КРЕСТЕЦ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
КРЕСТЕЦ
(sacrum) вместе с копчиком составляет конечную часть позвоночника, к-рая в виде клина замыкает тазовое кольцо сзади. В громадном большинстве случаев К. состоит из 5 позвонков, которые отделены друг от друга лишь в молодом возрасте, а у взрослых слиты между собой в одну общую массу. Но существуют также варианты как в сторону увеличения числа позвонков, так и в сторону уменьшения. Увеличение числа позвонков, составляющих sacrum, до шести чаще наблюдается у мужчин (Braus). Это увеличение может итти со стороны верхнего (переднего) конца крестца, когда нижний поясничный позвонок частично или полностью спаивается с К. (сакрализация); или
Рисунок 1. Крестец спереди:
1—
proc. articul. sup.;
2—
for. sacral, ant. же численное увеличение отмечается со стороны каудального конца крестца. Гораздо реже встречается крестцовая кость из спаянных четырех позвонков. Варианты позвоночника количественные и качественные в области пояснично-крестцо-вого отдела нередко ведут к деформации туловища (сколиоз). Тела позвонков и боковые отделы (рудименты ребер) крестца, сливаясь вместе, уменьшаются по величине, идя сверху вниз, отчего крестцовая кость имеет форму треугольника, вершина к-рого соединяется с копчиком, а основание—с последним поясничным позвонком (рис. 1 и 2). Боковые отделы крестца при помощи fades articularis соединяются с соответствующими поверхностями oss. ilium, образуя крестцово-подвздошные сочленения (рис. 3). Передняя поверхность К., обращенная к полости таза (facies pelvina), представляется слегка изогнутой, создавая больший объем для вмещения тазовых органов. Имеющиеся на передней поверхности четыре foramina sacralia ant. служат для прохождения крупных нервных сплетений. Верхний конец крестца на месте соединения с Ly, наоборот, значительно выступает вперед в виде мыса (promontorium). Задняя выпуклая поверхность крестца (facies dorsalis) посередине имеет хорошо выраженный гребень (cris-ta sacralis media) из остистых отростков и два боковых гребня (crista sacralis articularis), представляющих собой спаянные суставные отростки. Верхние отростки (ргос. articulares sup.) сочленяются с Lv; нижние— в рудиментарном виде (cornu sacrale)—симметрично ограничивают вход в сакральный канал. Последний имеет треугольную форму и изгибается соответственно изогнутости крестцовой кости. Верхнее отверстие сакрального канала, находящееся у основания крестца, служит непосредственным продолжением позвоночного канала. Нижнее отверстие (hiatus sacralis) прикрыто наружным (периостальным) листком и lig. sacro-coc-cygeum post, superfi-ciale. Вследствие того, что conus medul-laris заканчивается на уровне Sjj, ниже,
до
hiatus sacralis, остается пространство в 6—9
см,
которое носит название cavum extradurale или epidurale. Отверстие, замыкающее сакральный канал снизу, может быть значительной величины, что зависит от незарашения рудиментарных дужек крестцовых позвонков.
Рисунок 2. Крестец сзади: 1 —ргос. artic. sup.; 2— crista sacr. med.; 3— for. sacr. post.; 4— crista sacr. artic.
Через поперечно идущие foramina inter-vertebralia (intersacralia) крестцовый канал сообщается с передними и задними сакральными отверстиями, служащими для прохождения нервных стволов. Проколом через hiatus sacralis обычно пользуются для целей сакральной анестезии. Опознавательными пунктами служат cornua sacralia, к-рые ограничивают нижнее отверстие канала с двух сторон. Укол делается посередине иглой, к-рая устанавливается сначала под углом в 20° к продольной линии тела, затем продвигается на 4—5
см
по линии тела (рис. 4). Располагающиеся по обе стороны от crista sacralis lat. четыре отверстия (foramina sacralia post.) служат для прохождения задних крестцовых нервов. От передней и задней поверхностей К. к тазовым костям идет ряд связок (lig. sacro-tuberosum, sacro-spinosum, sacro-iliaca anteriora, sacro-iliaca poster. longum et breve и др.), к-рые удерживают кости, составляющие тазовое кольцо, в прочном соединении. Из мышц связаны с внутренней поверхностью крестцовой кости mm. piriformis и coccygeus; сзади К. прикрыт сухожильными окончаниями длинных мышц спины (m. sacro-spina-lis),—Синергическое действие отдельных групп мышц (спинных, брюшных и ягодичных) и прочность связочного аппарата удерживают подвижную часть позвоночника (выше К.) по отношению к sacrum в определенном положении, выгодном с точки зрения механики и статики позвоночника. Нижний неподвижный отдел позвоночника, включающий К. и копчик, находится под известным углом наклонения к горизонтали. Этот угол обычно приближается к 60° или к 67°, по Фику (Fick), (inclinatio pelvis). В соответствии с этим углом колеблются физиологические изгибы (лордоз и кифоз) различных отделов подвижной части позвоночника (рис. 5). С точки зрения механики можно рассматривать К. как балансирующий предмет на поперечной оси через крестцово-подвздош-ные сочленения. Тяжесть туловища прижимает К. кпереди и книзу. При наклонении туловища и при одновременном поднимании груза сила прижатия увеличивается, вследствие чего создается чрезмерное напряжение связок, удерживающих крестцово-подвздош-ное сочленение. Под влиянием грубого поворота при чрезмерном напряжении и хрон. растяжении связочного аппарата в К. может произойти ротаторное смещение (подробнее— см.
Крестцово-подвздошнов сочленение).
Переломы К. также имеют место при тяжелых повреждениях таза. Наблюдались переломы К. с продольной линией излома, причем такого рода перелом сам по себе не вызывает грубых фнкц. расстройств или вызывает
Рисунок 3. Боковая поверхность крестца и копчика: 1 —крестец; 2—crista sacr. med.; 3 —cornu coc-cyg.;4—os coccygis; 5—vertebra coccyg. I; 6—fac. auric; 7 — tuberositas.
их в значительно меньшей степени, чем напр. переломы в области Ly. Поперечные переломы К. возникают чаще от прямого приложения силы и наблюдаются б. ч. ниже art. sacro-iliaca.— Из врожденных а н о м а – л и й развития скелета (dysplasia) этого отдела позвоночника кроме не-заращения задней стенки крестцового канала практическое значение имеет сакрализация, которая может быть в форме симметричного соединения поперечных отростков Lv с К., и тогда в меньшей степени выявляется клинически; если же сакрали-Рисунок 4. сагиталь – зирована одна половина, ныи разрез нищ-& L ~
ней части позво – то оолезненные явления ночника:
1
— XII чаще наблюдаются. Негрудной позв.; 2— редко между поперечным J—fif.’termm.^J1— ОТрОСТКОМ Ly И К. развила поясничный по – вается подобие сустава.-— звонок; 5 и в—са – о п у х о л и области К. и conus meduiiaris копчика имеют весьма разнообразное строение. Помимо чистых форм myelocystocele и myelo-meningocele здесь встречаются тератомы и врожденные липомы. Наряду с простыми и сложного строения дермоидами наблюдаются также саркомы и подкожные паразиты, дающие картину опухоли. Тильман (ТШ-mann) на 110 сарком таза отмечает локализацию на крестце в 29 случаях. Описаны также более благоприятно протекающие экзостозы и энхондромы, располагающиеся часто на границе К. и подвздошной кости. Крестцово-копчиковая область представляет много интересных особенностей в смысле эмбриогенеза и филогенеза, и потому здесь иногда встречаются опухоли, к-рые в других местах обычно не наблюдаются. Таковы напр. хордомы, возникающие из chorda dorsalis. Такого рода опухоли по классификации Ценена (Соепеп) могут быть краниальные, позвоночные и каудаль-ные. Каудальные или крестцово – копчиковые хордомы могут быть антесакральн., ретросакральные и центрально – крестцовые. Мельников собрал в литературе 36 случаев каудальных хор дом, к которым он прибавил свой 37-й случай. Хирургич. вмешательство при опухолях К. и крестцово-копчиковой области должно быть радикальным в отношении большинства опухолей, к-рые при паллиативных вмешательствах склонны к рецидивированию,
Рисунок 5. Схема углов наклонения: 1 —вертик. линия; б — горизонтальная линия; 2—анатомическая конъюгата; 3 —линия наклонения – подвздошной кости; 4 — нормальная конъюгата.
давая неблагоприятный прогноз. Радикальное удаление опухоли в большинстве приходится сочетать с резекцией копчика и частичной или полной резекцией крестца. Из воспалительных заболеваний К. наиболее часто отмечается остеомиелититуб. поражение.— Остеомиелит крестцовой кости, как и других тазовых костей, протекает тяжело, требует быстрого распознавания и радикального вмешательства. Делер (Denier) наблюдал 3 случая, к-рые кончились смертью при явлениях общей септико-пие-мии. Из б случаев Клемма (Klemm) выздоровело 4 благодаря раннему и радикальному вмешательству. Туб. поражения К. протекают более медленно и благоприятно. Нередко инфильтрат возникает вблизи крестцово-подвздошного сочленения, но разрушение захватывает большую или меньшую часть К. При этом не наблюдается таких тяжелых расстройств, как при остеомиелите: больные нередко продолжают работать еще долгое время. Абсцесы возникают почти исключительно на задней поверхности К. и крайне редко пробиваются кпереди. Терапия в противоположность остеомиелиту должна быть консервативной. Абсцесы пунктируются по типу холодных нарывов. Свищи стойко заживают под действием солнцелечения. Благоприятно действуют также систематические инъекции смеси Кало. Л ю е-тическое поражение К. в форме третичного гуммозного остита наблюдается более редко. В отдельных случаях наряду со специфическим лечением показано удаление некротических очагов оперативным путем.—К. вместе с копчиком является также объектом оперативного вмешательства при заболеваниях тазовых органов, особенно для получения доступа к rectum. Таков напр. задний доступ по Краске (Kraske). За последние годы аномалии позвоночника и особенно «переходный» V поясничный позвонок в сочетании с К. подверглись тщательному изучению и объясняют причины многих неясных «поясничных болей», а также причины образования деформаций позвоночника. В изучении аномалий позвоночника определенную долю труда положили и ученые СССР, среди к-рых видное место занимают работы из клиники Турнера (Н. И. Чиркин) и из клиники Вредена (А. А. Козловский). Лит.: Еленевский К. и Мельников А., О хордомах, Ортопедия и травматология, 1927, кн. 5—6; Тур пер Г., Порочное развитие позвоночника в этиологии его деформации, ibid., 1929, кн. 1—-2 (лит.); Blumberg I., Lenrbuch der to-pographischen Anatomie, p. 179, B.—Wien, 1926; Pa-teisoa A., The human sacrum, Transactions of the Royal Dublin Soc, ser. 2, v. V, 1893. В. Чаклин.