадении функции со стороны больного лабиринта (симптом Ыей-мана) и спонтанное мимопопадание указательного пальца руки на стороне больного уха. Эти симптомы проявляются раньше, чем обычные патологические мозжечковые. •Слишком осторожный и сдержанный подход к оперативному лечению на лабиринте ведет иногда к тому, что операция может оказаться запоздалой. Но не исключена возможность, что иногда и оперативным вмешательством можно нарушить анат. отношения, создавшиеся как следствие воспаления в виде образования защитного вала, препятствующего дальнейшему проникновению инфекции. Поэтому установление показаний для лабиринтотомии требует тщательного анализа клинич. картины. Если острый отит, вызвавший серозный или даже гнойный Л., осложнился мастоидитом, то в первую очередь должно сделать антротомйю и после этого выжидать. Аналогично следует поступать при ограниченных Л., вызванных хрон. гнойным отитом, с той только разницей, что в большинстве случаев приходится делать радикальную операцию. Однако при холестеатомных процессах следует иметь в виду следующее: если холестеатома проникает в некротизированный лабиринт, то, будучи лишена питающего ее источника в среднем ухе (удаленного операцией), она не будет дальше прорастать и не будет представлять большой угрозы в смысле внутричерепного осложнения. Следовательно в таких случаях показаний для лабиринтотомии нет. Если же холестеатома проникла в реагирующий еще лабиринт и т. о. имеет еще возможность развиваться на основе существующих в нем сосудов, то удаление первичного очага из среднего уха недостаточно, чтобы прекратить рост холестеатомы. Тогда имеется показание к тщательному удалению всего патологического из лабиринта.— Операции. Из многих предложенных методов чаще других применяются способы Неймана и Руттииа (Ruttin). Нейман после радикальной трепанации и обнажения границ Траутмановского треугольника доходит до заднего полукружного канала и вскрывает горизонтальный полукружный канал на месте задней его ножки. Затем следует вскрытие преддверия сзади и вскрытие улитки путем снесения промон-тория с самого нижнего переднего края овального окна книзу и кпереди. В способе Руттина прокладывается путь в лабиринт сзади не через задний полукружный канал, а через наружный полукружный канал. Спереди же—как но Нейману. Менингогенные Л. Свободное сообщение, существующее между подпаутинным пространством и внутренним ухом ч