КРЫЛОВИДНАЯ ПЛЕВА
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
КРЫЛОВИДНАЯ ПЛЕВА
(pterygmm, s. pterygion), дупликатура части соединительной оболочки глазного яблока, сращенная на большем или меньшем протяжении с-роговой оболочкой. Соответственно способу возникновения этого своеобразного страдания глаза различают две его разновидности: истинную и ложную К. п. Обе они по внешнему виду несколько напоминают крыло насекомого, откуда и получили свое название. Истинная К. п. Этиология и патогенез ее до сих пор остаются неясными. Она развивается обычно у лиц среднего и пожилого возраста без всякой видимой внешней причины, не сопровождаясь никакими явлениями раздражения глаза. Факт постоянного (за очень редкими исключениями) развития PC. п. в области глазной щели, где конъюнктива больше всего подвергается не-благоприяты. воздействиям—атмосферным, температурным, лучистой энергии, физ. и хим. агентов, заставляет думать, что именно эти моменты, длительно действующие, в связи с возрастными изменениями в тканях играют главную роль в происхождении К. п. И действительно наблюдения показывают, что К. п., как и pinguecula (см.
Конъюнктива),
наиболее часто встречается у лиц, которые более всего подвергаются этим вредным воздействиям: у пекарей, мельников, каменщиков, земледельцев, кучеров, рабочих хим. фабрик, моряков, у работающих около раскаленных печей, у жителей жарких стран. То обстоятельство, что развитию К. п. часто предшествует развитие pinguecula, одинаковая их локализация, а также факт нахождения остатков pinguecula в строме К. п. при гист. исследованиях дали повод многим авторам во главе с Фуксом (Fuchs) считать К. п. дальнейшим стадием развития pinguecula и привели к своеобразному представлению, что перерожденные ткани pinguecula способны под влиянием неизвестных причин смещаться по направлению к роговице, натягивая за собой конъюнктиву глазного яблока, причем pinguecula как таковая исчезает, превращаясь в К. п. Но такое представление о патогенезе К. п. другими авторами отрицается. В п а т. – а н а т. отношении К. п. состоит в общем из тех же элементов, что и конъюнктива глазного яблока. ЭЯителий последней переходит непосредственно на К. п., переходя далее в эпителиальный покров роговицы, содержит иногда в обильном количестве эпителиальные клетки в состоянии митоза, бокаловидные клетки. Отмечаются вдавления эпителия, ведущие к образованию желез; последние служат иногда исходным пунктом для развития ретенционных кист. Строма К. п. соответствует строме конъюнктивы и довольно богато снабжена сосудами; иногда наблюдается развитие кист из расширенных лимф, сосудов стромы (Мо-tolese). Галенга (Galenga) обращает внимание на гиалиновую дегенерацию стромы. Редко в строме находят остатки ткани pinguecula. Боуменова оболочка в области сращения головки плевы с роговицей оказывается, как показали исследования Фукса, разрушенной, причем строма К. п. переходит непосредственно в строму роговицы.—Истинная К. п., развивающаяся чаще всего с внутренней или нижне-внутренней стороны, преимущественно в горизонтальном направлении, в области щели век, представляет собой складку соединит, оболочки глазного яблока обычно в форме треугольника, основание к-рого направлено к экватору глаза, а несколько закругленная вершина плотно сращена с роговицей [см. отд. табл. (т. XIV, ст. 231—232), рис. 4]. Часть, лежащую на склере, называют телом, а часть, сращенную с роговицей,—головкой. Тело и головка соединяются между собой при помощи т. н. шейки. К. п., гладкая с поверхности, представляется пронизанной сосудами, конвергирующими к головке. Иногда в ткани плевы отмечаются мелкие узелки и пятнышки, сероватые в области головки, желтоватого цвета на шейке, рассматриваемые как остатки т. н. pinguecula. Границы последней представляются в области лереднего края головки б. ч. в форме сероватой полупрозрачной студенистого вида бессосудистой каймы. Верхняя и нижняя границы ее образованы складкой конъюнктивы, под к-рой находится слепо заканчивающийся карман, т. ч. подведенный под складку зонд не может быть выведен с противоположной стороны без нарушения целости стенок кармана. Основание плевы, обращенное к экватору глаза, не имеет резких границ и часто непосредственно переходит в полулунную складку. К. п. встречается у мужчин приблизительно вдвое чаще, чем у женщин, чаще—на обоих глазах. Не так редки случаи развития К. п. на одном и том же глазу одновременно с носовой и височной сторон. Течение процесса—весьма медленное
г
причем он в известный момент из прогрессивного стадия переходит без видимых причин в стационарный, в большинстве случаев еще не достигнув са
мых центральных отделов роговицы. Расстройства, вызываемые К. п., сводятся помимо косметических дефектов к понижению зрения вследствие помутнения центральных отделов роговицы или возникающего иногда на почве К. п. астигматизма, к нарушению нормальной подвижности глазного яблока, что может иногда сопровождаться диплопией, к затруднению оттока слез вследствие натяжения полулунной складки и нарушения нормальных соотношений в области слезного озера.—П р е д с к а – з а н и е в большинстве случаев благоприятное. Однако в каждом отдельном случае мы не в состоянии решить вопрос, когда К. и. перейдет из своего прогрессивного стадия в стационарный. Лечение—исключительно оперативное. При этом следует иметь в виду, что для устранения возмояшости рецидивов и восстановления подвижности глазного яблока необходимо тщательное удаление краевой каймы головки и целесообразное обратное перемещение конъюнктивы, натянутой на роговицу, с возмояшым щажением конъюнктивы. Все разнообразные оперативные методы, предпринимаемые по поводу К. п. в отношении отделения головки от роговицы, существенно не отличаются друг от друга; вся разница заключается лишь в способах закрытия дефекта конъюнктивы на склере. Наиболее старым, простым и достаточно удовлетворительным является метод Арльта (Arlt), к-рый заключается в том, что после тщательного отделения головки и шейки К. п. делаются два сходящихся к экватору глаза разреза, к-рыми иссекаются головка, шейка и часть тела, а дефект закрывается натяжением конъюнктивы при помощи швов. В основе многих других предложенных разными авторами способов операций лежит не иссечение, а перемещение К. п. На этом основаны операции Демара, Кнаппа, Чермака (Desmarres, Knapp, Czermak) и др. Во избежание рецидива важно помимо тщательного отделения головки изменение направления волокон стромы К. п. Эта сторона дела оказывается осуществленной в предложенных русскими авторами (Головин и Палимпсестов) операциях. КРЫЛО-НЁБНАЯ ЯМКА
2в
Ложная К. п. (pseudopterygium, pte-rygoid) представляет собой сращение конъюнктивы глазного яблока с роговицей, возникшее в результате тесного соприкосновения набухшей, отечной конъюнктивы с рубцующейся язвенной поверхностью роговицы. Т. о. генез ложн. К. п. определенен, ясен и совершенно отличен от генеза истинной плевы. Предшествующее образованию ложной плевы поражение роговицы может при этом быть первичным или вторичным, возникая в последнем случае в результате поражения конъюнктивы, или же поражения роговицы и конъюнктивы возникают одновременно. Среди причин ложной плевы на первом месте стоят повреждения и ожоги конъюнктивы и роговицы, а также те из язвенных кератитов, к-рые сами являются следствием воспаления конъюнктивы. В этом отношении бленорея представляет наибольший интерес и важность. В более редких случаях причиной ложной плевы является дифтерия конъюнктивы. Отличаясь от истинной К. п. по генезу, ложная плева отличается и нек-рыми особенностями в клин, отношении. Т. к. поражение роговицы может происходить в любом ее отделе и быть самой разнообразной формы и распространенности, то и локализация, положение и направление ложной плевы не отличаются постоянством. Т. к. язвенный процесс в роговице может не доходить до ее края, что часто бывает на практике, то и сращение может иметь форму перекидывающегося через лимб мостика, что позволяет подвести под складку конъюнктивы в этой области зонд, вывести его свободно с противоположной стороны и приподнять на нем всю складку. Последнее однако не обязательно, т. к. и при ложной плеве сращение может иметь место и в области корнео-склеральной границы, соответственно шейке плевы. В то время как при истинной К. п. отделы роговицы, окружающие головку, являются совершенно прозрачными, при ложной плеве они могут оказаться рубцово измененными на большем или меньшем протяжении. Образуясь часто в результате ожога конъюнктивы и роговицы, ложная К. п. нередко в таких случаях сочетается с symb lepharon (см.
Конъюнктива).
Наконец ложная плева не прогрессирует; раз образовавшись в остром периоде поражения, она затем остается стационарной. Лечение ложной крыловидной плевы— также оперативное, имеющее нек-рые особенности, зависящие от особенностей процесса. Оперативное вмешательство предпринимается обычно либо по соображениям косметического характера либо с целью устранения нарушений подвижности глазного яблока и нарушения зрения, вызванного продвижением крыловидной плевы к центру роговицы.
Лит.:
Сигал С, Упрощенный способ операции крыловидного нарос
та, Врачебная газета, 1904, № 49; Страхов В., Случай редкой формы крыловидной плевы, Вестник офтальмологии, т. XXVI, 1909; Kuhnt Н., Operationen an der Hornhaut (Augenarztliche Operationslehre, hrsg. v. A. Elschnig, В., 1922); L б h 1 e i n W., Bindehaut (Hndb. d. ppeziellen pathologischen Anatomic u. Histologie, hrsg. v. F. Henke u. 0. Lubarscli, B. XI, T. 1, В., 1928); Saemisch Th., Krankheit. en der Conjunctiva (Hndb. d. gesamt. Augenheilk., begr. v. A. Graefe u. Th. Saemisch, B. ▼, Abt. 1, 14)7., 1904). В. Чирковский.
КРЫЛО-НЁБНАЯ ЯМКА
(fossa pterygo-palatina) расположена кнутри от fossa infra-temporalis и находится между задним краем (бугром) тела верхней челюсти и глазничным отростком нёбной кости—спереди и крыловидным отростком и частью больших крыльев основной кости—сзади. Размеры ее в среднем: передне-задний—6,2
мм,
поперечный—9,1
мм,
высота—18,6
мм
(Иваницкий). Внутреннюю стенку ее составляет наружная поверхность вертикальной пластинки нёбной кости. Лятеральной стенки нет—здесь К. я. сообщается с fossa infratemporalis щелью, более широкой вверху и суживающейся книзу. Сама К. я., более объемистая в верхнем отделе, книзу также суживается и переходит в канал [canalis pterygo-palatinus (рис. 1)], к-рый продолжается в каналы нёб –
» Рисунок 1. Правая крыло-нёбная ямка: 1 —зонд в for. rotund.; 2— for. ovale; 3 —proc. orbit, os. palat.; 4— зонд в canal, pteryg.; 5—for. spheno-pal.; 6—fossa pterygopalat.; 7— lam. lat. proc. pteryg.; 8— proc. pyram. os. palat.; 9—зонд в canal, palat.; JO—pars perpend, os. palat ; 11— sin. maxill.; 12— proc. maxill. conchae nas. inf.; 13— pr. ethmoid, conchae nas. inf.; 14— pr. uncin. os. ethmoid.; 15— fac. orbit, max.; 16— os nas.; 17 —fossa sacci lacrim.; 18 —os la-crim.; 19— pars orbit, os. front.; 20— spina trochl.; 21— sin. front.; 22— lam. papyr. os. ethmoid.; 23 и 24— for. ethmoid.; 25— for. opt.; 26— corpus os. sphen.; 27— fiss. orbit, sup.; 28— sella turcica. (Из Spalteholz’a.)
ной кости, открывающиеся на нижней поверхности твердого нёба—foramen palatinum majus et foramina palatina minora. На внутренней стенке имеется отверстие (foram. spheno-palatimim), ведущее в носовую полость. Между вертикальной пластинкой нёбной кости и соответствующей поверхностью тела верхней челюсти заложены мелкие каналы, ведущие также в носовую полость. Кроме того К. я. сообщается через foramen rotundum со средней черепной ямкой, через fissura orbitalis inferior—с полостью глазницы, через sulcus infraorbitalis и одноименный канал открывается на переднюю поверхность лицевого черепа и через крыловидный канал [canalis pterygoi-deus Vidii (рис. 2)], проходящий в горизонтальном направлении спереди назад в с сновании крыловидного отростка, сообщается с областью for. lacerum. ant. For. spheno-paia – КРЫЛО-НЁБНАЯ ЯМКА tinum и ось can. pterygoidei лежат в одной горизонтальной плоскости. У брахицефалов can. pterygo-palatinus идет более вертикально, чем у долихоцефалов, у к-рых он отклоняется верхним своим концом кзади.
Рисунок Z. Правый п. canal, pteryg. Vidii: 1— п. earotico-tymp. inf.; 2— п. facialis; 3— a. carot. et plex. carot. int.; 4— n. petros. superf. major; 5—n. petros. prof,; 6— n. canalis pteryg. Vidii; 7— gangl. spheno-palat.; 8— nn. palat.; 5—nn. spheno-palatini; Ю— rarni alveol. sup. post.; 11— ram. alveol. sup. med.; 12— os rygom.: 13— ram. zygom.-tempor.; 14— gl. lacrim. sup.; 15— ram. anastom. с п. zygomat.; 16— ram. zy-gomatico-facial.; 17— n. lacrim.; 18— n. zygom.; iS—n. maxill.; 20— pi. tympan. Jacobsoni. (Из Spalteholz’a.)
В отверстиях и каналах проходят сосуды и нервы. Артерии (ветви art. maxi-laris int.): a. infraorbitalis проходит через fiss. orbitalis infer, в одноименный канал; a. palatina descendens заложена в can. pterygo-palatinus, дает ветвь к Видиеву каналу и распадается на аа. palatina major et mino-res (рис. 3), идущие в каналах того же названия; a. spheno-palatina через for. spheno-palatinum выходит в носовую полость.— Вены сливаются в хорошо выраженное венозное сплетение (plexus venosus pterygo-ideus), расположенное соответственно К. я. главной частью по ту и другую сторону т. pterygoidei ext. и более тонкими ветвями по внутренней поверхности m. pteryg. int., но перепончатому отделу tubae Eustachii и по ходу a. maxillaris internae. Из сплетения кровь отводится частью через ram. pro-fundus v. facial, ant., преимущественно же через v. facialis posterior.—H e p в ы: через for. rotundum в К. я. выходит п. maxillaris, вторая ветвь п. trigemini, направляющаяся вперед и книзу в sulcus и canalis infraorbitalis. От нижней периферии ее отходят волокна—nn. spheno-palatini, к т рые частью входят в расположенный здесь симпат. ganglion spheno-palatinum, большей же частью. лишь проходя по наружной его поверхности, переходят в глазничные (rr. orbitales), носовые (rr. nasales poster, super, et infer.) и нёбные (nn. palatini) ветви. В задний угол узла вступает нерв Видиева канала (п. сапа-iis pterygoidei), составляющийся из п. ре-trosus superficialis major et п. petrosus pro-fundus. Из заболеваний области К. я. на первом месте по частоте и тяжести течения стоят т. н. «зачелюстные опухоли» Ланген – бека, исходным местом к-рых являются надкостница основания крыловидного отростка и окружность for. spheno-palat. Эти опухоли обладают значительной энергией роста и распространяются в сторону наименьшего сопротивления. Выполняя в первую очередь К. я., затем скуловую, височную и подвисочную ямки, опухоль проникает через for. spheno-palatinum в носовую полость и через fiss. orbitalis infer, в глазницу; при своем росте опухоль может вдавить внутрь наружную или разрушить заднюю стенку верхней челюсти и проникнуть в Гайморову полость; наконец, разрушив основание черепа, может проникнуть в его полость. При столь сильном разрушительном действии опухоли препятствием для распространения ее являются фасциальные и апоневротические образования. Так напр. редко наблюдается рост опухоли или проникание ее в сторону крупных сосудов шеи и околоушной железы, отделенных отрогами fasc. pteryg.; еще реже наблюдается распространение опухоли позади крыловидного отростка в область основания черепа, известную под названием pars paragutturalis, отграниченную прочным aponeurosis pterygo-stylo-mastoidea. Указанными путями возможно и наблюдается распространение опухолей и в обратном направлении, напр. из полости носоглотки (fossa gutturalis) через for. spheno-palatinum в К. я. («полип основания черепа»). По микроскоп, картине опухоли эти являются фибромами в стадии развития, где
Рисунок 3. Артерии черепа и носовой полости: 1— аа. nasal, post, lat.; 2— -a. mening. ant.; Л—a. ethmoid, ant.; 4— m. pteryg. ext.; 5— canal. pteryg. Vidii; 6 и 10— a. palat. major et min.; 7— a. spheno-pal,; 8— a. maxill. int.; 9— ram. mylo-hyoid.; 11— a. alveol. inf.; 12—a. carot. ext.; 13 и 20— a. mening. med.; 14— a. auric, prof.; 15— a. auricul. post.; 16— a. occip.; 17— ram. mening. accessor.; 18— a. tymp. ant.; 19— ram. mastoid. a. occip.; 21— a. tempor. superf.; 22—a. carot. int. (Из Spalteholz’a.)
наряду с волокнистой тканью встречаются скопления крупных молодых соединительнотканных элементов. Помимо подобных опухолей в области К. я. описаны случаи аневризм a. maxillaris и a. carotis (Clarke), ony – холи (фиброзная дегенерация) Гассерова узла, распространяющиеся по ходу ветвей п. trigemini; наконец рядом авторов описаны случаи сифилём скуловой ямки и области хоан, проникавших в К. я. и симулировавших «зачелюстную опухоль».—При зачелю-стных опухолях или фиброме основания черепа, проникающих в К. я., оперативное вмешательство обычно сводится к резекции верхней челюсти. Через К. я. к for. rotundum проникают иглой для пункции п. maxilla-ris при невральгиях (инъицируется 80 %-ный алкоголь) либо же с целями анестезии (инъицируется 5 смг 1—2%-ного раствора новокаина). Пункция возможна двумя способами: 1) место вкола находится непосредственно под нижним краем скуловой кости, по линии, проходящей отвесно через наружный край глазницы. По наружной стенке верхней челюсти иглу направляют к tub. riiaxillare и тотчас же за ним, поворачивая острие иглы чуть кнутри, проникают в К. я.; 2) точка вкола находится на месте перехода нижней стенки глазницы в наружную. В виду того что нижне-наружная стенка искривлена, вкол производят почти отвесно и затем, проникая вглубь и скользя по стенке, осторожно переводят иглу в горизонтальную плоскость. На глубине 5 см через fiss. orbi-talis infer, проникают в К. ямку. Для достижения gangl. spheno-palatinum необходимо пользоваться несколько изогнутой иглой. Узел отстоит от нижнего края скуловой дуги в среднем на 52 лиг, от середины верхнего ее края—на 50 мм, от наружно-нижнего угла глазницы—на 55 мм, от for. palatin. majus— на 29 мм (Фельдман и Иваницкий). Лит.: Кобылинский Ф., К вопросу о хирургическом лечении полипа основания черепа, дисс, СПБ, 1908; Куприянов П., К хирургической анатомии basis cranii externae, дисс, СПБ, 1921; Фельдман А. и Иваницкий М., Крыло-нёбный узел, Журн. ушн., носов, и горл, б-ней, 1928, № 1—4 (лит.). &П. Куприянов.