КАТАРАКТА
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
КАТАРАКТА
. Содержание: Ложные К.& 460 Сумочные К.& 461 Стадионарные К.& 462 Прогрессивные К.& 465 Профессиональный К.& 472 Диагноз К.& 473 Лечение К.& 473 Катаракта, cataracta (от греч. ка-tarrhactes—водопад) (синоним—серое бельмо, gutta opaca), заболевание хрусталика, проявляющееся клинически его помутнением. К.— одна из тех б-ней, к-рые известны с очень древних времен. Указания на К. и на операцию при ней встречаются уже в древнейшем памятнике письменности—законах ассирийского царя Хаммураби. В египетских и древнееврейских памятниках не проводится строгого различия между К. и помутнением роговицы (бельмо). Греки знали К. и отличали ее от глаукомы, называя hypophy-ma. Греч, слово hypophyma римляне переводили suffusio, арабы—«ниспадение воды». В средние века появились обозначения: «gutta opaca» и «катаракта». Во всех этих терминах заключено определение сущности болезни, как ее понимали в те времена. Т. к. по представлениям того времени хрусталик был главным органом зрения, то конечно причину слепоты, устранимой с помощью операции, нельзя было видеть в заболевании самого хрусталика. Поэтому причину К. видели в излиянии между радужкой и хрусталиком жидкости, к-рая ниспадает сюда сверху наподобие водопада. Белковая жидкость свертывается и дает пленочку, к-рая уничтожает зрение. При операции эту пленочку нисдав-ливали вглубь глаза и открывали т. о. хрусталик. Только в конце 17 в. Рольфинк (Rolfink) показал путем вскрытия нескольких глаз с К., что дело идет о помутнении самого хрусталика. Окончательно это было доказано Бриссо (Brissaud) в работе, представленной им на суждение Парижской демии наук в 1705 г. Встреченное сперва недоверчиво и неоднократно оспаривавшееся учение Бриссо получило однако постепенно общее признание. Таким образом в начале 18 века истинная природа катаракты была разгадана. Ложные К. В наст, время истинными К. считают только, помутнения самого хрусталика или его сумки. Но в более широком смысле слова к К. относят еще нек-рые изменения хрусталика, к-рые ведут к сильному понижению зрения без образования типичных для К. серовато-белых помутнений. Из этих изменений следует назвать т. н. черную К. (с. nigra) и хрусталик с двойным фокусом.’—При черной К. хрусталик, точнее его ядро, получает очень темную коричневую, почти черную окраску. Зрачок представляется черным, при боковом освещении видна темнокоричневая масса ядра; последнее обычно бывает при этом очень больших размеров. При офтальмоскоп, исследовании со дна глаза получается слабый красный рефлекс, что говорит за прозрачность линзы; однако она благодаря черной окраске поглощает почти все падающие в глаз лучи света, пропуская к сетчатке только небольшую часть их. Черная К. встречается преимущественно у глубоких стариков и лишь редко у сравнительно молодых субъектов, между 40 и 50 гг. Часто отмечается совпадение ее с высокой близорукостью. Причина своеобразной окраски ядра не вполне ясна. Считать черную К. за далеко зашедший процесс склерозирования хрусталика, при к-ром он целиком превращается в одно ядро, нельзя, т. к. окраска разнится от окраски старческого ядра, как бы ни было последнее темно окрашено. Повидимому дело идет о глубоком расщеплении молекулы хрусталикового белка, причем один из продуктов распада—тирозин—под влиянием оксидазы приобретает темную окраску, переходя б. м. в меланин (Fiirth и др.).—При второй из названных аномалий (хрусталик с двойным ф о к у с о м) дело идет о сильной разнице в преломлении между ядром хрусталика и корковыми слоями. Разница легко обнаруживается при скиаскопическом определении рефракции: в центральных слоях определяется б. или м. высокая миопия, в периферических—слабая миопия или чаще незначительная гиперметропия. Причина лежит в большой разнице в величине показателя преломления ядра и корковых слоев, а также вероятно в большей чем обычно кривизне передней поверхности ядра. Аномалия ведет к сильному понижению зрения, т. ч. может оказаться необходимым оперативное удаление хрусталика, несмотря на его прозрачность. Линза с двойным фокусом по клинической картине сходна с задним лентикону-сом (см.
Хрусталик).
Главным отличием слу^ жит величина зеркального изображения от задней поверхности линзы (третья фигурка Пуркинье). При лентиконусе его величина меняется смотря по тому, получается ли изображение от выпяченной кзади или не-выпяченной части поверхности линзы; при линзе с двойным фокусом величина изображения одинакова на любом участке задней поверхности линзы.
CD’
Истинные К. характеризуются появлением в веществе хрусталика или на его сумке серовато-белых помутнений. По положению истинные К. делят на сумочные (cataracta capsularis) и хрусталиковые {catar. lenticularis).
Сумочные
К. Из сумочных К., развивающихся изолированно, без помутнения самой линзы, клинически имеют значение передняя полярная и задняя полярная К. (рисунок 1
Л).
При первой (cataracta polaris anterior) на передней сумке хрусталика, обычно на переднем полюсе его, т. е. против центра зрачка, наблюдается резко ограниченное, редко больше булавочной головки,
Рисунок 1.
Схематическое изображение различных форм катаракт:
А
— передняя и задняя катаракта; В—центральная и веретенообраз-F ная; С — слоистая;
D
— ядерная;
Е —
кортикальная;
F—
полная. интенсивно – белое помутнение (см. отдельную табл., рис. 1); иногда последнее конусообразно выстоит в переднюю камеру (с. pyramidalis). В основе К. лежит ограниченное разрастание эпителия сумки и образование рудиментарных волокон, напоминающих по внешнему виду соединительную ткань (рис. 2). Иногда эта К. встречается как врожденное изменение, представляя собой результат ненормально долго существовавшего спаяния между сумкой и задней поверхностью роговицы. Но б. ч. она развивается прижизненно вследствие прободения роговицы язвенными процессами. После истечения через прободное отверстие камерной влаги хрусталик прилегает к задней поверхности роговицы. После восстановления камеры, когда хрусталик отойдет опять на свое место, на сумке его в области полюса образуется помутнение, причем необязательно, чтобы именно полюс хрусталика находился в соприкосновении с прободным отверстием. Особенно часто эта К. развивается после прободающих язв роговицы при бленорее новорожденных. Сама по себе передняя полярная К. благодаря своим небольшим размерам и резким очертаниям не ведет к сколько-нибудь заметному понижению зрения и потому б. ч. не требует особого вмешательства. Расстройство зрения, к-рое при ней наблюдается, зависит не столько от нее, сколько от тех помутнений роговицы, к-рые остаются после язвы. Только при больших размерах К., особенно если она повела к образованию складок на сумке, зрение страдает, и может понадобиться оперативное вмешательство, — обыкновенно оптическая иридектомия.—При задней полярной К. (рис. 1
А)
у заднего полюса линзы наблюдается ограниченное, б. ч. круглое помутнение, обнаруживаемое только при исследовании в проходящем свете.—Изменение всегда врожденное. В большинстве 2. Передняя [полярная катаракта. случаев дело идет не о помутнении сумки, а о наложении на нее слоя ткани, состоящей из вытянутых клеток с большим количеством сосудов и представляющей собой остатки зародышевой сосудистой сумки хрусталика. Очень часто при этом встречаются остатки зародышевой артерии стекловидного тела (a. hyaloidea persistens) в виде б. или м. длинного тяжа, идущего от заднего полюса в стекловидное тело. Иногда встречаются и врожденные помутнения самой сумки или прилегающих к ней слоев линзы. По существу они представляют собой рудиментарную форму слоистой К. и очень часто встречаются в комбинации с ней. Провести различие между наложением на сумку и помутнением ее с помощью обычных методов исследования почти невозможно; для этого требуется исследование со щелевой лампой. Вмешательства эта форма К. не требует, т. к. она сама по себе на зрение не влияет. Как приобретенное изменение задняя полярная К. встречается при пигментном ретините и при хориоидитах разного происхождения. Она может остаться стационарной, но нередко, особенно при хориоидитах, переходит в заднюю кортикальную и даже в полную катаракту. К. самого хрусталика по степени распространения делят на частичные и полные, а по течению—на стационарные и прогрессивные. Понятно, что прогрессивные К. в начале своего развития являются частичными; но в отличие от стационарных помутнение при них постепенно увеличивается, пока не захватит всего хрусталика или по крайней мере всех кортикальных слоев его. При стационарных К. помутнение как правило остается в течение всей жизни ограниченным. Представление о различных формах частичных и полных К. дает рис.
1.
Стационарные К.
Наиболее распространенная форма — зонулярная, или слоистая К. (с. zonularis, s. perinu-clearis). Характеризуется она присутствием между ядром и кортикальными слоями мутного слоя, к-рый одевает ядро и спереди и сзади, наподобие кожицы, покрывающей орех (рис. 1 С). Ядро или прозрачно или чаще—слегка мутно, кортикальные слои всегда прозрачны. Клинически слоистая К. при исследовании с боковым освещением имеет вид мутносерого диска, лежащего немного кзади от плоскости зрачка (см. отд. табл., рис. 2). Середина диска менее мутна, чем периферия. Часто по периферии помутн
ения находятся небольшие радиальные выступы, напоминающие рукоятки рулевого колеса. Каждый выступ представляет небольшую петлю, одно колено к-рой идет на переднюю поверхность диска, другое—на заднюю, так что петля сидит как бы верхом на диске (наездники). При исследовании в проходящем свете диск кажется темным, середина его обычно слегка просвечивает слабокрасным светом. По периферии диск окружен кольцом нормального красного рефлекса глазного дна (см. отд. табл., рис. 7).—Величина помутнения различна, б. ч. диаметр его равен 4—6
мм,
редко больше; но и при диаметре в 4
мм
К. закрывает весь зрачок и обусловливает понижение зрения в той или иной степени, смотря по интенсивности помутнения. При сильном помутнении зрение редко бывает выше 0,1. Иногда наблюдаются рудиментарные формы К., при к-рых помутнение захватывает не весь слой, а только б. или м. обширный сектор его; нередко муть особенно выражена в той части сектора, к-рая лежит позади ядра, муть же передней части сектора значительно слабее. Слоистая К.—почти всегда двустороннее и в большинстве случаев генотипическое, наследственное заболевание. Приобретенная слоистая К. встречается редко. Эта К. развивается после какого-нибудь заболевания (ирит, язва роговицы) или повреждения глаза, но иногда и без доказуемой причины, особенно в раннем детском возрасте. Наиболее часто слоистая К. встречается улиц, страдавших в детстве рахитом и судорогами. Обусловленное судорогами сотрясение линзы и разрыхление вследствие этого связи между ядром и кортикальными слоями и является, по мнению прежних авторов, моментом, вызывающим развитие К. Согласно этому взгляду слоистая К. должна быть приобретенным, правда в очень раннем возрасте, изменением. Однако теперь уже доказано, что в большинстве случаев дело идет о врожденном страдании. При слоистой К. почти всегда имеются и др. изменения в организме—рахитические поражения костей, гипоплазия зубной эмали, тетания. Все это заставляет искать причину развития в изменениях самого организма, особенно в нарушениях эндокринной системы. В виду несомненной связи между слоистой К. и тетанией с одной стороны^, и между тетанией и недостаточной функцией эпителиальных телец—с другой, весьма возможно, что именно в гипофункции этих телец и лежит причина К. Это тем более вероятно, что экспериментально—при удалении эпителиальных телец, и клинически—при их гипофункции, нередко развивается К., причем в глазу находят такие же изменения, как и при слоистой К., именно изменения цилиар-ного эпителия, играющего большую роль в питании глаза. Очевидно при этом происходит изменение состава внутриглазных жидкостей, что и ведет к помутнению тех слоев, которые развивались как-раз во время этого расстройства. Едва ли можно думать, что это изменение носит качественный характер; скорее дело идет только о количественном изменении в концентрации солей во внутриглазных жидкостях, что нарушает процессы осмоса и вызывает помутнение линзы.—Слоистая К. почти всегда стационарна. Прогноз при ней в большинстве случаев благоприятный. При достаточной для чтения и других мелких работ остроте зрения (не менее 0,3) в оперативном вмешательстве нет нужды. При более сильном понижении зрения оно необходимо. Если при расширении зрачка зрение получается достаточное, можно ограничиться иридекто-мией, преимущество к-рой в том, что глаз сохраняет способность к аккомодации. При этом для зрения используются периферические, более плоские и к тому же всегда б. или м. астигматичные части роговицы; поэтому зрение никогда не получается очень хорошим. В виду этого наиболее показанной будет операция удаления линзы путем ди-сцизии с последующим парацентезом или прямо путем линейной экстракции. Зрение после операции в большинстве случаев получается хорошее. Лишь изредка даже и после удачной операции зрение заметно не улучшается, очевидно вследствие недостаточного развития в фнкц. отношении свет-воспринимающего аппарата глаза. Обычно в таких случаях наблюдается нистагм. Близко к слоистой К. стоят центральная и веретенообразная К. (рис. 1
В).
При ц е нт-раль нойК. помутнение захватывает центральные части, соответствующие ядру линзы, которое при этом нередко бывает смещено несколько кзади. Центральная катаракта встречается или изолированно или в комбинации со слоистой катарактой; подобно последней она часто является генотипической, наследуясь как доминантный признак. При комбинации ее со слоистой наиболее сильное помутнение отмечается в центре диска-тогда как при обычно