КАМНЕДРОБЛЕНИЕ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
КАМНЕДРОБЛЕНИЕ
(lithotritia, от греч. lithos—камень и лат. terere—тереть; litho-tripsia, от греч. tribo—тру; lithothrypsia, от греч. thrypto—растираю; litholapaxia, от греч. lapaxis—удаление), операция, при которой при помощи специальных инструментов, камнедробителей (литотрипторов), камни мочевого пузыря раздробляются и приводятся в такое измельченное состояние, что могут быть полностью вымыты из пузыря.— К. впервые было произведено франц. хирургом Сивиалем (Civiale) в 1824 г. Он работал очень примитивным камнедробителем. С той поры гл. обр. американскими, франц. и англ. хирургами (Bigelow, Guyon, Thompson) кам-недробитель был очень усовершенствован. Тот литотриптор, к-рым пользуются в наст. время, принял окончательный свой вид 40— 50 лет тому назад. Это может служить доказательством, что строение его в основном достигло почти совершенства. Сталь, из которой делаются литотрипторы, должна быть закалена настолько, чтобы они не могли во время работы ни сломаться ни согнуться. Техника производства этих инструментов поэтому является делом в высокой степени специальным. Наилучшие литотрипторы, удовлетворяющие всем требованиям, изготовляются франц. фирмами. В СССР наиболее популярными являются литотрипторы Колена (Collin) в Париже. Литотриптор состоит из двух стальных стержней-бранш (рис. 1). Одна избранш имеет форму жолоба и носит название женской. По ней легко скользит хорошо пришлифованная вторая бранша, имеющая форму уплощенного стержня и называющаяся мужской. Передние концы обеих этих бранш загнуты совершенно одинаково кверху под уг –
лом немного более прямого. Они образуют в замкнутом состоянии инструмента, т. е. когда обе бранши на всем протяжении составляют один слитный стержень, клюв его, в к-рый ловится камень и к-рым последний и раздробляется. В клюве различаются кончик и пятка — место загиба бранш. Кончик немного меньше пятки. Части бранш, образующие клюв, называются ложками. Они делаются более мощными, чем основной стержень, т. к. являются местом приложения силыпри К. Они имеют слегка сплющенную, закругленную ° по краям форму. В одних литотрипто-рах—ложечных— ложки представляют собой цельные пластинки с шероховатыми соприкасающимися поверхностями и с небольшим отверстием у пятки женской бранши. В других литотрип-торах — оконча-тых — эти ложки толще; при этом ложка женской бранши продырявлена так, что внутри ее образуются зубья, в пространство между к-рыми входят мощные зубья мужской ложки. Противоположный клюву конец литотриптора несет на себе замок и винт, при помощи к-рого можно при дроблении применить большую, силу, определенную для каждого инструмента. Винт принадлежит мужской бранше. Он оканчивается прочной кольцевой головкой с нарезкой по периферии, при помощи к-рой и действуют винтом. Женская же бранша образует 2 свободные на концах пружинящие пластинки с винтовыми нарезками на внутренней их поверхности. По этим пружинящим пластинкам ходят концы скобы, укрепленной выше и образующей на свободной своей части кольцо. Когда кольцо опускается, концы скобы нажимают на пружинящие пластинки женской бранши, винтовая нарезка к-рых входит в соединение с винтом мужской бранши. При таком положении инструмент замкнут, и свободное перемещение мужской бранши в женской прекращается. Оно возможно только при помощи винта. Кроме того верхний конец женской бранши несет на себе рукоятку, за к-рую удерживается инструмент во время работы. Она образуется стальным рифленым кожухом, закрывающим часть верхнего конца обеих бранш. Чем больше камень, к-рый должен быть раздроблен, тем толще и крепче должны быть бранши инструмента и длиннее клюв его. На верх-
Рисунок 1. Камнедробители: I— окончатый;
2
— ложечный; а—мужская бранша; 6—женская бранша;
3
— головная часть К.:
а
— головка; б— винт, являющийся частью мужской бранши;
в
— замок, связанный с женской бран-шей;
г
—скоба замка;
д
—рукоятка. нем конце литотриптора всегда делается пометка, какой величины (в сантиметрах) камень может быть им раздроблен. Существует много номеров литотрипторов. Наиболее
Рисунок 2. шкала Колена, представляющая клювы изготовляемых им окопчатых литотрипторов (уменьшено в 2х/г раза).
употребительными являются следующие: № 000 соответствует № 12 по шкаде Шарье-ра, № 00—№ 16, № 0—№ 18, № 1—№ 22, № 3—М° 26, № 4—№ 30. Абсол. величина клювов литотрипторов, изготовляемых Коленом, видна из рисунка 2. Изготовляются и такие литотрипторы, в женской бран-ше которых по всей ее длине делается замкнутый канал, род катетера, через к-рый можно было бы промывать пузырь. В последнее время стали изготовлять литотрипторы в соединении с цистоскопом (рис. 3). Однако такое усложнение инструмента как
Рисунок 3. Литотриптор Иозефа.
в целях возможности промывания пузыря, так и в целях цистоскопии ослабляет крепость женской бранши и не вызывается безусловной необходимостью. К. в том виде, как оно сейчас производится (литолапаксия по Бигело), введено последним в 1878 г. Камень раздробляется, пузырь вымывается и освобождается высасыванием от малейших осколков в течение одной операции. Для высасывания осколков пользуются особыми инструментами—э в а к у а – торами, состоящими из металлических катетеров и насоса в виде резиновой груши. Катетеры разных размеров имеют клюв с кривизной очень большого радиуса и большим овальным отверстием. Недалеко от противоположного конца ка – Эвакуатор Клове ра в собранном виде (i); 2— три катетера; а—резиновая тетера на нем еде – ГРУ^лк^РТМт»теГ °С» лано коническое утолщение, при помощи которого он прочно сочленяется с соотв. отверстием в насосе. Наиболее распространены эвакуаторы Кловера (Clover; рисунок 4), Бигело (см.
Бигело эвакуатор),
Гюйона (рис. 5) и Дюшатле (Duchatelet; рис. 6). Все эвакуаторы построены по одному принципу.
Они состоят из насасывающей большой резиновой груши, в к-рой сделан ряд отверстий для включения приспособлений для соединения с катетером, для стеклянного приемника, собирающего осколки и песок, и для наливания жидкости. Первоначальным, наиболее простым по устройству и по удобству пользования является эвакуатор Кловера. В нем резиновая груша соединяется с катетером при посредстве промежуточного стеклянного цилиндра, служащего приемником для песка. Все части у него в составном виде являются продолжением катетера по его длине. Благодаря этому вседвижения им передаются непосредственно катетеру, чем очень облегчается вымывание осколков.
Многие хирурги считают возможным делать камнедробление под местной анестезией, наполняя пузырь анестезирующими растворами, но при этом не достигается ни полной безболезненности для б-ного ни необходимого покоя для хирурга. Применима она поэтому только при небольших камнях. Общий наркоз является правилом при больших камнях. Но и здесь требуется глубокий сон, чтобы мочевой пузырь не реагировал сокращением на манипуляции, особенно если дело идет о б. или м. сильно развитом катаре пузыря, создающем условия для повышенной чувствительности. Наиболее популярный при других операциях эфир, по мнению некоторых хирургов, оказывает более слабое влияние на сокращение мочевого пузыря, чем хлороформ. Поэтому при К. лучше пользоваться последним.—Подготовка больного к операции производится обычным путем. Рисунок 5. Эвакуатор Гюйона.
•Ч- г Рисунок 6. Эвакуатор Дюшатле.
При катаре пузыряибольшой раздражительности последнего необходимо предварительно продержать б-ного некоторое время в постели и проделать лечение катара, помня однако, что до удаления камня катар может быть только уменьшен, но не излечен. Если есть уретрит, он должен быть излечен. Стриктуры уретры должны быть устранены расширением бужами. Техника операции. Под таз больного подкладывается небольшая подушка. Это особенно важно у взрослых при гипертрофии предстательной железы. У детей можно обходиться и без нее. Как только б-ной начинает засыпать, в уретру пипеткой вводится 5%-ный раствор новокаина. Это дополнение общего наркоза местной анестезией уретры и шейки пузыря позволяет, не дожидаясь глубокого сна, начать осторожное промывание пузыря промывной жидкостью. Вся операция К. должна производиться в условиях строгой асептики. Все инструменты стерилизуются обычным порядком; только насосы эвакуаторов, главной составной частью которых является резиновая груша, не выдерживающая частых стерилизаций, тщательно обеззараживаются антисептическими растворами. Промывание пузыря производится при помощи обычного металлического катетера до тех пор, пока вытекающая промывная жидкость не станет чистой. Необходимо промывать пузырь и наполнять его в дальнейшем теплой жидкостью, чтобы не вызывать нежелательных сокращений мочевого пузыря. После промывания пузыря в него вводится 50—100—150 см3 жидкости в зависимости от возраста пациента и чувствительности пузыря. Введение жидкости должно производиться медленно и равномерно и приостанавливаться при малейшем сокращении пузыря. В противном случае вся жидкость будет выброшена из пузыря. К. должно совершаться обязательно при наполненном пузыре. Только исключительно опытный в камнедроблении хирург и при исключительных условиях может позволить себе дробить камень в пустом пузыре. В пузырь вводится хорошо замкнутый литотриптор, предварительно смазанный вазелиновым маслом. Масло должно проникнуть и между браншами, чтобы они ходили вполне гладко. Масло не доляшо доходить до замка литотри-птора, иначе трудно будет держать его и paj ботать винтом. Хирург становится с правой стороны б-ного. Он вводит в мочевой пузырь литотриптор так же, как и катетер. Но каким бы способом литотриптор ни вводился, надо натягивать член на инструмент, как перчатку на палец, а не проталкивать инструмент вглубь мочевого канала. Литотриптор берется такой, к-рый соответствует предполагаемой величине камня, определяемой ощущением от исследования щупом, цистоскопией или рентгеновским снимком. Он должен проходить в пузырь совершенно свободно, без насилия и без непосредственного предварительного расширения мочеиспускательного канала. Иногда при узости наружного отверстия уретры приходится надсечь последнее ножницами. Взяв литотриптор за верхний его конец пальцами правой руки, хирург пользуется им вначале как щупом, находит камень и определяет его положение в пузыре. Затем взяв инструмент за рукоятку левой рукой, имея большой палец на скобе замка, он устанавливает литотриптор в сагитальной плоскости под острым углом к плоскости стола так, чтобы клюв его находился в центре наполненного пузыря и смотрел вверх, не опираясь ни на какую его стенку. Открыв большим пальцем правой руки скобу замка и сделав так. обр. бранши инструмента свободными, оператор, взяв головку его пальцами правой руки, начинает раскрывать клюв, вытаскивая мужскую браншу из женской на большую или мень^ шую длину в зависимости от предполагаемой величины камня и втожевремяопуская женскую браншу вниз по направлению к грани – це задней и нижней стенок мочевого пузыря и делая небольшие движения клювом вправо и влево. Нередко случается, что, не дойдя еще до стенки пузыря, хирург чувствует, что камень находится уже в раскрытом клюве (рис. 7). Тогда остается снова сблизить бранши инструмента, закрыть замок, опустив скобу его, и приступить к дроблению камня винтом. В течение всей операции замыкание и размыкание замка совершаются большим пальцем правой руки, а работа винтом— кистью правой руки (рис. 8). Ни в коем случае нельзя приступать к работе винтом, не убедившись в том, что вместе с камнем не захвачена стенка пузыря. Для этого достаточно сделать боковое движение клювом инструмента. Если она действительно захвачена, то она или выскальзывает при этих движениях или хирург почувствует, что свободному движению клюва вправо или влево что-то мешает, и он разомкнет инструмент и тем самым освободит стенку пузыря. Сколько бы раз во в