КАМНЕСЕЧЕНИЕ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
КАМНЕСЕЧЕНИЕ
(lithotomia), операция, которая производится при каменной болезни мочевого пузыря и состоит во вскрытии мочевого пузыря и удалении из него камней. К. является одной из древнейших операций, о которой упоминается за 6 веков до хр. э. в мед. трактате древних индусов (Susruta). В прежнее время К. производилось не врачами, а специалистами этого дела— литотомистами, камнесеками,—державшими свое искусство в секрете от врачей и пере – ■ дававшими его лишь близким им людям. На протяжении’целого ряда столетий врачи и сами сторонились литотомистов, считая их невеждами. Еще Гиппократ запрещал врачам производить литотомию, но это запрещение не возымело своего действия, и врачи все же не чужды были литотомии. Так, Цельз дает следующее описание техники К. 1. Низведение камня в шейку пузыря при помощи надавливания правой рукой через брюшную стенку над лобком и фиксация камня в шейке пузыря указательным и средним пальцами левой руки, введенными в прямую кишку. 2. Разрез всех слоев тканей промежности в форме полулуния впереди заднего прохода; концы разреза обращены кзади. 3. Удаление камня пальцем правой руки или специальным крючком. Вся операция производится при помощи двух инструментов—скальпеля и крючка, а потому была названа операцией с «малым набором» («le petit appareib—французов и «kleine Geratschai’t»—немцев). В дальнейшем прогресса в технике К. не было до начала 16 в., когда появляется усовершенствование, приписываемое врачу из Кремоны Джованни ди Романис (Giovanni di Romanis). Один из его учеников Марианус Санктус (Marianus Sanctus) описывает набор инструментов, необходимых для производства К., под именем «большого набора» («le grand appareib). В состав последнего входят: 1) проводник (рис. 1), 2) бритва (рис. 2), 3) зонд (рис. 3), 4) расширители раны (рис. 4), 5) камневые щипцы (рис. 5), 6) ложка для камней (рис. 6) и др. Новостью техники Джованни было то, что он пользовался проводником, вводимым в уретру и пузырь для ориентировки при производстве разреза на промежности слева от средней линии, тогда как раньше, до введения проводника, ориентировка производилась при помощи пальцев, введенных в прямую кишку.—Техника литотомии была разработана детально в 1682 г. Франсуа Толе (Francois Tolet). К этому же времени относится и официальное признание врачебным миром этой операции и включение ее в область хирургии.—Ф. Толе закончил собой эпоху литотомистов; он же первый стал производить литотомию в больнице Charite в Париже. Несмотря на официальное признание литотомии врачебным миром, эту операцию попрежнему продолжают производить и литотомисты; имеются попытки отдельных операторов предложить свои инструменты (Le Cat, Frere C6me, Frere Jacques). Литото-мы Ле Ка и Кома основаны на принципе гильотины, нож к-рой скрыт в ножнах, служащих ему в то же время и проводником. (рис. 7). Они пользовались уже проводником, введенным Джованни и Марианусом, но незнание анатомии и стремление избежать кровотечения толкали их на изобретение инструмента, к-рый представлял бы собой и литотом и зонд. Как во Франции ли – 14» тотомисты не исчезли с появлением трактата Ф. Толе о литотомии, так не перевелись они и до наст, времени в СССР, в Закавказьи. Т. к. при промежностной литотомии зачастую ранилась шейка пузыря, что влекло за собой недержание мочи, то мысль врачей была направлена на усовершенствование доступов к мочевому пузырю. Ледрану (Le Dran) принадлежит честь разработки промежностного бокового вскрытия мочевого пузыря, при котором не ранится сфинктер пузыря; но этот анатомически обоснованный доступ давал в доаитисептическую эпоху значительную смертность, как и первоначальный промежностный метод. Lithotomia perinaealis lateralis в России особенно широко применялась еще до введения асептики Богдановским и Синицыным, но в настоящее время она имеет лишь исторический интерес (Александров). Высокое сечение пузыря (надлобковое) было впервые (1556) случайно произведено П. Франко (P. Franco), когда он не смог удалить большого камня через сделанный промежностный разрез; однако эта операция как более опасная из-за возможности ранения кишечника была осуждена авторитетом того времени—королевским врачом Л. Колло (Laurent Collot). Высокое сечение долго не находило себе применения во Франции, и лишь спустя полтора столетия после П. Франко в Париже Моран (Morand) в 1727 году вновь начал производить высокое сечение, пользуясь техникой Дугласа (Douglas), разработанной последним на трупах. Интересно отметить, что Моран ввел при этой операции высокое положение тазового отдела туловища по отношению к грудному отделу, т. е. то, что спустя 1
50 лет стало именоваться Тренде-ленбурговским положением. Быстрота операции Морана была изумительной: вся операция длилась 21/г минуты. Однако прошло еще много лет, прежде чем операция высокого сечения заняла подобающее ей место. Нужно еще упомянуть об операции lithotomia rectalis, не получившей распространения из – за вызываемых ею осложнений (пузырно-прямокишечный свищ, инфекция пузыря и восходящая инфекция почек). Современное камнесечение представляется в следующем виде: так долго применявшийся промежностный способ в его различных модификациях—lithotomia perinaealis me-cliana et lateralis—в наст, время применяется редко и при исключительных показаниях, когда доступ к мочевому пузырю через надлобковый путь крайне затруднен в. результате повторных вскрытий пузыря и наступивших вследствие этого анатомич. изменений. Другим показанием к промежностному вскрытию пузыря некоторые авторы считают чрезмерное ожирение брюшных покровов. Техника срединного промежностного сечения сводится к следующему: б-ной укладывается в «положение для камнесечения» на краю стола с согнутыми к животу и разведенными бедрами, фиксированными ногодержате-лями; помощник становится сбоку и фиксирует одной рукой металлический буж или катетер, введенный в уретру, а другой—мошонку. Некоторые авторы рекомендуют пользоваться катетером Сайма (Sy-me), имеющим на выпуклой поверхности жолоб. Оператор садится между бедрами больного спиной к источнику света, хорошо освещающему оперативное поле — промежность. Разрез длиной в 4—5
ем
проводится по шву промежности и оканчивается на 1
ем
впереди от заднего прохода. Для создания более свободного доступа можно делать дополнительные небольшие разрезы от конца разреза в обе стороны кзади в форме буквы Y (по Guyon’y)-После рассечения фасции и промежностных мышц (mm. transversi perinaei) обнажается перепончатый отдел уретры (pars membra-nacea), и указательным пальцем левой руки нащупывается введенный в уретру инструмент. Перепончатый отдел уретры рассекается продольно по катетеру на протяжении 1—1,5
см
кзади, тотчас от луковичной части. Через разрез уретры, руководствуясь жолобом катетера, вводят в закрытом виде литотом вогнутостью кверху до тех пор, пока он не упрется в конец жолоба катетера; в этот момент выводят сначала катетер и затем, раскрыв литотом, выводят его и в этот момент рассекают предстательную железу. Затем через сделанный разрез обследуют пузырь пальцем и извлекают камень камневыми щипцами. По удалении из пузыря камня в пузырь вводится дрена»: через рану или же постоянный катетер через уретру. Если не пользоваться литото-мом, то можно заменить катетер Сайма простым металлическим бужом или катетером, рассечь на нем перепончатый отдел уретры, по удалении бужа ввести через разрез уретры в пузырь корнцанг для расширения шейки пузыря, а затем уже обследовать пузырь пальцем и извлечь камень щипцами. Операция срединного промежностного сечения пузыря может помимо вышесказанного иметь еще весьма ограниченное применение из-за размеров камня: без тяжелого ранения шейки пузыря во время извлечения камня можно извлечь лишь камни диаметром менее 2
см.
—У женщин операцию срединного промежностного вскрытия пузыря заменяет операция влагалищного сечения
Рисунок 1—7.
Рисунок 8.
пузыря (cystotomia vaginalis, или colpo-cystotomia). Больная укладывается в «положение для камнесечения», влагалище расширяется зеркалом Симса (Sims) кзади. Стоика влагалища и пузыря рассекается продольно по средней линии до переднего свода, и через разрез удаляется из пузыря камень (рис. 8). По удалении камня накладываются швы из кетгута отдельно на стеику пузыря и влагалища. К недостаткам этой операции нужно отнести: невозмозкность удалить камни больших размеров, нередко возникающие после операции недержание мочи и пузырно-влага-лищн. свищи (Е. Weh-ner). Лисфранком (Lis-franc) описан еще один доступ к мочевому пузырю у женщины для удаления камней, который в позднейшее время был разработан Пасто, Леге и Катленом (Pasteau, Legueu, Cathelin)—cystotomia subpubica, si-ve subsymphysaria. Больная—в «положении для камнесечения», малые губы разводятся помощником; дугообразный разрез с вогнутостью книзу проводится на середине расстояния – между отверстием уретры и нижним краем лонного соединения через толщу слизистой оболочки vestibuli vaginae. После отпрепаровки нижнего края разреза его оттягивают пин – цетом или нитью-держалкой. Далее отпрепаровывает-ся передняя стенка уретры, подсекается lig. suspen-sorium clitoridis, и становится доступной шейка пузыря, тотчас над которой и вскрывается пузырь. К рис. э. Отношение стенки недостаткам one – опорожненного пузыря к рации ОТНОСЯТСЯ передней брюшной стенке
^ ■
„& и брюшине. чрезвычайно узкий доступ к пузырю и возможность удалить камни лишь небольших размеров. Самой распространенной операцией удаления из мочевого пузыря камней является в наст, время lithotomia suprapubica, sectio suprapubica, или sectio alt а. Больной укладывается на операционном столе со слегка приподнятым тазом, оператор становится с левой стороны больного. В мочевой пузырь вводится катетер, пузырь промывается и наполняется стерильным физиол. раствором, или же 3 %-ным борным раствором, или стерилизованной кипяченой водой в количестве 300—400
см3.
Во избежание орошения раны во время вскрытия пузыря растягивающей его промывной жидкостью и занесения таким образом инфекции, мочевой пузырь после промывания можно наполнить воздухом. Однако Румпель (Rumpel) настойчиво предостерегает от этого, так как
Рисунок 10. Отношение стенки наполненного мочевого пузыря к передней брюшной стенке и брюшине.
был свидетелем воздушной эмболии, повлекшей за собой смерть. Чтобы избежать воздушной эмболии, рекомендуется не растягивать чрезмерно пузыря воздухом и вводить его шприцем в таком же количестве, как жидкость. Чтобы введенная в пузырь жидкость не вытекала (или не выходил введенный в него воздух), на катетер накладывается зажим. В некоторых случаях (при спазмах пузыря и при уменьшении объема его) рекомендуется наполнение производить после рассечения кожных покровов и белой линии до предбрюшинной клетчатки, так как наполнение пузыря в этот момент позволяет лучше видеть его расправление и отношение к нему брюшины (рис. 9 и 10). Чтобы мочевой пузырь больше приподнялся к брюшной стенке из глубины малого таза, Петерсон (Peterson) предложил вводить в прямую кишку каучуковый баллон (по типу кольпей-ринтера) и наполнять его воздухом (200 —250
см3).
У женщин этот баллон можно вводить во влагалище или же просто тампонировать влагалище марлей. Кожный разрез проводится, от лонного соединения по средней линии кверху, длиной до 10
см
в зависимости от толщины подкожного жирового слоя. По рассечении кожи и подкожной клетчатки отыскивается и рассекается белая линия, затем отодвигаются в обе стороны крючками mm. recti abdomi-nis и mm. pyramidales. При наполненном пузыре в этот момент в нижнем отделе раны видна клетчатка предпузырного пространства (cavum Retzii), а в верхнем отделе— переходная складка брюшины. Стенка пузыря отделяется от клетчатки, и вместе с тем кверху отодвигается и переходная складка брюшины при помощи марлевой салфет-/ ки. В этот момент становятся видны вены стенки пузыря, идущие от его шейки по передней стенке, и продольные пучки мышц детрузора пузыря. Через переднюю стенку пузыря, ближе к лонному соединению, проводятся толстые шелковые нити—временные держалки, препятствующие передней стенке пузыря погрузиться в полость таза после вскрытия пузыря. Пузырь рассекается между этими держалками, причем остроконечный скальпель вкалывается так, что его острие обращено к лонному соединению (рис. 11). Пузырь вскрывается на протяжении 2
см,
чтобы можно было ввести в него палец и обследовать его. В самый момент вскрытия пузыря с катетера снимается зажим, и лшдкость из пузыря выпускается. Если камень больших размеров, то разрез стенки пузыря расширяется до необходимых размеров, и камень удаляется камне-выми щипцами. Нужно стараться щадить края раны пузыря от ушиба во время извлечения камня, так как ушиб тканей ведет к некрозу их и плохому заживлению. При наличии в пузыре большого числа мелких камней их удаляют тупой ложкой. Камень может быть таких размеров, что он не пройдет в разрез стенки пузыря. Тогда прибегают к уменьшению размеров камня, к его дроблению, захватывая его сильным ли-тотриптором и ударяя молотком по рукоятке литотриптора. После очистки пузыря от всех осколков приступают к зашиванию его стенки. Над разработкой методов наложения пузырного шва особенно много работали и русские авторы и иностранные. Ко шву мочевого пузыря предъявляется требование, чтобы он герметически закрывал полость пузыря, что достигается следующим образом: первый ряд швов (кетгут) накладывается с таким расчетом, чтобы слизистая оболочка не прокалывалась и края разреза плотно соприкасались между собой; второй ряд швов (возможно накладывать и непрерывный шов) накладывается по типу кишечного Лем-бертовского шва, т. е. в шов захватываются только мышечные слои стенки и
■^р»
при этом первый ряд швов погружается (рис. 12). Чтобы устранить полость, образующуюся в пред-пузырном пространстве при отодвигании клетчатки от стенки пузыря, рекомендуется одним или двумя кетгутовыми швами подшить пузырь к брюшной стенке у самого лонного соединения. Если мочевой пузырь не воспален, то разрез брюшной стенки можно зашить наглухо. При наличии катарального цистита предпочтительнее поставить дренаж в нижний угол раны на 1—2 суток. При гнойном цистите пузырная рала суживается швами, в середину ее вставляется в пузырь дренаж и укрепляется здесь швами. Моча при помощи сифона отводится в сосуд. Дренаж пузыря позволяет предоставить пузырю полный покой и создает возможность в течение нескольких дней подряд делать обильные повторные промывания пузыря для лечения цистита. Дренаж удаляется через 8 дней, и рана постепенно зарастает. При асептическом состоянии пузыря возможно после глухого шва предоставить б-ному мочиться самостоятельно, что не препятствует первичному заживлению раны. При катаральных циститах целесообразнее оставить в пузыре катетер a demeure и пр
оизводить в течение дня 2—3 раза промывания пузыря небольшими количествами (около 30 ел3) жидкости для вымывания из пузыря слизи и кровяных сгустков. Катетер можно удалить через четыре дня.
Рисунок И. 1—т. rectus;
2
—складка брюшины;
3
— передняя стенка пузыря;
4—
m. pyramidalis.
Рисунок 12.
Смертность после операции высокого К. различными авторами определяется различно: так, Каспер (Casper) говорит о 14%, Цук-керкандль (Zuckerkandl)— о 13,5%, Фриш (Frisch)—о 12,7%. Столь большой процент смертности объясняется тем, что для К. поименованными авторами брались тяжелые случаи, тогда как легкие случаи подвергались камнедробле-ншо. У тех авторов, которые производят при каменной б-ни мочевого пузыря исключительно высокое сечение (sectio alta), процент смертности значительно ниже. Так например у Трофимова—2,8 % при глухом шве пузыря и 4,8% при открытом лечении. Увеличение процента смертности при открытом способе объясняется тем, что в эту группу вошли исключительно более тяжелые случаи. — К недостаткам sectio alta нужно отнести мочевую инфильтрацию предпузырной клетчатки ^расхождение пузырных швов и иногда долго незаживающие мочевые свищи, чего не всегда удается избежать даже при самой тщательной технике шва. В исключительных случаях при камне очень больших размеров может встретиться необходимость в широком вскрытии пузыря. Для этого больше доступа дает sectio alta transversal i s, к-рую весьма рекомендовали Ле-дран и Франко; но ей присвоено в руководствах имя Тренделенбурга. Положение больного и наполнение пузыря—как при классическом высоком сечении пузыря; разрез поперечный проводится на один поперечный палец выше лонного соединения, обнажается апоневроз, затем рассекаются поперек mm. pyramidales у места их прикрепления к кости, что позволяет подвести указательный палец под m. rectus и прошить последний нитями для удержания от чрезмерного сокращения после перерезки и для облегчения сшивания под конец операции. После перерезки прямых мышц рана широко зияет; брюшина отодвигается кверху, и пузырь рассекается широко, также поперечно. Зашивание рассеченных тканей производится по общим правилам. В послеоперационном периоде необходимо держать больного с притянутыми к животу конечностями для ослабления натяжения прямых мышц. Благодаря своей большей травматич-ности операция поперечного сечения пузыря не получила широкого распространения и имеет при каменной болезни крайне ограниченные показания. В целях устранения осложнений после классического высокого сечения пузыря было предложено чрезбрю шинное сечение его. Идея чрезбрюшинного сечения пузыря принадлежит Склифосовско-му, а в клинике на больном этот способ был применен впервые Ридигиром (Rydygier). В СССР этим способом интересовались Соло-вов и Гриднев. Техника операции чрезбрю – шинного сечения (sectio alta transperitonaea-lis) сводится к след. моментам: 1) промывание пузыря и полное освобождение его от промывной жидкости; 2) больной укладывается в Тренделенбурговском положении; 3) брюшная полость вскрывается разрезом по средней линии от лобка до пупка, кишечные петли оттягиваются, и в малый таз вводятся отграничивающие салфетки до plica recto-vesicalis (или vesico-uterina у женщин), чтобы изолировать брюшную полость; 4) стенка пузыря удерживается прошитыми через верхушку его швами (держалками) и рассекается продольно (или поперечно) между ними; 5) полость пузыря высушивается тампонами, и 6) камни удаляются камневыми щипцами. Зашивание разреза стенки пузыря производится по типу зашивания других полых органов, покрытых брюшиной, Лембертовским швом в два ряда. По удалений отграничивающих салфеток брюшная рана зашивается по общим правилам. В пузырь вводится катетер a demeure. По поводу чрезбрюшинного вскрытия пузыря высказывают ряд сомнений, к-рые сводятся к следующему: не всегда легко защитить брюшную полость от орошения мочой во время операции; не безразличным является длительное соприкосновение брюшины с салфетками и воздухом; нет уверенности в прочности шва пузыря, и не исключена возможность мочевой инфильтрации стенки пузыря, и т. п.—Что касается показанийк производству операции К., то она производится во всех случаях, где не может быть произведено камне-дробление. Узость уретры вследствие руб-цовой стриктуры и увеличения предстательной железы, трудно или вовсе неустранимых, будут составлять показания к sectio alta. Далее таким путем удаляются камни очень больших размеров, камни, фиксированные в дивертикулах и на инородных телах (швах). Тяжелые’ циститы с резким уменьшением емкости мочевого пузыря, воспаления верхних мочевых путей, протекающие с лихорадочной t°, также показуют удаление камней через высокое сечение пузыря. Лит.: Александров Л., Каменная болезнь мочевого пузыря (Русская хирургия, т. V, П., 1916); Богдановский В., Каменная болезнь, СПБ, 1887; С о л о в о в П., Черезбрюшное сечение мочевого пузыря, Новая хирургия,