КРАНИОТОМИЯ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
КРАНИОТОМИЯ
(от греч. cranion—череп и temno—режу), уменьшение объема головки плода путем прободения черепа. К. складывается из двух моментов: 1) подготовительного прободения черепа (перфорации) и 2) родоразрешающего момента-—экстракции уменьшенной в объеме головки (краниоклазия). Оба момента следуют непосредственно один за другим; в случаях же, не требующих особой спешности, можно предоставить изгнание перфорированной головки и силам природы. К. относится к самым древним акушерским операциям; в старину врачи, незнакомые с механизмом родов, щипцами и поворотом, всегда охотно прибегали при трудных родах к уменьшению плода тем или иным способом (см.
Акушерские операции).
Так, К. упоминается еще в индийских ведах (Ajurveda Susruta) за 1.800 лет до хр. э., и описание ее встречается у врачей греческой, римской и арабской школ, у Гиппократа, Павла Эгинского, Филоменоса, Альбуказима и др. После введения в практику в 16 в. (1550) поворота плода (Ambroise Pare) и в 18 в. (1751—54) типцов (Levret, Smellie) количество К. стало уменьшаться настолько, что директор Геттингенской акушерской клиники Озиандер (Osiander; 1830) ставил себе в заслугу, что за 40 лет своей деятельности он произвел только один раз К., да и то в дни молодости. Однако в 18, 19 и 20 вв. появилось под разными названиями много более усовершенствованных инструментов для краниотомии, что отнюдь не говорит о забвении этой операции. В наст, время для прободения головки пользуются инструментами, известными под именем перфораторов, а для извлечения просверленной головки-—т. н. краниокластом. Перфораторы разделяются на трепа-новидные, ножницеобразные и копьевидные. К трепановидным относятся перфораторы Лейсниг-Кивиша, Брауна, Мартина, Гюйона и др. Как видно из рис. 1, трепа-новидный перфоратор имеет длинную гильзу, в к-рой находится стержень с рукояткой на одном конце и буравом и коронкой трепана на другой. При вращении рукоятки выходит сначала бурав и фиксирует инструмент, а затем выходят и зубцы трепана, которые сначала просверливают. мягкие части, а после и кость.—Далее идут ножницеобразные перфораторы; из них самый старый— Смелли, измененный Вальбаумом (1758), Негеле (см.
Акушерский инструментарий,
рисунок 21), Олдгема и др. Ножницеобразные перфораторы устроены таким образом, что вначале острием просверливается головка, а затем, надавливая на рукоятку, раздвигают концы перфоратора и тем расширяют отверстие в черепе. Наконец имеются копьевидные перфораторы, из них перфоратор Бло (см.
Акушерский инструментарий,
рисунок 22)-—одновременно копьевидный и нож –
Рисунок 1. Трепановидный перфоратор. Рисунок 2. Перфоратор Феномснова. Рисунок 3. Краниокласт Auvard’a.
ницеобразный.—-Затем идут копьевидные перфораторы русских авторов: копьевидно-трепановидный Феноменова(рисунок 2),клиновидный Лазаревича, Щеткина, Ястребова и др. При низком стоянии головки удобнее пользоваться трепановидным перфоратором, при высоком—копьевидным. Для извлечения головки после перфорации вначале пользовались костными щипцами Менара – Штейна, брефотомом Лазаревича и другими многочисленными инструментами, известными под именем tire-tetes (Mauriceau, AssaliniH др.). Боделок(А. Bau-deloque) предложил особый инструмент— кефалотриптор; впоследствии предложены были модификации (Ritgen, Kilian, Busch, Scanzoni, Dubois, Braun, Этлингер, Лазаревич и др.). Кефалотриб имел сходство с обыкновенными акушерскими щипцами, но ложки его были длиннее, уже и имели небольшую головную кривизну. Концы ложек почти соприкасались. На концах ветвей был сжимающий аппарат. Почти все эти инструменты сильно сдавливали (размозжали) головку, увеличивали при этом передне-задний размер ее, что особенно затрудняло извлечение головки при плоском тазе, и были очень громоздки. Первоначальный кефалотриб Боделока весил около 3,2
кг
и достигал длины,53—54
см.
Вместо кефалотриба Симп-сон (Simpson) предложил для извлечения перфорированной головки особый инструмент, краниокласт, представляющий измененные им щипцы Менара. Этот краниокласт был видоизменен Брауном (Braun; 1868) таким образом, что ветви его были удлинены, ложки сделаны толще и замок, сходный с замком Брюнингаузена, в щипцах заменен съемным винтом и гайкой с крылышками
(см. Акушерский инструментарий,
рис. 25). В Англии Варне (Barnes) еще в 1863 году видоизменил также краниокласт Симпсо-на, удлинив его, придав большую кривизну внутренней ложке и устроив подвижный винт на конце рукоятки. Правильнее поэтому было бы назвать современный краниокласт Симпсон-Барнс-Брауна (см.
Акушерский инструментарии).
Овар (Auvard) предложил инструмент, состоящий из трех ветвей (рис. 3; embryotome cephalique combine), соединение колющей сплошной ветви в середине и двух, полых ветвей на концах по бокам. Это в сущности соединение перфоратора, краниокласта и кефалотриба. Комбинированный головной омбриотом Овара был видоизменен потом ЦвейфеЛем (см.
Акушерский инструментарий,
рисунок 26 и 27), Винтером и Вальтгардом (Zweifel, Winter, Walthard). В последнее время, с развитием научного акушерства, новых взглядов на сохранение жизни доношенного внутриутробного плода и успехов полостной хирургии, К. стала применяться все реже и реже и в конечном итоге к концу первой четверти 20 века она почти окончательно была вытеснена в клиниках и больших родильных домах
кесар-ским сечением
(см.) и в более редких случаях пубиотомией. На стенах родильной залы акушерской клиники Пинара в Париже имелась даже такая надпись: «La perforation sur l’enfant vivantest vecue». В России Ястребов еще в 1903 г. на I съезде* акушеров и гинекологов предложил вычеркнуть перфорацию на живом плоде из числа акушерских операций. Винтер указывает (1927), что перфорация на живом плоде в клиниках теперь не пользуется более правом на существование и в его клинике она понизилась с 0,9% (1908) до 0,19% (1922) благодаря лучшему наблюдению за родами и быстрому вмешательству при угрожающей опасности плоду. В клинике почти за 20 лет ни в одном случае узкого таза живой плод не был перфорирован. Винтер считает смертность в наст, время при К. равной 0,5%, заболеваемость же—15—-20%. В России вопросу об ограничении применения К. немало внимания в свое время было уделено Лебедевым; Побединский же на V съезде гинекологов вообще говорил, что с большей заботой о новорожденных должно уменьшиться не только число К., но и вообще профилактических операций. Однако там, где по условиям врачебной деятельности не представляется возможным создать соответствующую асептическую обстановку для чревосечения, а между Тем дальнейшее выжидание при родах угрожает жизни матери, К. и в наст, время имеет место, особенно—при мертвом плоде. Что касается показаний к этой операции, то на первом плане надо поставить все те опасные осложнения в течение родового акта, к-рые угрожают жизни матери. Сюда следует прежде всего отнести значительные пространственные несоответствия между предлежащей частью плода и тазовым кольцом, т. е. сужения таза от 6,5
см
до 7,5
см
conjugata vera, неудавшиеся попытки наложения щипцов, особенно при высоком стоянии головки и растянутом нижнем сегменте матки, эклямпеш» (при мертвом ребенке), затянувшиеся роды с наличием endomet-ritis septica, неправильные вставления головки, например при лицевом предлежании подбородком кзади, неполные разрывы матки, преж
девременную отслойку последа со значительным внутренним и наружным кровотечением, сужения родового канала (опухоли, рубцовые стриктуры). Эта операция может быть применена и при б-нях сердца с расстройством компенсации, б-нях легких (tbc, острая пневмония), почек (нефрит с большими отеками) и наконец при гидроцефалии (прокол!). Необходимо указать, что в наст, время при большинстве вышеупомянутых процессов и живом плоде, исключая случаи с endometritis septica и безуспешного наложения щипцов, где не исключена инфекция, производится в клиниках и благоустроенных акушерских учреждениях кесар-ское сечение. При мертвом плоде показания расширяются, однако не следует думать, что сама смерть плода уже дает право на К. для облегчения родов. И тут должны быть определенные показания, напр. случаи затянувшихся родов при узком тазе, когда сердцебиение плода прекратилось, при ущемленной пуповине с отсутствием в ней пульсации – при таком же тазе, после декапитации, когда отделенная от пуповины головка при ручном извлечении встречает препятствие со стороны таза, при экстракции плода и невозможности извлечь головку. Основание к таким показаниям (по выражению Schroder’а) простое: «если младенец умер, то остается иметь в виду единственно только одну мать». Винтер ставит еще вопрос, позволительно ли принимать во внимание соц. условия роженицы для установления показаний к К., и отвечает на этот вопрос отрицательно. «Даже в тех случаях, где сохраняющие жизнь плоду операции связаны с известной опасностью для матери, как sectio caesarea и симфизиотомия, следует по возможности абсолютно и не относительно ценить жизнь плода». Условия для производства К. должны быть: отошедшие воды, сглаженная шейка матки, раскрытие зева до 3 пальцев и неподвижная головка над входом или во входе в таз. Если головка имеет наклонность к движениям, помощник должен по возможности ее фиксировать, т. к. в противном случае трудно удерживать перфоратор на определенном месте. Методика производства операции. Роженица укладывается на поперечную кровать. Волосы на половых частях сбриваются, и последние дезинфицируются (лучше всего смазыванием T-ra Jodi). При наличности сильных болей желательно продезинфицировать влагалище раствором сулемы (1:2.000) или при б-нях почек и анемии—раствором Kalii hypermanganici. Затем вводят 2 или 4 пальца левой руки во влагалище и под руководством и защитой их приставляют к головке перфоратор; захваченный правой рукой трепановидный пер – форатор приставляется в закрытом виде; затем, вращая винт в рукоятке, сначала вводят штопор в череп и после коронку трепана. Перфоратор Бло вкалывается, в роднички или швы и затем раскрывается и поворачивается в одну и др. сторону. Получается крестообразное отверстие. Как перфоратором Бло, так и другими копьевидными перфораторами приходится нажимать на одно место и сверлить; при этом требуется осторожность, чтобы инструмент не соскочил с выпуклых частей черепа и не поранил мягких частей родового канала или рук самого оператора. При высоко стоящей головке рукоятку перфоратора следует наклонять книзу и кзади. Некоторые акушеры рассматривают два акта в перфорации: 1) образование отверстия в черепе и 2) удаление мозга—excerebratio. Скин (Alex. Skene) предложил в свое время производить перфорацию ad oculos (при помощи зеркала Сим-са). Действительно удобнее оперировать, если поле операции видно. Поступают при этом так: по обнажении зеркалами захватывают кожу на головке плода пулевыми щипцами, разрезают ее и к обнаженной кости приставляют перфоратор. Горвиц применял в этих случаях зеркало Фергюсона. Феноменов при отсутствии ассистенции и зеркал советовал захватить головку через кожные покровы по возможности крепко щипцами Мюзе и, поручив помощнику удерживать их и оттягивать книзу, под руководством же руки сделать прободение при помощи колющего инструмента. Отверстие при затылочном предлежании черепа производится в области малого родничка, при теменном—в области большого; при косых предлежаниях головки, напр. при Негелев-ском и Лицмановском склонениях,—в области Гассеровых родничков или стреловидном шве, что труднее; при лицевых и лобных предлежаниях — в области лба, большого родничка и глазницы; при перфорации последующей головки через рот — в области твердого нёба или в области foramen oc-cipitale magnum по способу Михаелиса ■ в пространстве между атлантом и задним краем затылочного отверстия или через шейный спинномозговой канал с удалением части позвонков по Конштейну или по способу Л. Личкуса (надрезав кожу до кости, подкожным путем