КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОЕ СОЧЛЕНЕНИЕ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОЕ СОЧЛЕНЕНИЕ
(articulatio sacro-iliaca), довольно прочное соединение между facies articula-ris подвздошной кости и боковым отделом крестца (рис. 1). Слегка выдающаяся часть суставной поверхности подвздошной кости плотно вклиняется в углубление суставной поверхности крестца соответственно I, II и III крестцовым позвонкам. По данным Пе-терсена (Petersen), основанным на исследовании 280 суставов, I, II и III позвонки крестца принимали участие в сочленении 242 раза; участие только I и II позвонков отмечено в 21 случае. Как величина сустав –
Рисунок 1. Крестцово-под-вздошное сочленение (i).
ных поверхностей, так и форма их весьма варьирует у различных субъектов. У детей суставные поверхности более гладки, у взрослых они с изгибами. По своему строению К.-п. с. представляет настоящий сустав (амфиартроз) с синовиальной оболочкой и небольшим количеством синовиальной жидкости. Сочленовные поверхности покрыты фи-брозно – волокнистым хрящом, причем хрящ на крестце значительно толще, с поверхности покрыт волокнистым хрящом, а в глубине имеется слой гиалинового хряща. В редких случаях суставная поверхность покрыта не хрящом, а соединительной тканью. В заднем отделе сустава Фик (Rudolf Fick), а еще ранее Генле (Henle) установили наличие соединительнотканных пучков, идущих от одной суставной поверхности к другой. Фик отмечает также нередко наличие узкого хрящевого мостика между обеими суставными поверхностями. Суставная щель в большинстве случаев бывает ясно выражена и хорошо видна на рентгенограмме. Суставная полость ограничивается прочной капсулой, к-рая возникает непосредственно у хрящевого края в sulcus paraglenoidalis. Она очень прочно натянута на всем протяжении сустава и служит как бы продолжением надкостницы ossis ilii и крестца. Внутри сустава имеется небольшое количество синовиальной жидкости. Суставная щель по мнению различных авторов возникает в различные периоды жизни. В то время как Лушка (Lu-schka) обнаружил ясно выраженную щель уже у 20-недельного эмбриона, Барков (Barkow) не нашел щели у 8-месячного зародыша и считает, что ее не существует даже у новорожденных младенцев. Суставная по –
Рисунок 2. Крестцово-под-
вздошное сочленение:
1 —
lig. ilio-lumbale. Рисунок 3. Связки:
1—
lig. ilio-lumbale; 2 — Hg. sacro-spinos.;
3—
lig. sacro-tuberos.;
4
и 5— for. ischiad. majus et min. верхность ilii к этому времени еще не покрыта хрящом, а связана с хрящевой поверхностью крестца путем соединительнотканных волокон. Барков нашел ясно выраженную щель сустава у девочки 7 лет и считает, что лишь с этого возраста она существует по – стоянно. Такие исследования, впрочем не основанные на большом материале, не дают точного представления о периоде возникновения суставной щели. Но что важно практически—это то, что щель со всеми элементами сустава имеется уже в детском возрасте и всегда у взрослых, и следовательно сустав может подвергаться воспалительным изменениям и травматическим повреждениям, как и другие большие суставы тела. Благодаря своеобразному строению К.-п. с. в нем совершаются движения в весьма ограниченных пределах. Такого рода суставы приспособлены не столько к мобильности, сколько к стабильности. Устойчивость и прочность сустава кроме анатомич. взаимоотношений сустава обусловливаются также и прочностью связок, укрепляющих капсулу. Непосредственно укрепляют капсулу и сустав спереди lig. sacro-iliaca anteriora, сзади—lig. sacro – ilia-cum posterius longum, *-
Рисунок 4. Фронтальный разрез: 1— lig. sacro-iliac. post.; 2 —can. sacr.; 3— os sacr.; 4 —lig. sacro-iliaca ant.; 5—os ilium; 6—lig. sacro-iliaca interossea.
Рисунок 5. Связки кр.-подвзд. сочленения сзади:
1
— lig. ilio-lumbale; 2—lig. inter-spinale;
3
—lig. sacro-il. interossea;
4
— lig. sacro-il. post, breve; 5—lig. sacro-il. post. long.; 6—lig. sacro-tuber.;
7
—lig. sacro-coccyg. laterale. lig. sacro-iliacum posterius breve, lig. sacro-iliaca interossea (рис. 2, 3, 4 и 5). Передние связки обычно развиты слабо, располагаются на тазовой поверхности суставной капсулы, укрепляя ее своими волокнами. Задняя длинная связка, начинаясь от края крестца в области STII _lv, идет круто вверх к spina iliaca post. sup. Лятеральный край этой связки переплетается с волокнами lig. sacro-tuberosum, медиальным краем сливается с fascia lumbo-dorsalis. Lig. sacro-iliacum post, breve располагается медиаль-нее длинной задней связки и слегка прикрывается последней. Короткая задняя связка начинается от crista sacralis lat. и укрепляется на spina iliaca post. inf. Волокна связки перекидываются через foramina sacralia post., частично прикрывая их. Lig. sacro-iliaca interossea выполняют сзади глубокую ямку между tuberositas iliaca и tuberositas sacralis. Эти связки в виде коротких прочных волокон идут поперечно, переплетаясь друг с другом. В укреплении К.-п. с. важную роль играют также следующие связки: lig. ilio-lumbale, к-рая возникает от поперечных отростков двух последних поясничных позвонков и веерообразно рассыпается по передней и задней поверхности подвздошной кости. Lig. sacro-tuberosum возникает от бокового края крестца и копчика, укрепляется ЦОШНОЕ СОЧЛЕНЕНИЕ &326 325 &КРЕСТЦОВО-ПОД к внутреннему краю седалищного бугра. Lig. sacro-spinosum начинается на седалищной ости, идет горизонтально, перекрещивает lig. sacro-tuberosum и прикрепляется к боковому краю нижнего отдела крестца и копчика.—Стабильность сустава кроме того достигается постоянным тонусом окружающих мышц, особенно длинных мышц спины, прямых и косых мышц живота. Благодаря значительному укреплению сустава, сзади доступ к нему затрудняется. Олби (Albee), анализируя анатомич. данные относительно К.-п. с, отмечает большие разногласия, существующие между крупнейшими анатомами по поводу устройства этого сустава. Олби на основании своих исследований на 50 трупах приходит к выводу, что К.-п. с. имеет все элементы сустава: движения в нем происходят особенно при родах. Кровоснабжение сустава происходит вет-_ вями art. hypogastr. Ветви верхней и нижней’ ягодичных артерий проникают в К.-п. с. со стороны таза и снаружи. Сустав получает значительную ветвь от art. ilio-lumbalis (Фик) и более мелкие ветви от аа. sacrales laterales.—Иннервация К.-п. с. имеет огромное практическое значение в виду многообразия болевых точек при воспалительных заболеваниях и повреждениях этой области. Articulalio sacro-iliaca, по Моррису (Morris), снабжается ветвями п. glutaei sup., четвертым и пятым люмбальным и пятым сакральным нервами, а также задними ветвями первого и второго сакральных нервов. Четвертый и пятый люмбальные нервы вместе с п. obturatorius идут впереди сустава, причем поясничные ветви находятся в тесной связи с К.-п. с. Этим объясняется то обстоятельство, что при заболевании этого сочленения болезненность испытывают в области крестца (верхний сакральный нерв) и ягодицы (п. glutaeus). Нередко боль отдает в тазобедренный и коленный суставы, а также по внутренней поверхности бедра (т. obturatorius). По новейшим исследованиям английских и американских авторов в связи с травматическим повреждением К.-п. с. статика и механика этого сустава представляют много своеобразного и ценного для клиники. К.-п. с. вместе с пояснично-крестцовым являются местами, к-рые наиболее подвержены статическому перенапряжению как места соединения между фиксированной и подвижной частью позвоночника. Известно, что в стоячем положении человека суставная поверхность ossis ilii располагается почти горизонтально, крестец же наклонен к горизонту обычно под углом в 60—67°,поФику. При положении тела, к-рое принимает человек во время работы, sacrum располагается более горизонтально, и К.-п. с. получает меньшую опору за счет костных образований, составляющих сустав. Хотя старые авторы (Sap-реу) отрицают почти полностью движения в К.-п. с, по новейшим исследованиям Мейера (Meyer), Фика и особенно Голтвейта (Goldth-wait) они доказаны абсолютно точно. Один тип движения в К.-п. с, по Мейеру, совершается вокруг поперечной оси через Sn. Другой тип движения также идет вокруг поперечной оси, к-рая располагается кзади от суставной поверхности крестца и проходит через межкостные связки. Движения носят качательыый характер. Объем движений индивидуально различен в зависимости от устройства суставной поверхности крестца. Распиливая таз с сохранением связок, Голт-вейт доказал на свежих трупах, что движения в К.-п. с. действительно существуют и что сустав может быть люксирован.—Движения в К.-п. с. совершаются в
зависимости не от действия мышц, а гл. обр. от изменения положения туловища и позвоночника. Сами по себе мышцы, хотя и окружают сустав в значительном количестве, мало влияют на движения этого сустава. Лишь прямые и косые мышцы живота косвенным образом могут влиять на известную подвижность этого сочленения, т. к. они стремятся приблизить туловище к тазовому кольцу. Наоборот, тяжесть туловища при его перемещении играет серьезную роль в механике и статике К.-п. с. В выпрямленном положении туловища линия тяжести проходит впереди оси вращения сустава. Поэтому при выравнивании туловища К.-п. с. также принимает косвенное участие своими движениями. Поэтому же в стоячем положении задние связки К.-п. с. напряжены, а при сидячем—расслаблены. При изменении подвижности в К.-п. с. в зависимости от пат. состояния значительно изменяется и характер походки: она делается немного связанной, больной не производит больших, свободных шагов, как это делает здоровый человек. Анат.-физиол. и особенно механические данные разъясняют многие пат. явления, наблюдаемые в связи с травматическими или воспалительными изменениями К.-п. с. Объем подвижности сустава играет огромную роль не только в механике движений всего тела, в характере походки, но имеет значение также и в акушерстве, влияя в известной степени на развитие таза. Клиника. Подобно другим суставам К.-п. с. подвергается воспалительным заболеваниям и различного рода травматическим повреждениям. В связи с особенностями строения и механики этого сустава, а также вследствие глубокого расположения переднего (тазового) отдела этого сустава, клин, симптоматология представляет иногда много неясного, особенно при травматических повреждениях К.-п. с. Ряд болевых симптомов после травмы поясничной области, к-рые иногда принимаются за «контузию» или «ишиас», имеет нередко более глубокие причины, особенно если боли длительны и не исчезают после обычных манипуляций. Разрыв задних связок при травматических повреждениях или хрон. их растяжение при неблагоприятном проф. положении туловища может сопровождаться болевым синдромом.—За последние годы американские авторы доказали также возможность настоящего подвывиха К.-п. с. Еще старые авторы (Рооге) отмечают возможность подвывиха этого сустава и ставят его в зависимость от родового акта. Эдварде и Керр (Edwards, Kerr) в 1889 году детально описали в К.-п. с. подвывих у беременной, возникший внезапно, когда она приподнялась из сидячего положения. Джюет
*ц
(Jewett) упоминает о пат. неустойчивости тазовых суставов и ставит это в связь с рахитом, сифилисом, tbc, большой головкой плода или неправильными родами. Однако в наст, время строго отличают воспалительные изменения суставов туб. или люетическо-го (более редко) происхождения от истинных травматических подвывихов. Уточнение последнего вопроса принадлежит классическому труду Голтвейта (Goldthwait), основанному на обширном материале (500 госпитальных случаев) и подробных анат. исследованиях. Кокс (Сох) в своих анат. исследованиях также установил движения в К.-п. с. в пределах от 0,5 до 3
мм.
Ему удавалось вызвать наст, смещение в суставе, чаще смещение ilii вперед по отношению к sacrum.—Существуют два отчетливых типа К.-п. подвывиха травматического происхождения. Первый связан с определенной внезапной травмой, как напр. падение, поднятие тяжести, внезапное вставание из сидячего положения или резкий боковой поворот туловища. Второй тип подвывиха наблюдается при длительном неправильном положении туловища в зависимости от особенностей профессии (хрон. травма). Описаны отдельными авторами также случаи подвывиха у беременных или рожениц. В последние месяцы беременности происходит гиперекстен-сия позвоночника вследствие лордоза. Объем движений в тазовых сочленениях увеличивается, возникает известная неустойчивость сустава. Это обстоятельство вместе с незначительной травмой может служить важным этиологическим моментом для возникновения подвывиха в К.-п. с. Из анализа механизма подвывиха, по Коксу, чаще всего происходит соскальзывание ilii вперед по отношению к sacrum; крестец остается без изменения. Подвывих в большинстве случаев возникает односторонний. В механизме острого подвывиха играют роль две силы, действующие в противоположных направлениях. Первая сила—это гиперекстен-сия позвоночника, которую человек внезапно производит, например когда оступается; вторая сила—это внезапная тяга кпереди, производимая на ilium действием группы мышц, берущих начало от spina iliaca ant. sup. et inf. (mm. rectus femoris, sartorius, tensor fasciae la
tae). Эти две силы, фиксируя sacrum, причиняют смещение ilii кпереди в верхней части К.-п. сочленения. Симптоматология острого подвывиха. Поясничные боли, обычно односторонние, возникают внезапно после травмы, поднятия тяжести, резкого поворота туловища и т. д. Б-ной с трудом может выпрямить спину. Всякое движение или положение тела, связанное с движениями сакральной части, вызывает резкую боль. Так, поднятие кверху ноги с разогнутым коленом вызывает болезненность соответственно сочленению и может симулировать ишиас. Существует прием Голтвейта для испытания подвывиха К.-п. с. Испытуемый стоит на ноге больной стороны, сгибая бедро при выпрямленной голени. Хирург помещает одну руку на подозрительное сочленение, другую—на симфиз. При наличии растяжения или подвывиха в К.-п. с. симфиз должен двигаться при каждом движении ноги. Известен также прием, к-рый Стейндлер^ешс!-ler) приписывает Голтвейту: бедро больной стороны резко сгибается, колено разгибается. Этот прием вызывает напряжение сгибателей голени и боль в пораженном К.-п. с. Генслен (Gaenslen) предложил следующий прием для испытания К.-п. с. Бедро и колено больной стороны приводятся в положение резкого сгибания так, что конечность придавливается к груди. При ги-перекстенсии другого бедра отмечается боль соответственно К.-л. с. пораженной стороны. В остром периоде заметно более значительное выстояние sacri, ригидность спинных мышц, исчезновение люмбального изгиба позвоночника вследствие переднего смещения ilii, боковое искривление позвоночника в противоположном направлении. Давление на crista ilii вызывает сильную боль. Особенно важные признаки—резкая болезненность при надавливании на область К.-п. с. сзади и невозможность производить без боли наклонение туловища вперед при разогнутых коленях. В хрон. случаях подвывиха начало постепенное, поясничные боли, скорее распространенные, захватывают оба сустава и меньшей интенсивности. Б-ной лучше чувствует себя, подкладывая подушку под поясницу. Важно установить связь с особенностями профессии. У субъектов нежного строения, к-рые ведут работу в неудобном положении, привычное растяжение связок является предшественником хрон. крестцово-подвздошиого вывиха. Отраженные боли могут быть по ходу седалищного нерва и нередко симулируют ischias или lumbago. По Голтвейту, многие случаи хрон. ишиаса обязаны подвывиху в К.-п. с, не распознанному своевременно. Более тщательный анализ механизма повреждения, локализированная болезненность и приведенные выше признаки позволяют уточнить диагноз. К сожалению рентгенограмма в обычной проекции не дает указаний на смещение, так как по данным Голтвейта происходит ротаторное смещение, которое не может быть доказано на таких пластинках. Стереоскопический снимок вносит больше ясности. Лечение крестцово-подвздошного подвывиха в остром периоде должно состоять в репозиции и последующей фиксации. Кокс рекомендует следующий прием вправления. Б-ной помещается на стол вниз лицом, тяжесть его удерживается на локтях и животе, руками он захватывает очень прочно конец стола. Хирург, стоя на ящике возле ног б-ного, крепко схватывает его голенностоп-ный сустав и приподнимает тело со стола так, что все тело опирается только на локти. Т. о. туловище держится в течение нескольких минут с разведенными ногами, и все время производится значительное потягивание за ногу больной стороны, тогда как ассистент производит энергичное давление на sacrum. Тело поднимается вверх и вниз во время потягивания. Обычно отмечается внезапное облегчение, когда кость соскальзывает на место, и поясничная кривизна восстанавливается сразу. После репозиции производится тугое бинтование плотным ма – териалом (или гипсовым бинтом) так, чтобы туры бинта шли от передней части ossis ilii кругом в виде пояса, охватывая крестец и нижнюю часть поясницы под большим вертелом. На крестец Кокс кладет плотную подушку, чтобы производить все время давление. Эта повязка кладется на 6—8 дней, причем больного на это время удерживают в кровати. В острых случаях такой прием репозиции и фиксации считается вполне надежным. В хронич. случаях к подвывиху нередко присоединяются явления хрон. артрита. Покойное положение на спине в течение 2—4 недель с плотной подушкой под крестцом, вытяжение за ногу больной стороны или циркулярная повязка в положении абдукции устраняют боли. В тяжелых случаях, где консервативная терапия не приводит к цели, приходится прибегать к артро-дезированию К.-п. с. больной стороны. Из воспалительных заболевании К.-п. с. на первом месте стоит тубер