ГРЫЖИ: живота, паховая и прочие виды (лечение, профилактика, диагностика)
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
В строгом смысле слова грыжей, hernia (от латинского hira – кишка), следует называть только выхождение органов брюшной полости за ее пределы (на что указывает и латинский термин). Точный этимологический смысл обозначений грыжи у западных народов (der Bruch – нем., rompure – франц., rupture – англ.) указывает на патогенез этого заболевания – наличие насильственного нарушения целости стенки полости. Если же говорят «Грыжа мозга», «Грыжа легкого», «мышечная Грыжа», то руководствуются скорее аналогией с грыжей живота, пренебрегая при этом научной трактовкой.
Грыжа живота
Грыжей живота следует называть такое образование, в состав которого входят следующие три части:
1) грыжевые ворота, то есть или расширенные естественные щели в брюшной стенке (паховый, бедренный, пупочный каналы и так далее) или же искусственные щели, образовавшиеся на месте ранения или травмы;
2) грыжевой мешок, то есть та часть пристеночной брюшины, которая выходит через дефект (грыжевые ворота) брюшной стенки;
3) та или иная внутренность живота, выходящая в грыжевой мешок. Из этих трех компонентов может иногда отсутствовать грыжевой мешок (если, например, выходят через грыжевые ворота внутренности, лежащие позади брюшины или только отчасти покрытые ею, как например мочеточник, мочевой пузырь, толстая кишка и так далее).
Также, если при травме происходит разрыв брюшины и мышц и внутренность выпадает через этот разрыв, то клинически имеется грыжа, а патолого-анатомически – выпадение (prolapsus) внутренности.
Грыжевые мешки бывают разной формы и величины, чаще всего единичные, редко двойные; встречаются многокамерные мешки и мешки с дивертикулами. Во вполне развитом грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называется то место, где мешок сообщается с брюшной полостью; форма, величина и направление устья различны в зависимости от вида и величины грыжи. Шейка соединяет устье мешка с его телом и является всегда суженным и менее уступчивым местом грыжевого мешка; поэтому в области шейки чаще всего происходит ущемление внутренности.
Микроскопически грыжевой мешок имеет строение брюшины, обычно со склеротическими или рубцовыми изменениями; иногда отмечают инфильтраты.
Содержимым грыжи чаще всего бывает тонкая кишка, которая является более подвижным органом, одна или с сальником, но были находимы в грыже и все внутренности живота, лежащие как внутри брюшной полости, так и позади ее. Поджелудочная железа, кажется, единственный орган, который не был находим в грыже (и то кроме диафрагмальной). Если, с одной стороны, в грыжевой мешок могут выпадать один только червеобразный отросток слепой кишки, Меккелев дивертикул, часть кишечной стенки, жировые привески толстой кишки, то, с другой стороны, в грыжевом мешке находили иногда почти весь кишечник, а иногда еще и другие органы (селезенка, женские половые органы); такое состояние называют эвентрацией .
Этиология грыж
Грыжи живота встречаются приблизительно в 3-4% (Malgaigne, Wernher, Macready и другие). Большее или меньшее развитие промышленности отражается на проценте заболеваний грыжей; в странах с развитой промышленностью % заболевании грыжей больший. По данным Тихона в промышленных губерниях процент заболеваний грыжей почти в 2 раза больше, чем в земледельческих губерниях. Наследственность имеет громадное значение. Работы Берже (Berger) и других показали, что наследственность при грыжах отмечается приблизительно в 25% случаев. Относительно возраста можно отметить, что максимум заболеваний грыжей падает на маленьких детей и средний возраст. Мужчины заболевают чаще женщин, что следует поставить в связь с более тяжелыми физическими работами. Поэтому профессия, связанная с физическим трудом, оказывает свое влияние. Голяницкий дал такую таблицу процента грыж в различных отраслях труда:
|
– Грузчики |
: 18,8% |
– Швейники |
: 2,8% |
|
– Металлисты |
: 14,2% |
– Торговые служащие |
: 2,3% |
|
– Каучуковое производство |
: 8,2% |
– Текстильщики |
: 1,7% |
|
– Трамвай |
: 7,0% |
– Легкие индустрии |
: 1,5% |
|
– Полиграфическое производство |
: 2,9% |
|
|
Причины образования грыж
Причины образования грыж принято разделять на 2 категории – общие и местные. Последние заключаются в особом анатомическом устройстве той области, где грыжа появляется. Общие причины разделяются на предрасполагающие и на производящие. К предрасполагающим причинам относятся: национальность, наследственность, возраст, пол, телосложение, мускулатура, похудание тела, изменения внутренностей живота.
Производящие причины могут быть разделены на 2 группы.
К первой относятся: 1) расстройства дефекации (запоры), 2) кашель, 3) крик, 4) затруднения мочеиспускания (стриктуры уретры, фимоз), 5) тугое затягивание живота, 6) пение и игра на духовых инструментах, 7) трудные роды, 8) тяжелый физический труд (поднятие тяжестей, носка грузов, работа в полусогнутом положении и так далее), то есть все моменты, повторно и длительно повышающие внутрибрюшное давление. Сочетание нескольких вредных условий усиливает вредное действие.
Ко второй группе относятся: 1) беременность, особенно повторная, которая растягивает и истончает брюшную стенку; 2) старость и общие болезни, вызывающие ослабление мускулатуры тела; 3) всевозможного рода травматические повреждения брюшной стенки-все факторы, понижающие тонус брюшной стенки. Если внутрибрюшное давление уравновешивается сопротивлением брюшной стенки, то грыжа не образуется. Если же брюшная стенка не выдерживает, то грыжа появляется в местах наиболее слабых и местах наибольшего давления (пах у мужчин, бедренное кольцо у женщин). Под именем врожденных грыж разумеют не только те грыжи, с которыми люди родятся, но вообще грыжа, которая может образоваться в любом возрасте человека, но для своего возникновения требует врожденных аномалий развития той области, где эта грыжа появляется. Эта врожденная аномалия заключается не только в строении брюшной стенки данной области, в присутствии грыжевого мешка как дивертикула брюшины, но нередко и в различного рода анатомических особенностях органа, который выходит в грыжу «слабости». Она в некоторых случаях очень трудно отделима от врожденной грыжи. При грыже «слабости» имеем дело с сочетанием патологических состояний органов полости живота и брюшной стенки исключительно приобретенного характера, что может, например, наблюдаться при ослаблении организма на почве продолжительного голода или после различного рода заболеваний.
Травматические грыжи
Травматические грыжи разделяются на 4 категории: 1) чисто травматические грыжи, 2) насильственные грыжи, 3) грыжа рубцов, 4) искусственные грыжи.
Чисто травматические Грыжа образуются на месте удара в живот каким-либо тупым предметом. Благодаря удару происходит подкожный разрыв подлежащих мышц и фасций, брюшина же остается нетронутой и под влиянием внутрибрюшного давления выпячивается в разрыв вместе с внутренностями, образуя грыжу. Настоящих травматических грыж, изученных при операции, известно немного, гораздо большее число наблюдалось только клинически. На 28 травматических грыж, описанных разными авторами и подсчитанных Крымовым, приходится на мужчин – 24 и на женщин – 4. По местоположению эти 28 случаев разделяются так: 13 – в паховой области, 6 – в поясничной, 4 – по белой линии живота, 2 – в бедренной области, 2 – в правой подвздошной и 1 – в средней части живота, у края прямой мышцы.
Вопрос о насильственных грыжах является еще мало выясненным. Французские авторы держатся того мнения, что насильственными можно назвать такие грыжи, которые образуются вдруг у здоровых людей с крепкой брюшной стенкой, под влиянием разного рода усилий. Немецкие авторы полагают, что для признания такой грыжи требуется только точная установка того факта, что грыжа образовалась под влиянием того или другого усилия и что заболевший раньше не имел грыжи, при чем физическое состояние пострадавшего не имеет значения. По русскому закону от 2/VI 1903 г. «Грыжа подлежит вознаграждению лишь тогда, когда она является последствием несчастного случая, вызвавшего вдруг все объективные признаки грыжи с явлениями ущемления ее, потребовавшего врачебной помощи». В настоящее время грыжа подведена под увечье, а под увечьем, полученным в связи с работой по найму, надлежит понимать внезапное повреждение здоровья, вызванное внешним событием (таково постановление НКТ УССР от 19/VI 1924 г.).
Грыжа рубцов разделяются на 2 категории: к первой категории относятся те случаи, когда грыжа развивается на месте какого-либо случайного ранения брюшной стенки, а ко второй – послеоперационные грыжи
Искусственные грыжи встречаются обыкновенно у лиц, призываемых к исполнению воинской повинности и желающих от нее освободиться. Они встречаются только в паху и чаще слева.
Крымов разделяет искусственные грыжи на 4 категории:
1) Грыжа, которые производятся через разрыв подкожного отверстия пахового канала;
2) Грыжа, при которых разрыв брюшной стенки приходится выше подкожного отверстия пахового канала, т. ч. последнее остается целым;
3) искусственные грыжи, производимые через разрыв одной только поперечной фасции, при целости подкожного отверстия пахового канала;
4) искусственные грыжи, производимые путем постепенного растяжения тканей пахового канала.
В последнем случае они ничем не отличаются от естественной прямой паховой грыжи, в остальных же случаях на месте травмы всегда образуются рубцы.
Профилактика грыжи
Профилактика грыжи имеет большое значение. Выше уже отмечено, что грыжа в большинстве случаев появляется у маленьких детей и у людей среднего возраста. При описании косой паховой грыжи, как наиболее часто встречаемой, обнаруживается, что грыжевым мешком является остаток брюшинного отростка. Изучение заращения его показывает, что исчезновение отростка затягивается до 1 года и что причиной закрытия его является сдавление прилежащими мышцами. Нет сомнений, что этот инволюционный процесс не должен встречать помехи со стороны внутрибрюшного давления ребенка. Поэтому следует устранить из физического ухода за младенцем все, что ведет к повышению внутрибрюшного давления: тугое пеленание (Baginski), раннее вертикальное положение ребенка, пестование и подбрасывание кверху новорожденных, что иногда проделывается матерями и няньками.
Само собой понятно, что хорошее и правильное питание ребенка, благотворно действующее на весь организм, укрепляет также и мышечную систему. Факт, что грыжа чаще появляются у слабых и атрофичных детей и как правило у недоношенных, хорошо и давно уже известен. Оуен (Owen) обратил внимание, что паховые Грыжа чаще встречаются у детей, растущих на искусственном питании. Какое значение надо приписать в деле возникновения пупочных грыж уходу за пупком, сказать довольно трудно, но факт более частого появления пупочных грыж у детей, имевших те или иные неправильности в процессе заживления пупка, отмечен многими педиатрами. Ясно, что все моменты, способствующие увеличению внутрибрюшного давления, должны быть у детей по возможности предотвращаемы. В этом отношении особенно имеют значение расстройства желудочно-кишечного канала, кашель, сильные крики и расстройства мочеиспускания (фимоз). Роль последнего в деле появления грыжи давно уже установлена. Поэтому лечение фимоза у детей становится необходимым. В юношеском возрасте физкультура как способ укрепления мышц может иметь значение в предупреждении грыж.
На укрепление паховых областей хорошее влияние оказывают правильно применяемые велосипедная езда, коньки и лыжи. Бинтование живота, ношение бандажа во время беременности и массаж живота после родов вошли уже во всеобщее употребление. С ожирением, являющимся предрасполагающей причиной появления грыжи, также следует бороться.
Тяжелый физический труд, особенно при слабом организме, нередко вызывает развитие грыжи; это заставляет добиваться правильного подбора рабочих для различных предприятий.
Профилактика послеоперационных грыж должна находиться в руках хирургов. В этом отношении заслуживают внимания: 1) способ зашивания брюшной раны, 2) направление и место разреза, 3) различие в материале для шва, 4) качество материала, 5) послеоперационное течение (кашель, рвота) и уход (повязка, раннее вставание и так далее), 6) характер заживания.
Диагностика грыжи
Характерным признаком вправимой грыжи является способность ее появляться снаружи живота самостоятельно или при напряжении и легко исчезать – как самостоятельно при определенных положениях тела, так и при давлении на нее. Если грыжевая опухоль появляется на обычных для грыж местах (паховая, бедренная, пупочная области), то грыжа узнается легко. Появление такой опухоли на промежности, в седалищной области или в области запирательного отверстия прежде всего заставляет подумать о возможности и здесь грыжи.
Вторым характерным признаком грыжа является «кашлевой толчок». Если положить руку на опухоль и заставить больного кашлять, то рука ясно ощущает толчок. Постукивание, ощупывание грыжевой опухоли, а также пальцевое исследование грыжевых ворот устанавливают диагностику. Распознавание внутренностей, заключенных в грыже, облегчается применением X-лучей.
Невправимые грыжи
Грыжа, утерявшие способность вправляться в брюшную полость, называются невправимыми. Невправимость может быть временной и постоянной, врожденной и приобретенной, Полной и частичной. В последнем случае часть грыжи вправляется, а другая остается в грыжевом мешке. Причины невправимости грыжи разделяются на предрасполагающие и на вызывающие. К первым относятся: возраст (пожилой), пол (у женщин чаще), род занятий (тяжелый фйз. труд), вид грыжи (чаще бедренные), величина грыжи (большие грыжы).
Причины, вызывающие невправимость, могут быть разделены на 3 группы: 1) причины, лежащие вне грыжевого мешка, 2) причины, лежащие в самом грыжевом мешке, 3) причины, лежащие внутри грыжевого мешка. В большинстве случаев причиной невправимости являются сращения внутренностей как между собой, так и с грыжевым мешком.
Невправимые грыжи все же способны при свободных грыжевых воротах увеличиваться и достигать иногда очень больших размеров. Невправимые грыжи опаснее вправимых, так как более склонны к разного рода осложнениям.
Различные виды грыжи
По способу образования грыжи разделяются на врожденные и приобретенные.
В зависимости от состояния выходящих внутренностей, различают грыжи 1) вправимые, 2) невправимые, 3) с явлениями копростаза, 4) с явлениями воспаления, 5) ущемленные.
По месту выхода грыжа различают: 1) паховые грыжи, 2) бедренные, 3) пупочные, 4) грыжа белой линии и сухожильных перемычек прямых мышц живота, 5) поясничные, 6) запирательные, 7) седалищные, 8) промежностные, 9) диафрагмальные.
Последняя называется внутренней грыжей живота, а все остальные наружными.
Паховая грыжа (h. inguinalis)
Образование пахового канала происходит у мальчиков при спускании яичек, а у девочек – при образовании круглой маточной связки. В норме у взрослых канала в сущности нет, а есть только щель, где помещается семенной канатик у мужчин и круглая маточная связка у женщин. Канал получается только тогда, когда остается открытым брюшинный отросток, образующийся у зародышей и зарастающий у новорожденных, или тогда, когда образуется грыжа. У мальчиков до 1 года (по исследованиям Крымова) брюшинный отросток остается открытым как весь, так и частично (только из полости живота) в 54%, при чем в 32% он открыт с обеих сторон, в 14%-справа и в 8%-слева; у девочек – также до 1 года – брюшинный отросток открыт в 42%, при чем в 23% он открыт с обеих сторон, в 11% – справа, в 7%- слева. У взрослых открытый брюшинный отросток как весь, так и частично (только из полости живота) наблюдается в 4-5 %.
Паховый канал имеет 4 стенки и 2 отверстия – наружное (подкожное) и внутреннее (брюшное). Переднюю стенку пахового канала образует апоневроз наружной косой мышцы, заднюю – поперечная фасция, верхнюю – свободный край внутренней косой и поперечной мышц, а нижнюю – Пупартова связка. Длина пахового канала у мужчин равна 4-4,5 см , у женщин он несколько длиннее. Если посмотреть на переднюю брюшную стенку со стороны брюшной полости, то в нижней половине ее видны 5 складок, покрытых брюшиной. Одна из этих складок расположена по средней линии живота, а 4 других по бокам, по 2 с каждой стороны. Средняя из этих складок образуется приподнятием брюшины идущим под нею от пупка к верхушке мочевого пузыря заросшим мочевым ходом. Вбок от этой складки, симметрично с каждой стороны, идет вторая складка, которая также начинается от пупка, но, идя вниз, расходится со средней складкой и направляется к боковой поверхности мочевого пузыря; эта складка образуется проходящей под брюшиной заросшей a. umbilicalis, которая у зародышей идет от a. hypogastrica к пупку. Еще более кнаружи, также симметрично с каждой стороны, идет вторая складка, которая образуется проходящей под брюшиной a. epigastrica inferior. Между этими складками образуются с каждой стороны по 3 углубления, называемые паховыми впадинами.
В этиологии паховых грыж важны и имеют значение только две впадины, так как углубление, которое находится между заросшим мочевым протоком и заросшей пупочной артерией, помещается позади прямой мышцы живота и при целости последней не может служить местом выхода грыжи. Паховые грыжи выходят из полости живота только через две ямки: одну, лежащую между заросшей пупочной артерией и a. epigastrica inf. – и через другую, расположенную вбок от а. epigastrica inf. В этой последней помещается внутреннее отверстие пахового канала. Грыжа, выходящая через эту ямку, носит название косой паховой грыжи, а выходящая через первую ямку называется прямой.
Различают несколько степеней развития косой паховой грыжи: 1) начальная степень, когда опухоли на глаз почти не заметно, но, при напряжении брюшного пресса больным, палец исследователя, введенный в паховый канал, ощущает у внутреннего отверстия канала напряженную опухоль (выпячивание брюшины), которая исчезает, когда больной прекращает напряжение пресса (hernia inguinalis obliqua incipiens); 2) канальная форма грыжи, когда дно грыжевого мешка не выходит из наружного отверстия канала (hernia obliqua canalis inguinalis); 3) когда грыжа, выйдя из наружного отверстия пахового канала, распределяется на различной высоте семенного канатика (hernia inguinalis obliqua fu-nicularis); 4) грыжа опускается в мошонку (hernia obliqua inguino-scrotalis), у женщин в большую губу (смотрите рисунок 1 и 2). Если остается открытым весь брюшинный отро-
Рисунок 1. Правосторонняя пахо-мошоночная грыжа. Анестезия по Braun’y: 1, 2, 3 и 4 – точки укола иглой, стрелки указывают направление инъекции анестезирующего вещества. (По Bier-Braun-Kummell.)
Если остается открытым весь брюшинный отросток и вышедшая в него внутренность лежит вместе с яичком, то грыжа носит название яичковой косой паховой грыжи (hernia inguina-lis obliqua testicularis).
Косая паховая грыжа лежит всегда в толще семенного канатика. Прямая паховая грыжа лежит к середине от семенного канатика, только прилегая к нему. Прямая паховая грыжа чаще встречается у лиц пожилого возраста и у мужчин гораздо чаще, чем у женщин. Косая паховая грыжа имеет ряд разновидностей, которые хирургу необходимо знать, чтобы правильно ориентироваться при операции. Из всех паховых грыж наичаще наблюдается промежуточная (h. inter-stitialis), характеризующаяся тем, что грыжевой мешок помещается в сильно расширенном паховом канале, вдаваясь иногда между мышцами. Грыжевой мешок может быть в виде одной только полости, но может иметь различной длины и формы продолжение, которое может направляться то к пупку, то к верхней передней ости подвздошной кости, то в мошонку. Яичко в громадном большинстве случаев находится в паховом канале.
Предбрюшинная паховая грыжа (h. properitonealis) характеризуется тем, что грыжевой мешок в громадном большинстве случаев бывает двукамерным, при чем одна из камер лежит на обычном месте косой паховой грыжи, а другая в виде дивертикула в предбрюшинной клетчатке. В редких случаях налицо может быть только один последний. Предбрюшинный мешок может иметь различное направление, в зависимости от чего различают 1) h. properitonealis antevesicalis, 2) h. properit. iliaca, 3) h. properit. obturatoria. Яичко во всех случаев находилось в состоянии эктопии.
Пахо-поверхностная грыжа (h. inguino-super-ficialis) характеризуется тем, что грыжевой мешок, выйдя из пахового канала через наружное его отверстие, не направляется, как обычно при косой грыже, в мошонку, а выходит в подкожную клетчатку, где и распространяется. Грыжевой мешок т.о. является в виде двух половин – одна лежит в паховом канале, а другая в подкожной клетчатке. Последняя может направляться к пупку, к передней верхней ости подвздошной кости или же спускаться вниз на бедро, а также на промежность, располагаясь позади моонки. Яичко в большинстве случаев находилось в состоянии эктопии.
Рисунок 2. Грыжа labii majoris.
Грыжа Купера (Cooper), или грыжа с двойным грыжевым мешком, характеризуется тем, что один мешок лежит в другом, при чем слияние этих мешков может происходить на различных местах пахового канала, начиная от внутреннего его отверстия до наружного, а иногда и ниже его. Яичко может лежать на дне наружного мешка или быть подвешено к дну внутреннего мешка или же иметь свою собственную полость, отдельно от мешков, которые лежат тогда выше этой полости. Внутренний мешок может сообщаться отверстием с наружным, между мешками может наблюдаться скопление серозной жидкости. Паховая грыжа иногда встречается в сочетании с водянкой яичка как простой, так и сообщающейся с брюшной полостью, а также с кистой семенного канатика, что может осложнять как диагностику, так и операцию. Содержимым паховой грыжи могут быть почти все органы брюшной полости, но чаще всего приходится встречать тонкую кишку и сальник.
Заслуживают внимания грыжи слепой кишки и S-Romani.
Различают несколько типов:
1) вполне свободный грыжевой мешок, в котором свободно помещается толстая кишка;
2) грыжевой мешок сращен с брыжейкой толстой кишки на уровне своей шейки, а иногда это сращение спускается до дна мешка;
3) сращение грыжевого мешка с толстой кишкой может наблюдаться на большем или меньшем протяжении в верхней части кишки, тогда как в нижней грыжевой мешок может быть вполне свободным;
4) грыжевой мешок сращен с толстой кишкой на большом пространстве, и свободная его часть представляет собой или вид дивертикула брюшины, или же довольно объемистый мешок, в котором обычно лежат петли тонкой кишки, или сальник;
5) грыжевой мешок весь сращен с толстой кишкой, так что получается картина отсутствия мешка.
Последние 4 типа представляют собой так называемые скользящие грыжи. Отношение мочевого пузыря к грыжевому мешку также заслуживает внимания. Принята следующая классификация грыжи мочевого пузыря: 1) hernia vesicae urin. intra-peritonealis, 2) hernia vesicae urin. extraperi-tonealis, 3) h. vesicae urin. paraperitonealis. В первом случае мочевой пузырь лежит в грыжевом мешке, во втором случае через грыжевые ворота выпадает часть пузыря, не покрытая брюшиной, то есть грыжевого мешка нет, а в третьем случае мочевой пузырь лежит возле грыжевого мешка. Эту последнюю форму надо признать наиболее частой. Описано восемь случаев присутствия беременной матки в паховой грыже. Этиология. Паховая грыжа встречается у мужчин чаще, чем у женщин. Справа паховая грыжа встречается у мужчин почти вдвое чаще, чем слева, у женщин эта разница не так резко выражена. Двусторонние паховые грыжи чаще бывают у взрослых, чем у детей, у женщин они наблюдаются редко. Двусторонние грыжи бывают как одного вида на обеих сторонах, так и разного. В деле образования паховой грыжи анатомическое строение паховой области играет большую роль, присутствие дивертикула брюшины в виде оставшегося не заращенным брюшинного отростка как готового уже грыжевого мешка также имеет немаловажное значение. Прямая грыжа у детей также чаще образовывается при существовании здесь дивертикула брюшины. Известно, что в деле противодействия внутрибрюшному давлению мышцы брюшной стенки играют первенствующую роль. Поэтому если паховая область слабо защищена мышцами, то тем самым следует признать, что она является locus minoris resistentiae для внутрибрюшного давления. Такое состояние брюшной стенки еще более ухудшается, если и соединительнотканные части стенки не отличаются эластичностью и крепостью.
Причины выхождения в грыжевой мешок внутренностей могут быть разбиты на 2 группы: 1) врожденные и 2) приобретенные. Иногда внутренность срастается с яичком еще у зародыша и опускается в мошонку с яичком. Одним из главных условий выхождения внутренностей в Грыжа является известная степень подвижности их, которая может быть как врожденного, так и приобретенного характера. Второй причиной выхождения внутренностей в грыжу является ненормальное положение органа, что может быть как врожденного, так и приобретенного характера. Третьей причиной надо признать стягивание одного органа другим или же увеличивающимся грыжевым мешком как частью париетальной брюшины (скользящие грыжи, смотрите рисунок 12). Наконец, четвертой причиной могут служить различные анатомические изменения органов.
Распознавание. Отличить косую паховую грыжу от прямой сравнительно нетрудно: в начале развития их первая имеет косое направление, овальной формы, лежит в толще семенного канатика, а вторая имеет округлую форму, лежит к середине от семенного канатика, а при исследовании через наружное отверстие пахового канала прощупывается как бы провал за лобковой костью. A. epigastrica inferior при косой грыже лежит к середине от грыжевого мешка, а при прямой кнаружи. Отличить с достоверностью другие разновидности паховой грыжи возможно только при операции. Простая водянка яичка отличается от грыжи тем, что имеет резкие границы как снизу, так и сверху, дает тупой звук при постукивании и просвечивает. Водянка яичка, сообщающаяся с брюшной полостью, также дает феномен просвечивания. Расширение вен семенного канатика может также давать опухоль с кашлевым толчком, но тщательное исследование семенного канатика и видимые на глаз расширенные вены решают диагностику. Новообразования мошонки, семенного канатика и пахового канала также могут дать повод к смешению с невправимой грыжи, но анамнез и тщательное исследование обычно помогают поставить правильный диагноз.
Бедренная грыжа (h. femoralis s. cruralis)
Дивертикул брюшины встречается иногда в бедренном канале у новорожденных. Крымовым было исследовано 500 детских трупов (200 мальчиков и 300 девочек), и дивертикул брюшины встретился 1 раз (у мальчика трех недель) с правой стороны, в 31 случае было найдено углубление брюшины на месте внутреннего отверстия бедренного канала. Бедренный канал, так же как и паховой, существует только тогда, когда имеется грыжа или в нем лежит дивертикул брюшины.
При описании пахового канала отмечено, что надо понимать под этим названием. Не так легко это сделать относительно бедренного канала, так как мнения разных авторов на этот вопрос далеко еще не согласованы между собой. Большинство признает, что бедренный канал – это пространство, лежащее под Пупартовой связкой, к середине от проходящих здесь сосудов, между бедренной веной и краем Гимбернатовой связки, при чем внутренним отверстием его принято считать это пространство, а наружным – так называемую овальную ямку, образуемую листками широкой фасции бедра. Овальная ямка выполнена жировой клетчаткой, которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой.
Пространство, находящееся между Пупартовой связкой и горизонтальной ветвью лобковой кости, разделено косвенно стоящей lig. ilio-pectin на 2 части (лакуны): лятеральную-мышечную и медиальную-сосудистую. В первой заключаются мышцы (подвздошная, поясничная и между ними бедренный нерв), а во второй лежат сосуды (бедренная артерия и вена). Литеральный отдел (мышечная лакуна) вплотную выполнен мышцами, а в медиальном, к середине от бедренной вены, остается пространство – вышеописанное бедренное кольцо. Расстояние от бедренной вены до Гимбернатовой связки у мужчин в среднем равно 1,2 см , а у женщин 1,8 см .
Крымовым была выработана классификация бедренных грыж в следующем виде:
I. Сосудисто-лакунарная бедренная грыжа:
1) Грыжа занимает всю ширину сосудистой лакуны (hernia cruralis vasculo-la-cunaris totalis);
2) Грыжа занимает только часть сосудистой лакуны: а) срединную (h. cruralis vasculo-lacunaris medialis) – типичная бедренная грыжа, б) среднюю, или собственное влагалище сосудов (h. cruralis intravagina-lis vasculo-lacunaris), в) боковую (h. cruralis vasculo-lacunaris lateralis);
3) грыжи с многокамерными грыжевыми мешками или дивертикулами: a) hernia cruralis properito-nealis, 6) h. cruro-inguinalis;
4) h.cruralis pectinea (Gloquet).
II. Бедренная грыжа Гимбернатовой связки.
Рисунок 3. Двусторонняя бедренная грыжа
III. Мышечно-лакунарная бедренная грыжа. Недавно Крымовым изучена при операции грыжа, которая лежала только над бедренной веной и которая была названа Крымовым грыжа влагалища бедренной вены. Типичной бедренной грыжей является та, которая выходит через описанный бедренный канал (смотрите рисунок 3).
Различают 3 типа бедренной грыжи: полную, неполную, или интерстициальную, и начальную степень грыжи.
Полная бедренная Грыжа выходит через какое-нибудь отверстие в поверхностной фасции в подкожную клетчатку, а неполной называется грыжей, которая находится все время вблизи сосудов и не выходит за пределы поверхностной фасции. При начальной степени грыжа не выходит за пределы бедренного кольца. Самой опасной надо признать бедренно-предбрюшинную грыжу; она, так же как и паховая, имеет двухкамерный грыжевой мешок.
Грыжа Сиоqует’а начинает выходить из полости живота как типичная бедренная грыжа, но затем непосредственно у лобковой кости подходит под fascia pectinea и ложится на мышцу того же названия Hernia vasculo-lacvmaris (или praevascularis) чаще всего, как показали исследования Нарата (Narath), бывает связана с врожденными заболеваниями тазобедренного сустава. Грыжа Гимбернатовой связки (Laugier’a) обыкновенно проходит через врожденную щель в связке.Грыжа мышечной лакуны (Hesselbach ‘a) выходит на бедро через мышечную лакуну и располагается на бедре, между передне-верхней остью подвздошной кости и бедренными сосудами. Грыжевая опухоль имеет плоскую форму, так как ей приходится прокладывать путь под плотной фасцией.
Содержимым бедренной грыжи чаще всего бывает тонкая кишка и сальник. Как исключение Келлер (Keller) встретил желудок, а Ски (Skey)-желчный пузырь.
Этиология. У женщин бедренная грыжа встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Справа бедренная грыжа встречается чаще, чем слева. У новорожденных и детей до 1 года бедренная Грыжа встречается крайне редко, у мужчин она начинает встречаться чаще после 25 лет, а у женщин – после 15. Анатомическим предрасположением к образованию бедренной грыжи следует считать присутствие более или менее выраженного дивертикула брюшины и увеличенные размеры и слабость устройства бедренного кольца.- Распознавание.
По форме и направлению грыжевой опухоли можно различать 3 типа бедренной грыжи: 1) когда она представляет собой круглую, шарообразную опухоль, 2) когда опухоль свисает вниз и 3) когда опухоль поднимается кверху на Пупартову связку и, покрывая последнюю, располагается по длине её. При постановке диагноза бедренной грыжи возникают два вопроса: грыжа ли это, и бедренная ли она?
Жировики, увеличенные лимфатические железы, нарывы (натечники), узловатое расширение вен дифференцируются при тщательном клин, исследовании, хотя следует отметить, что жировики, расположенные в бедренном канале, представляют затруднения при диагностике. Бедренную грыжу у толстых людей можно смешать с паховой, но если удается прощупать наружное отверстие пахового канала, то диагностика становится легкой; если же нет (у женщин), то следует руководствоваться расположением Пупартовой связки по отношению к грыжевой опухоли: бедренная грыжа целиком или большей своей частью лежит ниже связки.
Пупочная грыжа (h. umbilicalis)
Грыжи пупка разделяются на 3 категории: 1) эмбриональные грыжи, 2) грыжи детского возраста, 3) грыжи взрослых. Эмбриональные Грыжа также разделяются на 3 категории: а) собственно эмбриональные грыжи, б) грыжи зародышей, в) смешанные грыжи. Собственно эмбриональные грыжи представляют собой уродства, начало образования которых надо отнести к самому раннему периоду зародышевой жизни. Наружный покров эмбриональной грыжи представляет собой тонкую, просвечивающую оболочку, которая однако состоит из 2 пластинок (наружной и внутренней), разделенных тонким слоем Вартонова студня. Внутренняя оболочка представляет собой примитивную оболочку Ратке (Rathke), которая остановилась в своем развитии и не перешла в брюшину.
Грыжа зародыша или грыжа пупочного канатика образуется после трех месяцев утробной жизни, когда брюшная стенка уже в достаточной степени образовалась и когда сформировалась брюшина, так что грыжа зародыша имеет настоящий грыжевой мешок.
В случаях смешанных грыж наблюдаются 2 грыжи, из которых одна с примитивной оболочкой, а другая с настоящим грыжевым метком из брюшины. Пупочные Грыжи детского возраста чаще всего образуются до G-месячного возраста, когда еще не наступило окончательно сформирование пупочного кольца. Они образуются под влиянием резкого повышения внутрибрюшного давления.
Пупочные грыжи взрослых разделяются на 2 категории: грыжи прямые и грыжи косые (грыжи пупочного канала). Содержимое грыжи новорожденных Перрен (Perrin) представил в следующей таблице:
Тонкая кишка 35
Тонкая и толстая кишка 10
Печень 15
Печень и кишка 32
Меккелев дивертикул 9
Желудок 2
Сердце 1
Рисунок 4. Поперечный разрез пупочной грыжи. Стрелки показывают направление инъекции анестезирующего вещества
Содержимым детских грыж и грыж взрослых чаще всего бывает тонкая кишка, у взрослых вместе с сальником или один сальник (смотрите рисунок 4). В виде исключения находили разные органы.
Этиология. Пупочные грыжи у женщины встречаются вдвое чаще, чем у мужчин. Относительно возраста можно сказать, что кривая заболевания пупочной грыжи достигает наивысшей точки 2 раза – первый раз до 1 года (и эта точка наивысшая), а второй раз около 40 лет. Анатомическим предрасположением является дивертикул брюшины в пупочном кольце и несовершенство устройства пупка.
Распознавание. Пупочная грыжа узнается легко, но определить грыжу пупочного канала молено с достоверностью только при операции. Грыжа белой линии живота (h. lin. albae). Белая линия живота, располагаясь между мечевидным отростком и лобковым сочленением и имея посередине пупок, представляет перекрест апоневрозов широких брюшных мышц. Эта соединительнотканная полоска имеет не везде одинаковую ширину. Начало и конец ее имеют вид тоненького тяжа. Немного отступя книзу от мечевидного отростка, тяж начинает постепенно расширяться, приблизительно до 2 см , а затем, спустившись на 3-4 см ниже пупка, сразу суживается и идет так до конца. У женщин белая линия в среднем шире, чем у мужчин. Иногда при так называемом расхождении прямых мышц ширина белой линии достигает больших размеров.
По строению своему белая линия разделяется на 2 типа: 1) плотную пластинку, 2) продырявленную разной величины отверстиями.
Грыжа белой линии разделяются на 3 категории: 1) надпупочные, 2) околопупочные, 3) подпупочные. Последние встречаются очень редко. Грыжа белой линии редко достигают величины куриного яйца, обычно они бывают величиной в лесной орех. Самым частым содержимым является сальник, реже приходится встречать тот или другой отдел кишечника. В виде исключения наблюдались желудок, желчный пузырь и так далее.
Этиология. Мужчины заболевают чаще женщин. У детей эти грыжи, за исключением надпупочных, встречаются редко, чаще всего они наблюдаются в возрасте 30-40 лет. Травма в происхождении этих грыж может играть большую роль, сюда же может быть отнесен и тяжелый физ. труд, так как белая линия живота легко поддается разрыву.
Голяницкий у астраханских грузчиков нашел в зависимости от величины профессионального стажа от 6,5% до 19,5% больных грыжами белой линии, а Хесин у московских грузчиков – от 7,7% до 29,2%. Анатомическим предрасположением надо признать существование сквозных отверстий и щелей в белой линии, где иногда могут располагаться даже дивертикулы брюшины.
Распознавание. С клинической стороны грыжи белой линии могут быть разделены на 2 категории: 1) грыжи без субъективных ощущений и 2) грыжи с разного рода болезненными явлениями.
Больные обыкновенно жалуются на коликообразные боли в области желудка. Нередко грыжи сочетаются с разными другими заболеваниями органов брюшной полости (язва желудка, желчно-каменная болезнь и так далее). Нередко также вместо грыжи наблюдаются предбрюшинные жировики, вышедшие через отверстие в белой линии в подкожную клетчатку (смотрите рисунок 5; на рисунке изображена субперитонеальная липома белой линии над пупком сзади; видна задняя поверхность передней брюшной стенки; над пупком брюшина отчасти отделена и откинута; таким образом становится видимой липома, которая через поперечную щель в linea alba идет кпереди на тонкой ножке). Жировики эти клинически трудно бывает отличить от грыжи, содержащей сальник. Предбрюшинные жировики, как и грыжа, могут вправляться, но могут быть и невправимы, что также наблюдается нередко. На 50 случаев грыж белой линии, оперированных Крымовым за последние годы, грыжевой мешок найден был только в 16 случаях, что составляет 32%. Расхождение прямых мышц живота (mm. recti abdominis) наблюдается нередко вместе с опущением внутренностей живота.
Рисунок 5. Субперитонеальная липома белой линии над пупком сзади.
Боковая грыжа живота (h. lateralis abdo-minalis)
На боковой брюшной стенке наблюдаются троякого рода грыжи: 1) грыжа влагалища прямой мышцы, 2) грыжа Спигелиевой линии, 3) грыжа в других местах боковой брюшной стенки. По происхождению грыжи боковой брюшной стенки можно разделить на 1) травматические грыжа, образовавшиеся на месте случайной травмы, или послеоперационные, 2) грыжа, образовавшиеся вследствие остановки развития брюшной стенки. Грыжа влагалища прямой мышцы обычно развиваются вследствие разрыва мышцы под влиянием травмы, чаще всего в нижней трети мышцы, где заднего влагалища нет. Спигелиевой линией называется полулунная линия, которая образуется на месте перехода мышечной части поперечноймыш-цы в сухожильное растяжение, в верхних 2 / 3 она лежит позади прямой мышцы, а в нижней трети – сбоку её, где и образуется грыжа (смотрите рисунок 6).
Рисунок 6. Интерстициальная грыжа Спигелиевой линии.
Грыжи Спигелиевой линии обычно возникают на месте тех щелей, которые имеются в сухожильном растяжении широких мышц живота и через которые проходят сосуды. Иногда эти грыжи возникают после операции апендицита, когда брюшная стенка вскрывается по способу Леннандера (Lennander). Грыжа Спигелиевой линии наблюдается чаще других. Она гораздо чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. В числе этиологических моментов отмечается ожирение. Боковые грыжи живота разделяются на 3 категории: 1) простая, подкожная грыжа, 2) интерстициальная грыжа, 3) предперитонеальная грыжа.
Если грыжа располагается под апоневрозом наружной косой мышцы, то она называется интерстициальной, и в этих случаях грыжевые ворота образованы сухожильными растяжениями поперечной и внутренней косой мышцы, если же грыжа выходит под кожу, то грыжевые ворота проходят через сухожилия всех 3 мышц. Объем грыж бывает различный; грыжевые ворота то едва пропускают палец то имеют 7 – 8 см в диаметре. Обыкновенно они встречаются на одной стороне, но Берже наблюдал у одной больной двустороннюю грыжу. Как содержимое грыжи чаще наблюдается тонкая кишка, реже – слепая или поперечно-ободочная.
Небольшие грыжи, особенно у тучных женщин, могут представлять большие затруднения при диагностике. Правосторонние грыжи Спигелиевой линии могут быть смешаны с апендицитом.
Поясничная Грыжа (h. lumbalis)
Местами выхода грыжи в поясничной области считаются: 1) Петитов треугольник, 2) промежуток Гринфельта-Лесгафта и 3) апоневротические щели. Пальца на два кзади от середины расстояния между передне-верхней и задней остями подвздошной кости имеется небольшое треугольное пространство в брюшной стенке, не покрытое ни широкой мышцей спины ни наружной косой мышцей живота. Пространство это, описанное впервые Пети (Petit), имеет вид треугольника, основание которого обращено книзу и лежит на гребешке подвздошной кости, а вершина обращена кверху. Задняя сторона этого треугольника образована боковым краем широкой мышцы спины, а передняя – задним краем наружной косой мышцы. На этом месте, под поверхностной фасцией и тонким апоневрозом, лежит внутренняя косая мышца, под которой располагается тонкий слой поперечной мышцы, а иногда сразу, когда мышечных волокон нет, подлежит глубокая пластинка fasciae lumbo-dorsalis, позади которой располагаются поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.
Петитов треугольник, по данным Лесгафта и Барача (Baracz), отсутствует в 20-30%. Размеры его различны: то он имеет вид щели то довольно широкое основание.
Промежуток Гринфельта-Лесгафта может иметь различную форму и находится между внутренней косой мышцей живота спереди и снизу, продольными мышцами позвоночника и квадратной поясничной мышцей внутри, нижней зубчатой мышцей и XII ребром сверху. Дном этого промежутка служит апоневротическая часть поперечной мышцы живота, а сверху он покрыт широкой мышцей спины. Нередко промежуток этот имеет вид треугольника, при чем основание его лежит то на XII ребре, то на нижнем крае нижней зубчатой мышцы, то обращено к квадратной мышце, при чем верхнее ребро в последнем случае было образовано краем зубчатой мышцы, а нижнее образовано краем внутренней косой мышцы. Лесгафт отметил, что промежуток этот имеет большие размеры и более постоянен, чем нижний. По Барачу, промежуток Гринфельта отсутствует лишь в 6,5%.
Апоневротические щели разделяются на 2 группы: 1) одни из них служат местом прохождения сосудов и нервов, 2) другие являются пороком развития или последствием разрыва апоневроза. Через промежуток Гринфельта-Лесгафта грыжа выходят чаще, чем через Петитов треугольник.
Поясничные грыжи по отношению к грыжевому мешку разделяются на 2 категории: 1) настоящие грыжи, с грыжевым мешком, 2) грыжи без грыжевого мешка. Последние встречаются реже первых. Грыжевая опухоль, выходящая через нижний треугольник или через апоневротические щели, помещается обыкновенно под кожей. Проходя же через верхний промежуток, она располагается чаще всего под широкой мышцей спины и реже под наружной косой мышцей. Содержимым поясничных грыж чаще всего являются тонкая кишка и сальник; довольно часто находили восходящую или нисходящую ободочную, кишку. Жанель (Jeannel) приводит следующие данные относительно частоты находимых в поясничной грыжи внутренностей: 1) тонкая кишка – 8, 2) толстая – 2, 3) сальник – 4, 4) почка – 1.
Этиология. У мужчин поясничная Грыжа наблюдалась чаще, чем у женщин; так, на 43 случая Жанеля 27 было мужчин и 16 женщин. По возрасту 27 случаев распределялись так: до 10 лет – 5, от 20 лет до 40 лет – 8, от 40 лет до 60 лет – 5, от 60 лет до 75 лет – 9. Слева поясничная Грыжа встречалась чаще, чем справа.
Различают поясничные грыжи врожденные и приобретенные. Причинами приобретенной грыжи бывают различного рода травмы и патологические процессы. Среди других этиологических моментов приводят многократные роды, атрофию мышц в поясничной области на почве нервных изменений, натечные нарывы, флегмоны.
Распознавание. В типичных случаях вправимой поясничной грыжи распознавание её не представляет особых затруднений. Исследование грыжевых ворот подкрепляет диагностику. Труднее отличить невправимые грыжи, но здесь выясняет дело анамнез. Максимум величины вправимой поясничной грыжи получается тогда, когда больной ложится на больную сторону в среднее положение между боковым и спинным.