ГРУДНАЯ КЛЕТКА
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ГРУДНАЯ КЛЕТКА
(thorax), составлена грудным отделом позвоночника сзади, двенадцатью парами ребер и их хрящей—с боков и грудиной—спереди. Обычно до грудины доходят’лишь первые семь пар ребер, реже—восемь; VIII, IX и обычно X ребра своими хрящами соединяются с вышележащим ребром и образуют так наз. реберную дугу (arcus costarum); X (иногда), XI и XII—оканчиваются свободно. Общая форма Г. к. с нек-рым приближением может быть сравнена с усеченным конусом, сплющенным в передне-заднем направлении. Передняя
Рисунок 1 . Грудная клетка сзади.
стенка (planum sternale), образованная грудиной и прилежащими хрящами ребер, короче задней и наклонена к вертикали приблизительно под углом около 20°; величина угла колеблется как индивидуально, так и в зависимости от фазы дыхания (см.
Грудина).
На задней стенке ряд остистых отростков образует гребень (crista spinalis), по сторонам от к-рого располагаются два валика, образуемые верхушками поперечных отростков позвонков (см. рисунок 1). Жоло-бообразное углубление между этими гребешками называется sulcus dorsalis, между гребнем поперечных отростков и углами ребер—sulcus costo-vertebralis minor, между гребнем остистых отростков и углами ребер—sulcus costo-vertebralis major. Каждая пара ребер имеет свою форму и направление, но. в общем, вследствие в различной степени выраженного искривления их по поверхности, по краю и скручивания, все они направлены (особенно—-начиная от angulus costae) сверху вниз и вперед в виде слабо скрученных винтообразно полос, к-рые в переднем отделе и в хрящевой части косо поднимаются кверху. Межреберные промежутки в верхнем и нижнем отделах Г. к. короче и шире, чем в среднем; самый широкий участок их находится на границе костной и хрящевой части ребер, самый узкий—в переднем отделе. Г. к. имеет два отверсти я—верхнее и нижнее. Первое—apertura thoracis superior—образовано первым грудным позвонком сзади, первыми ребрами—с боков и грудиной—спереди. Плоскость его расположена наклонно (вперед и вниз), под углом к горизонтали, открытым кзади. Т. о. верхний край передней стенки стоит ниже заднего. Величина этого опущения составляет высоту входа верхней апертуры, у новорожденных и эмбрионов равную почти нулю, а у взрослых значительно варьирующую (Мельников). По
Рисунок 2. Формы верхней апертуры: Ь—широкая.
а—узкая; форме различают два типа апертуры (см. рисунок2): 1) вытянутую во фронтальном направлении и сплюснутую в передне-заднем; 2) вытянутую в сагитальном направлении и сдавленную с боков. Для определения формы пользуются отношением поперечного размера к сагитальному, умноженным на 100 (индексF. к.). Первый размер определяется расстоянием между бугорками Лисфранка, второй—между incisura jugul. и остистым отростком VII шейного позвонка. Если индекс больше 95—апертура широкая, если меньше 95—узкая. При широкой апертуре отмечается широкая Г. к. с широкой manubrium sterni, вырезка к-рой и надгрудинная ямка сглажены; при узкой—узкая Г. к. и грудина с резко выраженными incisura и надгрудин-ной ямкой (Лисицын). Через верхнюю апертуру в область шеи выдаются верхушки легких и проходят a. carotis communis, a. sub-clavia, a. mammaria interna, v. jugularis communis, v. subclavia, ductus thoracicus, ductus lymphat. dexter, n. vagus и его га-mus recurrens, n. phrenicus, n. sympathicus, трахея и пищевод. Нижнее отверстие Г. к.— apertura thoracis inferior—образуется XII грудным позвонком сзади, нижним краем XII ребра, концом XI, реберной дугой (хрящи VII, VIII, IX и X ребер) и грудиной (мечевидный отросток)—с боков и спереди. Оно закрыто мышечно – сухожильной перегородкой (см.
Диафрагма)
и по размерам значительно больше верхнего. Край его резко сводообразно изогнут, и по форме оно также
Рисунок 3. Короткая и широкая грудная клетка.
Рисунок 4. Узкая и длинная грудная клетка. варьирует, находясь в соответствии с общей формой Г. к. Обе реберные дуги образуют угол (angulus infrasternalis thoracis), размеры которого колеблются в зависимости от формы Г. к. от 90° до 120° (см. рисунок 3 и 4). В последнем случае реберный край образует уже не угол, а дугу большого радиуса (Мельников). Внутрь полости Г. к. вдается сре-динно расположенный вал, составленный телами грудных позвонков (prominentia ver-tebralis), по бокам от к-рого располагаются легочные борозды—sulci pulmonales. Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами—mm. in-tercostales ext. и int., при чем первые заполняют пространство на протяжении от головки ребра до его хрящевой части, заменяясь далее прочными связками (lig. coruscantia), а вторые—от грудины до реберных углов; промежуток между ними выполнен рыхлой соединит, тканью. С внутр. поверхности ребра и мышцы выстланы (см. рисунок 5) внутри-грудной фасцией (fascia endothoracica), к которой прилежит париетальная плевра. На задней поверхности грудины прикрепляется m. triangularis sterni и т. transversus thoracis, также выстланные фасциальным листком, к которому прилежит рыхлая клетчатка, выполняющая переднее средостение.—Снаружи костная стенка Г. к. покрыта берущими начало или прикрепляющимися здесь мышцами. Спереди располагаются: т. subclavius, начинающийся от I ребра и прикрепляющийся к ключице, m.pectoralis major, начинающийся от грудинного конца ключицы, от передней поверхности грудины почти
Рис 5. Слои грудной клетки: 1 —m. transversus abdom.; 2 —f. transversa, которая вверху непосредственно переходит на диафрагму; 3 —за-брюшинная клетчатка с иссеченной f. retrope-ritonealis; 4 —брюшина; S —щель между грудной клеткой и m. transrersus abdom.; e —f. transversa (место перехода на диафрагму); 7 и 8 —f. endo thoracica; 9 —щель между т. obliq. abdom. ext. H грудной клеткой; 10 —ребра, хрящи и межреберные мышцы; 11 —pleura pa-rietalis, выстилающая грудную клетку; 1% — pleura parietalis, покрывающая диафрагму; IS —диафрагма; 14—1. diaphragmatica; IS— spa-tium praeUiaphragmaticum; 1в —печень. (Из Шевкуненко.)
на всем ее протяжении и от влагалища т. recti abdominis и прикрепляющийся к crista tuberculi majoris плечевой кости; под этим мускулом находится m. pectoralis minor, берущий начало от костной части III—V ребер и прикрепляющийся к proc. coracoideus. Оба мускула имеют влагалища, образованные листками fasciae pectoralis и f. coraco-clavi-pectoralis; поверх мышц расположена поверхностная фасция, подкожная жировая клетчатка и кожа. В нижнем отделе Г. клетки под этими тремя слоями располагается m. obliquus abdominis externus, покрытый по наружной и внутр. поверхности фасциаль-ными листками, и глубже—m. obliquus abdominis internus, также заключенный в фас-циальное влагалище. В боковых отделах находятся m. serratus ant. (начинается от первых восьми ребер и прикрепляется по медиальному краю лопатки) и сзади и сбоку— m. latissimus dorsi, начало к-рого покрыто трапециевидной мышцей. Под этими последними мышцами находятся mm. rhomboideus major и minor и еще глубже—m. serratus posterior superior и inferior и длинные и короткие мышцы спины. Нижнюю стенку грудной полости составляет, как сказано выше, диафрагма. Сосуды и нервы Г. к. Передний отдел грудной области снабжается кровью главным образом за счет а. mammaria int. и ее ветвей—аа. intercostales ant., которые широко анастомозируют с аа. intercostales post, (из aorta thoracica), питающими задние отделы. Боковые области снабжены ветвями a. axillaris (a. thoracica sup-rema, a. thoracica acromialis, a. thoracica longa) и из a. subscapularis (a. thoracica dor-salis).—В е н ы переднего отдела собираются в два ствола, сопровождающие a. mammaria int. на каждой стороне и сливающиеся на уровне 2—3-го межреберп. промежутка в один ствол, располагающийся медиально от артерии и впадающий в v. subclavia. Вены боковых и задней областей образуют две сети—поверхностную и глубокую. Первая— подкожная, анастомозирует с венами шеи, брюшной стенки, а также с венами fossae axillaris. Глубокая сеть составляется из задних межреберных вен, к-рые справа впадают в v. azygos, за исключением 2—3 верхних, вливающихся в v. anonyma dextra или в v. cava superior или образующих особый ствол— v. intercostalis suprema dextra, впадающий в v. azygos; задние межреберные вены слева впадают в v. hemiazygos (первые 5—7 ветвей—в верхний отдел, нижние—в нижний).— Лимфатические сосуды из наружных межреберных мышц собираются в стволы, направляющиеся кзади и впадающие в lymphoglandulae intercostales post., а затем в ductus thoracicus; лимф, сосуды из внутренних межреберных мышц направляются кпереди к lymphogl. intercostales anter. и впадают слева в грудной проток, а справа— в truncus lymphaticus dexter (см.
Грудной протлк).
Сосуды больших грудных мышц и мышц боковых отделов, а также подкожной клетчатки и области грудной железы, частично вливаются в lymphogl. intercostales an-teriores, в железы над – и подключичных ямок и гл. обр. в железы подмышечной впадины. Poirier и Сипёо указывают еще на один путь—внутригрудной: несколько стволиков вместе с ram. perforans a. mammar. int. проникают внутрь грудной полости и вливаются в железы, сопровождающие эту артерию (смотри ст.
Грудная железа,
рисунок 6).—Н е р в ы переднего отдела—nn. tho-racici anteriores и nn. intercostales; боковых отделов—nn. intercostales, nn. thoracici longi и частично rami posteriores nn. thora-calium, которые снабжают преимущественно задний отдел. Кроме того m. cucullaris иннервируется XI черепномозговой парой (п. accessorius Willisii). С практическими целями принято деление Г. к. на отделы, разграничиваемые следующими, отвесно проводимыми линиями (см. рисунок 6): 1) linea mediana anterior—проводится по середине грудной кости; 2) lin. sternalis—по краю грудины; 3) Нп. mamillaris—через сосок (точнее—через сере –
Рисунок 6. Ориентировочные линии на грудной клетке: 1 —lineae para-stemales; 2 —lineae ma-millares; л—lineae sca-pulares; 4 —lineae axil-lares. (По Corning’y.)
дину ключицы); 4) lin. parasternalis—по середине между lin. mediana ant. и lin. ma-millaris; 5) lin. axillaris ant. по переднему краю подмышечной впадины (fossae axillaris); 6) lin. axillaris post.—по заднему ее краю; 7) lin. axillaris media—по середине между двумя предыдущими; 8) lin. scapularis— через нижний угол лопатки; 9) lin. mediana post.—по остистым отросткам позвонков. Детализированное топогр.-анат. деление на области практического значения не имеет. Форма Г. к. определяется соотношением трех размеров: 1) передне-заднего—от уровня прикрепления VII ребра к грудине до соответствующего (находящегося в этой горизонтальной плоскости) остистого отростка; 2) поперечного—на уровне наиболее отстоящих точек VII ребер и 3)высоты грудной клетки, измеряемой от incisura jugularis до planum subcostale (distantia jugulo-pubica— J. p.). Последняя проводится горизонтально через нижние точки X ребер (Cunningham). Соответствующим образом исчисляются индексы (отношение поперечного к сагиталь-ному размеру или к J. p. x 100).—Наибольшее практическое значение имеет индекс ширины (отношение поперечного к передне-заднему х 100), к-рый колеблется в пределах от 110 до 178. Г. к. с индексом меньше 130 относится к группе узких, больше 140— к широким; от 130 до 140—переходные формы (Мельников). Абсолютные размеры Г. к. также значительно колеблются: длина передней стенки от 15 до 20 см, задней—25—32 см; поперечный диаметр apert. thoracis sup.—от 8 до 12 см, сагитальный—6—10 см; apert. thoracis inf.: поперечный—от 20 до 30 см, сагитальный—16—25 см. —На общей форме Г. к. сказываются влияния расы, возраста, пола и профессии. Последнее проявляется в зависимости от развития мускулатуры плечевого пояса и груди, обусловленного родом занятий. Особенно выражены возрастные отличия и половые. Г. к. новорожденного имеет еще все особенности эмбрионального типа: вследствие относительно больших размеров печени, нижний отдел несоразмерно велик, гл. обр. за счет передне-заднего размера, тогда как поперечный—мал, в особенности в верхнем отделе; направление ребер почти горизонтальное, вследствие чего длина Г. к. уменьшена. С возрастом указанные соотношения меняются, и Г. к. у стариков отличается значительно выраженным наклонением ребер (уменьшение мышечного тонуса) и малым angulus infrasternalis, большей длиной и уменьшением сагитального и поперечного диаметров. Г. к. женщин во всех размерах меньше и в общем она относительно коротка и широка. Совершенно особую форму придает систематическое шнурование Г. к. в корсет (т. н. «корсетная грудь», к-рую собственно следует отнести в группу деформаций); при этом Г. к. из конуса, обращенного основанием книзу, превращается в цилиндр или даже конус, обращенный основанием кверху; нижние ребра оттесняются книзу, иногда до такой степени, что angulus infrasternalis почти исчезает и реберные дуги прилежат одна к другой (Jossel). Форма и общий вид Г. к. имеют существенное значение в определении типа строе – ния тела («конституция»). Многочисленные классификации, предложенные на этот предмет и основанные на морфологических особенностях индивидуума, в значительной степени определяются формой Г. к. (в первую очередь), а также живота и головы. Респираторный, церебральный и астенический типы (Sigaud, Kretschmer’a и Черноруцкого) характеризуются узкой, длинной Г. к., низким стоянием ребер и острым angulus infrasternalis (индекс меньше 130); пищеварительный, пикнический и гиперстенический типы—широкой и короткой Г. к., расширяющейся книзу, и большим реберным углом (индекс больше 140); мускульный, атлетический и нормастенический типы—пропорционально развитойГ. к. (индекс 130—140).Креч-мер дает следующие цифры окружности груди (средняя величина при вдохе и выдохе). Для астеников: мужчины—84,1, женщины— 77,7; для атлетиков: мужчины—91,7, женщины—86,0; для пикников: мужчины—94,5, женщины — 86,0. Многочисленны попытки выразить относительную окружность груди в индексах. Из них практически приемлемыми оказались: 1) индекс Пинье (Pignet): – L—(Р+Т), где L —рост в см, Р —вес в кг, Т —окружность груди в см. Индекс меньше 10 обозначает «сильную» конституцию, больше 26—«слабую»; 2) индекс BpyrHia(Brugsch): Т X 100 —£— , где Т —окружность груди, L —рост. Индекс меньше 50—узкогрудые, больше 55— широкогрудые; 3) индекс Мартина (Martin), в сочетании с индексом Бругша= J. p. Х100 , Т X 100 , т distantia jugu-рост, Т — окружность гру – lo-pubica, L ди), дает представление о долихо – и орахи-морфности субъекта, при чем индекс 30,5 + + 50,0 определяет границу между типами (Шевкуненко). В зависимости от формы Г. к. расположение и соотношения органов, заключенных в ней, различны. При широкой Г. к. с вытянутой во фронтальном напра