КОСТНЫЙ ШОВ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
КОСТНЫЙ ШОВ
. Для восстановления целости кости нередко приходится прибегать к остеосинтез у—костному шву (Lister; 1873), напр. при невправимых, околосуставных переломах и т. п. Правильно наложенный костный шов устраняет боли в случае свежего перелома, дает возможность рано начать лечение массажем и пассивной гимнастикой без боязни сместить отломки, укорачивает время лечения, дает хорошее восстановление функции и анатомии кости. Улучшение результатов К. ш. в связи с улучшением асептики и развитием техники значительно расширило показания к его применению. Необходимым условием успеха костного шва при закрытых повреждениях является самое точное соблюдение асептики при операции. При открытых повреждениях костный шов можно применять, если выполнимо достаточно надежное обеззараживание раны иссечением инфицированной раневой поверхности с последующим швом наглухо. Если рана ненадежна, лучше дренировать ее и отложить шов на 8—14 дней. В инфицированных гранулирующих ранах можно применить шов, если нельзя добиться правильного положения отломков иными способами. Наилучшим временем для костного шва при свежих повреждениях признают 2-ю неделю. К этому времени часть кровоизлияния рассасывается, регенерация тканей повышена под влиянием раздражения остатками кровоизлияния. Желательно вообще оперировать до наступления костной атрофии, пока кость еще настолько плотна, чтобы не рассасываться быстро от давления наложенных швов. При операции необходим широкий доступ к месту шва, чтобы меньше мять мягкие ткани и легче освежить и приладить должным образом концы сшиваемой кости. Чтобы избежать работы в ране пальцами, Лен (Lane) рекомендовал для этих операций длинные инструменты. Необходима тщательная очистка поля операции от всего, могущего помешать наложению костного шва и последующему заживлению: нужно убрать мелкие осколки, особенно—не связанные с надкостницей, внедренные в мягкие ткани, обрывки тканей, сгустки крови; более крупные осколки рекомендуется сохранить, т. к. при правильной установке они способствуют восстановлению кости, срастаясь с главн. отломками и служа как-бы мостом между ними. Прилаживание обнаженных концов отломков в случаях свежих удается сравнительно легко до полного сопри – косновения и восстановления формы кости. В более старых случаях необходимо хорошо освежить поверхности излома для возможно широкого и точного соприкосновения концов отломков. Удаляют рубцы, наросшую костную мозоль, шероховатости или же под-надкостнично спиливают несколько концы обломков так, чтобы поверхности спилов. плотно прилегали друг к другу. Смотря по форме излома, спиливают концы поперечно г косо, в форме т. н. русского замка (Скли-фосовский, Носилов) (рис. 1) и т. п. Во
^-
—■>. время обработки кость удержива-I |
\
I ют костными щипцами (рис. см. 1 £^-1 ст.
Хирургический инструмента-
I
Ш^ рий).
После этого вправляют при-Р1 1шГ~^ саженные концы отломков с по-
йШ\
il мощью костных щипцов, специ-
*^Ж\ \
I альных подъемников, напр. Ко-^p==f г 1 хера (рис. 2). Если отломки силь-| г |,| но сместились по длине, прихо-p^T^I дится применять значительное вы-\jSS~^y тяжение, а в более старых случаях Рис 1 при1 невозможности преодолеть сопротивление остающейся после иссечения части рубцовой ткани, спиливают концы отломков на необходимую длину. Для репозиции кости могут оказаться полезными щипцы Мендлера (Mendler): в отломки ввинчиваются винты с петлями, в к-рые вводятся концы щипцов (рис. см. ст.
Хирургический-инструментарий),
и сжиманием ручек щипцов кость сдвигается в желаемом направлении. После прилаживания и вправления отломки удерживаются с помощью костных держателей в правильном положении и скрепляются тем или иным способом. При неко –
Рисунок 2.
торых формах перелома получается иногда достаточное скрепление при внедрении конца одного отломка в костномозговую полость другого. Костные швы чаще кладут поднадкостнич-но, чтобы меньше нарушать питание надкостницы и получить лучшую костную мозоль. При наложении металлических швов лучше пользоваться однородным металлом, т. к. наличие в ране разных металлов (напр. позолоченных стальных винтов, алюминиевых пластинок, медных винтов и т. п.) создает гальванический элемент с постоянным током, что влечет электролиз, расстройство срастания, асептич. воспаление в мягких тканях. Для связывания (cerclage) и сшивания кости пользуются чаще всего прово – 12ft локой [бронзово-алюминиевой, серебряной (хуже), проволочным канатиком, т. н. Wiener Draht], а также толстым шелком, силк-вормом, кетгутом, широкой фасцией. Все эти материалы не настолько прочны, чтобы всегда могли дать тесное прилегание концов кости и уничтожить возможность смещения. Последнее время предложена для шва рояльная стальная проволока (0,8
мм)
и проволока из неокисляющейся стали Крупна, стальная полоска. Они выдерживают большое натяжение, допускают употребление сильных затягивающих щипцов и т. о. прочную установку отломков. Для затягивания применяют щипцы Киршнера, Борхардта, Демеля (Kirschner, Borchardt, Demel) и др. (рис. см. ст.
Хирургический инструментарий) ,
в крайнем случае применяют крепкие плоскозубцы. Концы затянутой щипцами проволоки Киршнер спаивает, оберегая кость фибровой пластинкой от ожога, что не всегда спасает от б. или м. глубоких некрозов. Демель закручивает концы проволоки,
е / 9
Рисунок 3. а—связывание кости;
Ъ
—
д
различные способы сшивания проволокой. Борхардт проводит конец через петлю на другом конце и круто загибает. Магнус. (Magnus), чтобы не оставлять в тканях нерас-сасываютцийся материал, выводит концы проволоки через трубочку неокисляющейся стали наружу и концы загибает, удаляя проволоку и трубочку перерастании кости. Оставление инородных тел (металлич. швов, шелка, силкворма) не всегда безразлично переносится тканями. Приходится иногда удалять даже неокисляющийся материал. Некоторые хирурги поэтому пользуются толстым крепким кетгутом, но достаточная костная мозоль не всегда успевает образоваться до его рассасывания. Самый простой способ костного шва—связывание отломков, гл. обр. при косых переломах. Для должной проч – ности рекомендуется связывать перпендикулярно к линии излома, причем нужно делать желобки (напр. ножовкой) на поверхности кости, чтобы проволока не соскальзывала (рис. За). Связывание делают различными способами, смотря по форме излома, наличию осколков и т. д. Если форма концов отломков не допускает прочного связывания, прибегают к шву: просверливают удерживаемые в правильном соотношении отломки в 1—2 местах и проводят те или иные швы. И здесь возможны различные способы проведения шва, смотря по форме перелома (рисунки 3
Ъ
—
д
и 4). Кроме связывания, сшивания кости применяют сбивание гвоздями (реже) и свинчивание. Пользуются разной величины гвоздями металлическими и из кости. На диафизах и плотных местах необходимо высверливать отверстие для гвоздя диаметром немного меньше диаметра гвоздя, чтобы он сидел плотно. При очень малом диаметре отверстия забиваемый гвоздь может расколоть кость. Более применимы гвозди при переломах в области эпифизов, где часто не требуется предварительного просверливания для металлическ. и острых костяных гвоздей. Вимерс (Wiemers) предлагает эластичные («клеевые») гвозди из декальцинированной, высушенной и отделанной в форме гвоздя бычьей кости. Они крепки, гибки, быстро набухают после введения в приготовленное отверстие, прочно удерживают отломки и в конце-концов рассасываются. Более прочные соединения дают вбиваемые в кости скобки Гуссенбауера (Gussenbauer) (рис. 5). Пробовали делать рассасывающиеся гвозди и скобки из магния, но они недостаточно прочны. Непосредственное свинчивание диафи-за почти не применяется, но оно очень пригодно на эпифизах, на коротких костях. Винты (рис. 6) держат крепче, чем гвозди. Правильная форма кости и очень прочное соединение отломков достигаются привинчиванием металлических пластинок [см. отд.
Сшивание проволокой.
Рисунок о. Рисунок 6. табл. (ст. 159—160), рис. 12 и 13.]. Пластинки эти из закаленной стали, ванадиевой или неокисляющейся, различной величины для разных костей, снабжены отверстиями для винтов. Для эпифизов удобны пластинки Лена с тремя концами различной длины, сходящимися под разными углами. На удерживаемую в правильном положении кость поднадкостнично (чаще) кладется пластинка; через ее отверстия спиральным сверлом делают в кости отверстия для винтов. Диаметр сверла не должен быть толще стерж – ня винта. Отверстия лучше делать последовательно, укрепляя пластинку винтами. Можно сначала привинтить конец пластинки к одному отломку, затем вправить кость и привинтить другую часть пластинки, но не всегда легко при таком способе правильно поставить отломки. В одних случаях пластинки не раздражают ткани и могут быть ■оставлены навсегда, в других случаях их приходится удалять после срастания перелома, чем предупреждается более значительное изменение кости около винтов. Привинченная к кости непосредственно под кожей пластинка легко вызывает раздражение и должна быть удалена своевременно. Ламбот (Lambotte) поэтому предлагал (1902) заменить пластинки длинными винтами, к-рые ввинчиваются в отломки по прямой линии. Концы винтов выстоят из раны и соединяются вне зашитой раны особым держателем. Громоздкость способа и осложнения в заживлении ран при наличии проходящих через них винтов помешали широкому распространению этого способа. Приблизительно по этому же принципу устроены винты Шанца (Schanz) для правильн. установки кости при остеотомии и остеостат Розена. Длинные винты этого прибора после предварительного бескровного вправления отломков
Рисунок 7. Остеостат Розена и его применение.
вводятся в корковый слой кости без разреза кожи, в намечаемое шилом углубление в кости. Наружные концы удерживаются Т-образным держателем, допускающим фиксирование винтов в разных плоскостях после окончательной установки кости (можно под контролем рентген, лучей) (рис. 7). Во всех случаях применения винтов, гвоздей и др. металлических швов через нек-рое время они ослабевают благодаря б. или м. значительному рассасыванию кости около них; но к этому времени обычно уже раз-Бита достаточная костная мозоль. Пластинки с винтами, гвозди и т. п. неприменимы при сильных раздроблениях и повышенной ломкости кости. Помимо вышеуказанных способов можно соединять отломки с помощью костного штифта, введенного в костномозговые полости их (т. н. Bolzung), или прикрепляя костную пластинку к отломкам снаружи (Schienung). Троян (Trojan) предложил металлические пластинки с ушками, прикрепляемые к кости рояльной проволокой. Предлагавшиеся раньше металлические штифты мало пригодны, т. к. являются слишком объемистым инородным телом. Более удобна рассасывающаяся кость—слоновая (или бычья), еще лучше—кость самого б-ного. Предлагали также для этой цели рог (Мыш, Rehn), магниевые штифты. Для штифтова-ния чаще всего пользуются малой берцовой костью б-ного без надкостницы, а также и др. костями. Подбирают или вырубают кусок, подходящий по толщине к диаметру костномозгового канала соединяемой кости. Длина куска сообразна величине исправля –
Рисунок 8. Штифтование—Bolzung.
емой кости (до 8—10
см
для бедра). Если костномозговой канал узок, его расширяют, не нарушая целости коркового слоя, узким долотом или фрезой до толщины штифта, к-рый вбивают осторожно молотком до половины длины (рис. 8). Подготовив канал в другом отломке, вставляют в него свободный конец штифта и вдвигают. Штифт полезно при этом фиксировать или щипцами или обвязав его плотно шелком, чтобы при вправлении и вдвигании он не проскочил глубже в полость первого отломка. Если не удается провести конец в полость второго отломка, то можно сбить часть его стенки для облегчения введения штифта, ввести штифт, а сбитый кусок прикрепить, связав кетгутом или проволокой. Штифтование применимо больше при свежих переломах, когда костномозговая полость не изменена руб-цово. При старых повреждениях нужно высверлить кость по возможности до здорового костного мозга, чтобы вовлечь эндоств создание костной мозоли. Необходимо указать, что значит, разрушения костного мозга при штифтовании иногда очень сильно замедляют срастание кости. — В случаях с сильно поврежденной или рубцово изменен –
Рисунок 9. Ошинивание—Schienung.
ной надкостницей скрепляют отломки снаружи костной пластинкой, взятой с надкостницей обычно из большой берцовой кости. Пластинка должна быть настолька длинной, чтобы ее можно было крепко связать с отломками проволокой и придать им неподвижность (рис. 9). Полезно делать небольшие зарубки на краях пластинки и на отломках, чтобы проволока не соскальзывала, но не следует просверливать для этого концы пластинки. Сторона пластинки, прикрытая надкостницей, должна быть обращена в сторону мягких тканей, чтобы лучше и скорее установилось питание надкостницы. После наложения костного шва, тщательного прилаживания надкостницы с восстановлением, насколько возможно, ее непрерывности в области стыка концов отломков и остановки кровотечения рану зашивают наглухо. При крепкой кости и сильном металлическом шве можно ограничиться обычной шинной повязкой, рано начать легкий массаж, гимнастику, ванны, что значительно ускоряет заживление кости. При иных швах надежнее положить хорошую гипсовую моделирующую повязку (можно с окном в области разреза) до сформирования достаточной костной мозоли, а затем оставить открытую гипсовую повязку или шину и вести лечение массажем и пр. При возможности полезно проверить после наложения гипсовой повязки положение кости рентгеновскими лучами, т. к. иногда бывает смещение при гипсовании, и лучше исправить положение в первые дни. Рентген, лучи помогают также следить за развитием сращения кости. Необходимо иметь в виду, что кость, примененная для штифта или шины, через некоторое время делается более рыхлой, почему при неосторожном обращении до развития мозоли возможны переломы и нарушение синостоза. Применение штифта и шин из живой кости от того же больного получило широкое распространение благодаря все большему развитию костнопластических Операций. &Н. Теребпнский. Лит. —см. лит. к ст. Кость.