HALLUX VALGUS
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
HALLUX VALGUS
,искривление большого пальца ноги кнаружи, является весьма распространенной деформацией стопы; напр., по Пайру (Раут), Н. v. встречается у 20—25 % всех взрослых людей, Вейнерт (Weinert) же вообще считает редкостью неискривленную ногу у взрослого; кроме того, Н. valgus встречается и у детей, при чем в этом случае речь идет о врожденной, часто наследственной, деформации. Это искривление стопы ведет к двум моментам (которые заставляют б-ных обращаться к врачу): 1) к болям и 2) к обезображиванию стопы. В легких случаях этой деформации изменяется походка и наблюдается более легкая утомляемость стоп. При более выраженных случаях Н. v. развиваются настолько сильные боли, что не только ходьба, но даже стояние делается мучительным. Больные никак не могут подобрать себе подходящую обувь. В случаях резко выраженного Н. v., кроме отклонения кнаружи большого пальца, к-рый чаще лежит под II и III пальцами, а не над ними, бросается в глаза выдающаяся кнутри головка I плюсневой кости. Она обыкновенно бывает покрыта мозолистой кожей, а иногда здесь же развивается многокамерная слизистая сумка, легко воспаляющаяся и нередко ведущая за собой воспаление I плюсне-фалангового сочленения и сильные боли. II, III, IV пальцы часто мало подвижны, находятся в когтеобразном положении; на гнутых фаланговых сочленениях образуются мозоли. V палец—в супинированном положении (Schede). Поперечный размер стопы на уровне плюсне-фаланговых суставов значительно шире обычного: 1) из-за медиального отхождения I плюсневой кости от II и 2) за счет опущения поперечного свода стопы, на месте к-рого обычно имеется мозолистый натоптыш, часто очень болезненный. Если к этим главным данным наружного осмотра стопы при Н. v. присоединить рентгеновское исследование, то картина получится совершенно ясная. На рентгеновском снимке норм, стопы фаланги пальцев, плюсневые кости и клиновидные проецируются как 5 прямых лучей, расходящихся несколько веерообразно. При Н. v. все лучи, особенно 1-й, представляют собой ломаную линию, т. к. фаланги пальцев отклонены наружу, плюсневые кости—кнутри, клиновидные—наружу. Кроме того, все кости, особенно плюсневые, проецируются шире, и у головок их, кроме V плюсневой, с внутренней стороны появляются т. н. «экзостозы», особенно большой на I плюсневой. Появление расширения головок плюсневых костей на рентгенограммах при Н. v. Вейнерт объясняет поворотом этих костей вокруг их продольной оси кнутри. 5 Кроме этих общих изменений, на рент-7 генограмме можно отметить следующие, почти постоянные особенности в 1-м луче при Н. v. (см. рисунок 1):
1
—подвывих основной фаланги кнаружи,
2
—образование на ней более крутого суставн. свода,
3
— атрофию сплошную или островковую внутренней части головки I плюсневой кости,4— развитие «экзостоза», 5—расширение межплюсневого пространства между 1и II костями,
6
—смещение сесамовидных костей кнаружи, 7—изменение костных соотношений в плюсне-клиновидном суставе (Вейнерт) и образование углов, при чем угол, образуемый фалангойиплюсневой костью (а), открыт кнаружи, а плюсневой и клиновидной
ф)
—кнутри. Т. о., на рентгеновском снимке мы видим, что главные изменения претерпевает I плюсневая кость.—П а т.-а н а т. изменения при Н. v. в I плюсне-фаланговом сочленении состоят в следующем: суставная сумка плюсне-фалангового сочленения растянута с внутренней стороны и сокращена с наружной; суставный хрящ, покрывающий головку плюсневой кости, и сама кость с внутренней стороны атрофичны, так как сдвинувшаяся лятерально фаланга больше на него не давит. На наружной части головки образуется новая суставная поверхность, к-рая имеет крепкий суставн. хрящ и – отделяется от прежней желобком (Heubach). Под вновь образованным суставом—кость толстой структуры.—Почти в каждом слу –
Рисунок 1.
Рисунок 2. 1— tendo m. tibial. ant.; 2—tendo calcaneus (Achillis); 3 —m. Ilexor hallucis longus; 4 —m. flexor digitorum longus; 5— m. tibial. post.; в— m. abductor hallucis.
чае Н. v. имеется на внутренней стороне головки первой плюсневой кости утолщение надкостницы, представляющее собой бугорок, т. н. «экзостоз», к-рый служит местом прикрепления боковой связки и вследствие разрыва и давления гипертрофируется (Keszli).—Равновесие действия мышц при Н. valgus м, rfi нарушается. Абдуктор большого пальца (как указывает Hoh-mann) смещается плянтарно и сильно растягивается (см. рисунок 2). Экстенсоры, как длинный, так и, особенно, короткий, находятся в сокращенном состоянии. Действие их, особенно—короткого, скорее сводится к абдукции (Nelaton), чем к экстенсии. Т. о., напряженные экстенсоры не только закрепляют отведение большого пальца, но и способствуют его прогрессированию. Н. v. может быть врожденным или возникать на почве травмы. Это—два ясных этиологических момента. В тех же случаях, когда эти моменты отсутствуют, возникновение Н. v. трактуется многими авторами по-разному, но проф. момент обычно не указывается; между тем он играет большую роль в развитии Н. v., так как все условия, вызывающие перегрузку стоп (долгое стояние, тяжелое напряжение стоп при работе) и влекущие за собой плоскостопие, являются причиной Н. v. Что касается происхо-ясдения H. v. вследствие ношения неправильно сшитой обуви с узкими носками на высоких каблуках (см. рисунок 3), узких, туго натянутых чулок (ве-стиментарная теория Hoffa), качающейся походки с разведенными стопами, при которой происходит перегрузка головки I плюсневой кости и др., то все это можно считать за моменты, способствующие и ускоряющие болезненное состояние, но не вызывающие его. Вейнерт и, гл. обр., Гоман (Hohmann), посвятивший много лезней стопы и ноги
Рисунок 3. Слева правильное положение, справа-смещение пальцев узкой обувью.
труда изучению бо-указывают, что причиной Н. v. является pes plano-valgus, к-рая развивается как последствие перерастяжения и ослабления связочного аппарата. Гоман находит, что «нарушение мускульного равновесия из-за перерастяжения абдуктора и плянтарного перемещения абдуктора ведет к Н. v.». Шеде (Schede) освещает этот вопрос таким образом: «Общепризнано, что весь комплекс болезненных
Рисунок 4.
преобразований пальцев и передней части стопы не является результатом ношения чересчур узкой обуви, но стоит в теснейшей связи со всеми процессами, к-рые мы называем общим термином—опущение стопы». При опущении стопы происходит смещение суставных поверхностей и, понятно, резче с внутренней стороны (над продольным сводом). Опускающаяся клиновидная кость смещает I плюсневую вперед, а уплощающийся поперечный свод отталкивает кнутри ее головку, к-рая увлекает за собой основание большого пальца, между тем как его дистальный конец удерживается, а потом и увлекается кнаружи экстенсорами. Чем сильнее отклоняется большой палец, тем больше сокращаются экстенсоры (ретракция), а смещенный абдуктор не может им противостоять. Так. обр.,все проф. моменты, ведущие к pes plano-valgus, играют роль и в развитии Н. v.,—например, крестьяне, у которых hallux valgus наблюдается так часто, большей частью не носят узкой обуви, а ходят то босиком, то в широких валенках, но они занимаются тяжелым трудом. Лечение Н. v. может быть предупреждающее, в самом начале его развития, и оперативное, когда деформация ясно выражена. При едва заметных признаках появления hallux valgus бывает достаточным ношение обычных супинаторов или башмака «varus», при более выраженных начальных стадиях—ношение супинаторов со специальным устройством для отведения большого пальца (см. рисунок 4). Больные в этих стадиях редко попадают к врачу. Из бескровных оперативных способов Шеде рекомендует редрессацию hallux valgus, но она
должна сопровождаться редрессацией и плоскостопия, что при больших деформациях, особенно у взрослых, невыполнимо. Что касается оперативного лечения, именно методов и техники операций, то единства в них нет. До настоящего времени предложено около 30 самостоятельных методов. Все эти способы, несмотря на их количество, в основном можно разбить на три вида операций: 1) резекция головки I плюсневой кости с пла-
РИС. 6.
стикой или без пластики сухожилий; 2) разных форм остеотомии I плюсневой кости с пластикой или без пластики сухожилий; 3) пластика сухожилий и удаление «экзостозов». Наиболее распространен предложенный Гютером (Hueter) метод резекции головки I плюсневой кости, к-рый применяется ортопедами-хирургами в Америке, Франции, Германии, СССР и др. странах (см. рисунок 5). Особенно этот способ дает успех у б-ных с резко выраженным плоскостопием. Он хорош тем, что после операции б-ные могут на 10-й день ходить, не испытывая особых болей. Направление разрезов кожи над головкой I плюсневой кости может быть и дугообразным и линейным. Нужно обратить внимание на хорошее заглаживание конца I плюсневой кости для сохранения хорошей подвижности сустава. Для этой цели нек-рые авторы делают интерпозицию из мягких тканей, напр., Мейо (Маyо) помещает слизистую сумку. Не ограничиваясь только резекцией, некоторые авторы присоединяют сухожильную пластику; Гохт (Gocht) удлиняет сухожилие длинного разгибателя большого пальца; Лоренц (Lo-renz) вовсе пересекает короткий разгибатель большого пальца.— Остеотомии для лечения Н. valgus делаются на I плюсневой во всех направлениях: поперечные, клиновидные, косые, лестничные и т. д. (Hohmann, Ludloff). Все эти остеотомии делаются с целью укоротить I плюсневую кость, ротировать кнаружи головку I плюсневой кости и поставить ее так, чтобы она опять могла служить точкой опоры, т. е. головку ставят в подошвенном направлении, благодаря чему получается между фрагментами плюсневой кости угол, открытый к подошве, чем образуется свод. Нек-рые авторы сопровождают остеотомию пластикой мышц; напр., Гоман пересаживает переднюю головку опущенного подошвеано m. abductoris hallucis brevis дистальнее, а брюшко этой мышцы подшивает дорсальнее. После этих операций требуется 3-недельное постельное содержание и шина (см. рисунок 6), но зато после нее стопа получает опору на головку I плюсневой кости, и образуется свод. Операции только с удалением «экзостоза» обычно сопровождаются пересадкой сухожилия длинного разгибателя большого пальца на срединную сторону основной фаланги большого пальца. Лит.: Гаген-Торн Н., Истинные причины развития hallux valgus и новый физиологический способ его операции, «Журн. совр. хяр.», 1927, № 5—6; Matheis H., Die Entstehung u. ursachliche Behand-lung d. Hallux valgus, Zeitschrift fur orthopadische Chirurgie, B. XLVII, 1927; В a 1 о g A., Entstehung u. Operation d. Hallux valgus, Zentralblatt f. Chirurgie, 1928, №8; We inert A., Die richtige Deutung des Rontgenbildes beira Hallux valgus, Zentralblatt ft» Chirurgie, 1924, № 42. Т. Зацепин.