КРОВОХАРКАНИЕ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
КРОВОХАРКАНИЕ
(син. haemoptysis, hae-moptoe), выделение из дыхательных путей поступившей в них крови. Эта кровь может происходить из легочных сосудов, бронхиальных сосудов или из геморагических очагов, расположенных по соседству с органами дыхания и прорвавшихся в бронхи или легкие. Количество выделенной при К. крови может варьировать от смертельного кровотечения до совершенно незначительных примесей к мокроте. При больших и средних К. выделяется чистая кровь яркоалого цвета, пенистая, не свертывающаяся при стоянии. При очень сильных К. пенистый характер может отсутствовать, и кровь свертывается. При К. меньшего размера кровь смешана обычно со слизью из бронхов и выделяется в виде б. или м. обильных плевков тёмнокрасного цвета или в виде красных прожилок и точек в обычной мокроте. Наконец кровь может совершенно раствориться в мокроте и придать ей ржавый оттенок, характерный для пневмонических процессов. В нек-рых случаях (рак легкого) кровавая мокрота принимает цвет и консистенцию малинового желе, а при бронхоэктазах— мясных помоев. К. почти всегда сопровождается кашлем—часто сухим и неукротимым, способствующим продолжению К. Иногда б-ные описывают неприятные ощущения жжения в грудной области и даже в определенном участке легких, жалуются на удушье и на ощущение сдавления в горле. Наиболее часто причиной К. является tbc легких; по Мартине (Martinet), на долю tbc приходится n/i2 всех К.; Лофер и Витри (Laufer, Vitry), располагавшие богатым диспансерным материалом, на 810 случаев К. нашли 569 случаев туберкулезных (70%). Характер туб. К. может быть чрезвычайно разнообразным. Иногда сильное К. появляется «как гром среди ясного неба» у субъекта, не проявлявшего до тех пор никаких признаков туб. заболевания (повышения t°, выделения палочек Коха в мокроте, физи-кальных симптомов и пр.). Нейманн (W. Neumann) и др. вслед за Баром (Bard) считают их симптомом т. н. абортивного tbc, благоприятного прогностически по самому своему характеру; В дальнейшем у таких б-ных К. может повторяться через б. или м. продолжительные промежутки при сохраняющемся общем хорошем состоянии здоровья. У женщин повторные К. часто совпадают с предменструальным периодом. Чаще обильные К. наблюдаются при далеко зашедшем туб. процессе с кавернами или в периоде обострения туб. процесса; в этих случаях К. предшествуют и сопутствуют обычные симптомы этих форм tbc. Прогноз следует здесь признать неблагоприятным не только в зависимости от основной б-ни, но и вследствие того, что вместе с проникающей в альвеолы и бронхи кровью происходит диссеминация инфекции и часто развиваются аспирационные туб. пневмонии. Наконец профузное К. может повлечь за собой смерть и само по себе вследствие крово-потери, коляпса или удушения. К. меньшего размера наблюдаются у 70% туб. б-ных (Bezancon, de Jong). У одних они бывают сравнительно редко, причем сопутствуют обострениям процесса, а иногда далее вызываются перекармливанием и слишком продолжительным лежанием; у других они представляют постоянный симптом б-ни. Последнее наблюдается особенно у б-ных с фиброзными формами tbc, т. ч. здесь прогностическое значение К. следует признать скорее благоприятным. Легочные кровотечения в детском возрасте встречаются очень редко: по нек-рым авторам, в случаях легочного tbc в возрасте 1 — 12 лет смертельное К. — в 1,3%, а до 1 года—в 1,1%. Причина пови-димому лежит в том, что казеозные процессы, с к-рыми преимущественно протекает tbc в детском возрасте, ведут к облитерации сосудов, тогда как К. чаще всего обусловливаются склеротическим процессом, несвойственным детскому возрасту. воз Патогенез туб. К. еще недостаточно выяснен. Профузные К. при абортивном tbc приписываются разрыву мельчайших аневризм, при кавернозном tbc—изъязвлению проходящих через каверну сосудов; профузные, часто смертельные К. возникают при разрывах аневризм ветвей a. pulmo-nalis в полости каверны. Небольшие К. могут зависеть от расстройств кровообращения в окружности туб. очагов и от сопровождающих обострение процесса явлений гиперемии или исходить из мелких и хрупких сосудов, в изобилии. образующихся в фиброзной ткани (Бар). Способствуют К. все причины, вызывающие обострение процесса или колебания кровяного давления в легочных сосудах: простуда, переутомление, сильные волнения, солнечные ванны, резкие колебания t° и барометрического давления и различные другие метеоролог, факторы (гроза, чрезмерная влажность воздуха, зной), нек-рые медикаменты (иод, мышьяк, креозот), неосторожные применения туберкулина и т. п. Из нетуберкулезных заболеваний органо
в дыхания К. встречается: 1)При бронхитах и лярингитах, особенно у алкоголиков, курильщиков и работающих в атмосфере, содержащей раздражающие пары и газы— К. в виде кровяных жилок и точек. 2) При бронхоэктазах—частые или постоянные К. среднего. размера, придающие мокроте вид «мясных помоев» и иногда принимающие характер профузных. 3) При раке бронхов и легкого — К. в виде малинового желе. 4)При пневмонических и бронхопневмониче-ских процессах—К. в виде ржавой мокроты, а иногда и явных примесей крови. 5) При абсцесе и гангрене легкого—от профузных смертельных К. до постоянных небольших примесей крови к мокроте, окрашивающих ее в розовый цвет. 6) При эхинококке легкого как в начале заболевания, так и при разрыве пузыря могут наблюдаться профузные К., а небольшие К. сопровождают часто б-нь на всем ее протяжении. 7) При кавернозных и склерозирующих формах сифилиса легких. 8) При редких в СССР акти-номикозе легкого и других грибковых заболеваниях, при дистомиазе, амебном бронхите, бронхоспирохетозе Кастеллани и т. п. 9) При междолевом гнойном плеврите—про-фузное К. в течение нескольких дней подряд или с небольшими перерывами. 10) При инфаркте легких (из причин его следует здесь особо отметить послеоперационные и послеродовые тромбофлебиты, жировые эмболии при переломах конечностей, хрониосепсис, в особенности endocarditis lenta). 11) При травмах легкого (переломы ребер, пулевые и ножевые ранения, проколы легкого при наложении пневмоторакса и мн. др.). К. может быть б. или м. обильным или даже смертельным в зависимости от размера травмы и задетых ею сосудов. Из заболеваний других органов следует отметить: 1)Болезни сердца, к-рые являются после tbc легких наиболее частой причиной К. Среди них на первом месте стоит митральный стеноз, при котором кровохаркание является часто одним из самых ранних симптомов; обычно оно тогда не обильно, имеет вид плевкрв, окрашенных кровью или содержащих кровяные жилки и точки. В периоды значительной декомпенсации К. может стать постоянным, плевки могут состоять из чистой крови или иметь пенистый характер. Очень значительные К. могут возникать у тех же больных при заболеваниях пневмонией. К. могут сопровождать сердечную недостаточность, вызванную и любым другим поражением сердечных клапанов, заболеванием сердечной мышцы, слип-чивым перикардитом, длительной артериальной гипертонией и т. д. Патогенез этих К. сводится к застою в малом кругу кровообращения и повышению давления в нем, последствием чего является просачивание крови в полость альвеол, разрывы капиляров, инфаркты и отек легких. На этой же почве может образоваться застой в венах трахеи с последующим трахеальным К. (Avellis). 2) Аневризмы аорты, легочной артерии и их ветвей при прорыве их в дыхательные пути вызывают смертельное К. Ему могут в течение продолжительного времени предшествовать небольшие повторные К. 3) Артериальная гипертония (эссенциальная, склеротическая, нефритическая) может вызвать К. вследствие кровоизлияния в полость бронхов. 4) Заболевания почек могут повлечь за собой К. окольным путем: гипертония, недостаточность сердца, отек легких. 5) Заболевания печени (острая желтая атрофия и по-дострые формы ее, цирозы, болезнь Вейля, icterus gravis и др.), сопровождающиеся кровотечениями и кровоизлияниями в слизистые, нередко вызывают и К. 6) Т. н. ге-морагические диатезы (болезнь Верльгофа, гемофилия, цынга и др.) могут среди своих разнообразных проявлений приводить и к К. 7) В редких случаях даже при вскрытиях тяжелые К. не находят себе объяснения, и приходится допустить их невропатический характер по типу апоплексии легких (что наблюдается и в других системах организма, напр. по ходу жел.-киш. тракта). Диференциальный диагноз всех этих видов К. б. ч. не представляет особых затруднений. При условии достаточно внимательного и подробного обследования б-ного история болезни, общая картина ее, внешний вид б-ного, состояние органов грудной и брюшной полости, вид и запах мокроты дают обычно достаточно данных для распознавания туб. К. и К. другого происхождения. Однако в нек-рых случаях одних лишь этих данных может оказаться недостаточно. Сюда относятся: 1) Начальные стадии бронхоэктазов, где мокрота еще не особенно обильна и не имеет характерного вида; распознавание может здесь опираться на бактериол. исследование мокроты и рентгенографию легких, особенно с помощью липиодоля. 2) Гангрена легких, при к-рой вначале все явные симптомы могут сводиться к повышению t° и К. и диагноз может быть поставлен лишь на основании микроскоп. исследования мокроты. 3) Гр
ибковые инфекции, где вопрос решается также только исследованием мокроты. 4) Начальные стадии рака легких, где кроме исследования мокроты может помочь еще и рентгенография. 5) Эхинококк легких, где наряду с рентген, картиной и исследованием мокро – ты могут помочь и биол. реакции. 6) Гипертония, где решает вопрос измерение кровяного давления, к-рое при tbc легких обычно понижено. Все же несмотря на всяческие добавочные методы исследования в ряде случаев причина К. так и остается невыясненной (4% по Лоферу и Витри). По отношению к этим случаям остается в силе старое правило, что «всякое К. невыясненного происхождения должно рассматриваться как туберкулезное». Кроме того нельзя упускать из виду возможности комбинации tbc легких с любым из указанных выше заболеваний, причем выяснение природы кровохаркания становится естественно еще более затруднительным. От истинного К. следует отличать примеси крови в мокроте, исходящие из носа, носоглотки и полости рта. Из состояний, могущих здесь симулировать К., следует отметить: 1) Носовые кровотечения, при к-рых кровь может иногда совершенно не выделяться через нос, а стекать по носоглотке и вызывать кашель с выделением кровянистой, мокроты. 2) Хрон. воспаления носоглотки, аденоидные разращения и т. п., могущие сопровождаться отхаркиванием небольших, а иногда и довольно значительных кровяных сгустков; поэтому во всех сколько-нибудь сомнительных случаях К. необходимо производить тщательное исследование носа и носоглотки. 3) Стоматиты, особенно—язвенные, влекущие за собой примесь крови к отплевываемой слюне. 4) Гингивиты любого происхождения. 5) Альвеолярную пиорею. 6) Насасывание крови из десен, практикуемое нек-рыми истеричными больными и симулянтами. 7) Т. н. гемосиалемез (Josseran), при к-ром б-ной отплевывает по утрам сиропообразную, кровянистого цвета жидкость, состоящую из слюны с примесью крови, исходящей из десен, кариозных зубов и т. п. Во всех этих случаях кроме внешнего вида выделений помогает различению микроскоп. исследование их, к-рое обнаруживает лишь слущенный плоский эпителий и обычную флору полости рта.—Нелегкую задачу представляет зачастую различение профуз-ного К. от кровавой рвоты (см.
Haemateme-sis).
Как по своему цвету, так и по характеру кровь при К. может не отличаться от извергаемой при кровавой рвоте, особенно, если К. очень обильно или обусловлено разрывом артериального легочного сосуда. Сопутствующие ощущения также не дают иногда ясных указаний, т. к. ц при К. кровь может быть заглочена и затем извергнута рвотой и при этом содержать даже пищевые примеси. Кроме того псих, состояние б-ного и окружающих его часто бывает во время профузного К. настолько паническим, что они оказываются затем не в состоянии сколько-нибудь связно рассказать о происшедшем. Анамнез также может не-дать достаточных опорных пунктов для диагноза. Более постоянным отличит, признаком является продолжающееся после профузного К. в течение нескольких’дней отхаркивание небольших количеств кровавой мокроты, которое при кровавой рвоте не наблюдается. Лечение. При б. или м. значительном профузном К. основным меро – приятием остается и в наст, время покои: б-ной должен оставаться в постели в полулежачем положении, всякие движения и разговор воспрещаются, на грудь кладут мешочки со льдом, питание ограничивается молоком, бульоном, желе в охлажденном виде; к конечностям прикладывают грелки, а в очень тяжелых случаях прибегают к перетяжке конечностей эластическими или простыми бинтами с целью создания в них венозного застоя, благодаря чему понижается кровяное давление* и ускоряется свертываемость крови. Чрезвычайно важное значение имеет псих, успокоение б-ного, достигаемое путем убеждения и с помощью различных sedativa. Прекрасные услуги оказывает здесь морфий, действующий одновременно как успокаивающее нервную систему, понижающее кровяное давление и облегчающее кашель средство (подкожно—х/г— 1
см3
1%-ного раствора), не приостанавливая в то же время отделения мокроты. Если К. не останавливается или возобновляется, прибегают к внутривенному вливанию гипертонических растворов NaCl (10
см3
5%-ного раствора или 5
см3
10%-ного) или хлористого кальция (10—20
см3
10%-ного раствора), к подкожному впрыскиванию 5
см3,
лошадиной (противодифтерийной) сыворотки (помнить об анафилаксии!) или 20—40
см3
стерильной 10%-ной желатины (тщательная стерилизация, опасность столбняка!). В зависимости от каких-то неизвестных. нам обстоятельств у отдельных б-ных действует то одно, то другое из этих средств, т. ч. и
ногда приходится испробовать все по очереди. При одностороннем туб. процессе со склонностью к К. наилучшим средством является наложение искусственного пневмоторакса. Излюбленные одно время в качестве останавливающих кровохаркание препараты маточных рожков, гидрастис, стиптицин, адреналин, полуторахлористое железо в настоящее время большинством авторов с полным основанием отвергаются, равно как и сосудорасширяющие амилнитрит и нитроглицерин. Когда К. приостановилось, дают per os героин (0,003—0,005), дионин (0,01—0,015), пантопон (0,01—0,02), кодеин (0,015—0,02), солянокислый морфий (0,003—0,005) по нескольку раз в день. Кроме того применяются в качестве повышающих свертывание крови: хлористый кальций или молочнокислый кальций (10,0 на 200,0 воды, по 1 столовой л. несколько раз в день); NaCl по 5,0 в растворе вместе с бромистым натром (2,0—4,0) как успокаивающее, через каждые IV2—2 часа; нередко применяются и профилактические вливания гипертонических растворов хлористого кальция, NaCl в течение 2—3 недель. При очень больших К., когда бронхи залиты кровью, дают рвотное средство (Pulv. rad. Ipecac. 0,6, через 10 мин. по порошку до действия); вместе со рвотой удаляется кровь из бронхов; возобновления К. при этом не наблюдается.—При К. малого размера, а тем более при незначительных примесях крови к мокроте соблюдение строгого постельного режима в наст, время уже не считается необходимым. Имеются даже наблюдения, что такой режим может способствовать К., не говоря уже о вредном влиянии на психику б-ных. В целях облегчения легочного кровообращения и лимфообращения в таких случаях даже рекомендуются умеренное движение на свежем воздухе и неутомительная работа при условии. конечно отсутствия противопоказаний со стороны основного заболевания. На это же заболевание должны быть направлены и все лечебн. усилия. Из симптоматических средств применяются все вышеперечислен-ные. Кроме того при туб. К., достигших 200
см3
за день, наблюдается иногда хорош, эффект от применения рекомендованного Маттеи и Эскюдье (Mattei et Escudier) Tartarus sti-biatus (Tart. stib. 0,03—0,05, Extr. Opii 0,01, в пилюлях или облатках, 2—3 раза в день). Очень хорошее действие при небольших К., связанных с циротическими туб. процессами в легких и пневмосклеро-зами другого происхождения, оказывают препараты наперстянки (Pulv. fol. Digitalis 0,05—три раза в день), улучшающие нарушенную деятельность сердца. Несмотря на весь этот арсенал средств, борьба с К. оказывается очень часто задачей весьма неблагодарной. В таких случаях, целью врача должно быть всемерное успокоение б-ного и убеждение его в том, что К. само по себе ничего угрожающего не представляет и что оно исчезнет с улучшением основной б-ни.
Лит.:
Мельников Л., К вопросу о частоте кровохарканий при легочном туберкулезе, Сб. раб. ‘Саратовск. туб. ин-та, Саратов, 1928; Нейман В., Клиника легочного туберкулеза, т.
II,
Москва, 1928: Родов И., Новое в патогенезе и лечении кровохаркания при легочном туберкулезе, Клинич. мед., 1928, № 12; Г о з е н т а л ь – Н и с и е в и ч II., О кровохаркании и легочном кровотечении при туберкулезе у детей, Педиатрия, том I, 1927: Янов-
с
к и й Ф., Туберкулез легких, М.—Л., 1930 (лит.); В е z a n с о n F. et d e J о n g S., Formes cliniques, pathogenie et traitement des hemoptysies tuberculeuses, Rev. de la tuberculose, t. II, 1921; Mattei Cli. et Escudier F., L’emploi du tartre stibie par voie buccale contre les hemoptysies tuberculeuses, Presse med., 1925, № 81; Schroder G., Die Lungenblutung, Klin. Wochenschr., 1924, № 30, 31; Sorgo J., Die Lungenblutung (Hndb. d. Tuber-kulose, hrsg. v. L. Brauer, G. Schroder, F. Blurnen-feld. B. II, Lpz., 1923, лит.). Я.
Черняк.