ГИПОСПАДИЯ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ГИПОСПАДИЯ
, hypospadia (син. нижняя расщелина мочеиспускательного канала— fissura urethrae inferior congenita), врожденный порок развития мочеиспускательного канала, при котором нижняя стенка канала не вполне сформировалась и наружное отверстие расположено не на обычном месте. Г. является одним из самых частых врожденных пороков развития. По Bouixon’y, встречается у мужчин в отношении 1: 300, по Мауо—1 : 350. Наиболее часто этот порок развития наблюдается у мужчин, так как в момент своего эмбрионального развития он затрагивает те ткани, из к-рых формируется передняя часть уретры. У зкенщин уретра эмбриологически и анатомически соответствует задней части уретры мужчины, а поэтому, если и встречаются описания этой аномалии у женщин, то они скорее должны быть приняты не за чистую Г., а за недоразвитие или приобретенный дефект уретрально – влагалищной перегородки (см. рисунок 1). Топографически Г. может располагаться на протяжении всей передней уретры и, смотря по месту ее нахождения, приобретает тот или иной внешний вид и топографическое обозначение. Наиболее частым местом развития этого дефекта является головка члена, и тогда отверстие мочеиспускательного канала открывается не на обычном месте, а несколько ниже и кзади, при чем вся нижняя часть головки бывает расщеплена на две половины. Если при этом гипоспадия комбинируется с хорошо развитой Герено-вой заслонкой, то на головке члена наблюдаются два отверстия: верхнее, расположенное на обычном месте, но ведущее в слепой мешок, и нижнее—вход в мочевой канал. Последнее может быть самых разнообразных размеров и форм—круглой, щелевид-ной, полулунной и т. п. Такое расположение дефекта в области головки называется hypospadia glandis penis. Значительно реже
Рисунок 1. Гипоспадия у женщины: а —отверстие мочеиспускательного канала во влагалище; Ь —нормальное место.
наружное отверстие канала открывается на остальном протяжении уретры, начиная от головки до промежностной ее части. Сообразно с этим и топографическое обозначение этого порока будет носить то или иное название—hypospadia penis, scrotalis, perinealis и т. п. Вместе с этим к описываемому недоразвитию уретры обычно присоединяются сопутствующие анат. дефекты. Вследствие недоразвития или даже полного отсутствия уретры, а также и ее кавернозных тел кпереди от Г., недостаточно развиваются и соответствующие кавернозные тела члена, и он приобретает дугообразную изогнутость книзу. Расположение Г. в мошоночной или промежностной части канала иногда влечет за собой расщепление мошонки на две половины, что придает наружным половым органам сходство с женскими наружными гениталиями (см.
Гермафродитизм).
Часто Г. комбинируется со spina bifida, крипторхизмом и т. д. Для уяснения происхождения этого порока развития с эмбриологической точки зрения, необходимо принять во внимание, что в зародышевой жизни передняя уретра образуется из жолобка, закладывающегося на протяжении всего зародышевого полового бугорка, по нижней его поверхности. Края этого жолобка разрастаются несколько сильнее, углубляют его и в конце концов срастаются между собой, образуя закрытую трубку. Задний конец этой трубки расщепляется и соединяется с внутренним жолоб-ком, составляющим впоследствии заднюю уретру. Передний же конец трубки входит в соприкосновение с каналом головки члена, развивающимся совершенно самостоятельно в виде жолобка, идущего навстречу образовавшемуся ранее среднему отрезку будущей уретры. И если в этот момент не произойдет встречи отдельных отрезков или же не получится полного закрытия среднего отрезка, то вполне понятным станет механизм развития Г. — Гипоспадия головки клинически обычно ничем не проявляется и остается незамеченной, пока не возникнет здесь гоноройный воспалительный процесс. Последнему благоприятствует то обстоятельство, что расщелина головки покрыта нежной слизистой оболочкой с ясно выраженными Морганьевыми пазухами, куда
Рисунок 2.
Рисунок 3.
охотно внедряется гонококк. Г. головки может вести к расстройствам мочеиспускания в виде неправильной, разбрызгивающейся струи и затруднению мочеиспускания вследствие узости и малой эластичности наружного отверстия канала. Все эти недочеты в акте мочеиспускания усиливаются тем более, чем
ближе к луковичной части канала располагается Г. Мочевая струя часто в этих случаях направляется книзу, смачивает кожу мошонки и бедер, вызывает здесь экзематозные процессы, а вместе с этим создает и возможность инфекции мочевых путей. Не менее страдает и функция полового аппарата. При выраженной Г. обычно недоразвито кавернозное тело уретры. Благодаря этому кавернозная ткань головки члена не получает достаточной точки опоры и при эрекции изгибается книзу, вследствие чего во время полового акта сперма изливается не на вагинальный отрезок матки, а на нижнюю стенку влагалища. При расположении же Г. еще более кзади семя совершенно не может попадать во влагалище и изливается на промежность. Лечение Г. имеет целью восстановление наружного отверстия мочеиспускательного канала на его обычном месте и воспроизведение недостающей части канала. Как и
Рисунок 5.
Рисунок 6. РИС. 7. при всяких пластических операциях на уретре, в первую очередь здесь должно быть произведено отведение мочи путем налоя-гения надлобкового или промежностного свища (см.
Бутоиьвр).
Вторым непременным условием для ближайшего послеоперационного и отдаленного косметического успеха является достаточная мобилизация пересаживаемой уретры; эту мобильность необходимо учитывать при всех методах, имея в виду, что неизбежные после операции эрекции делают невозможным первичное срастание швов вследствие натяжения, а в дальнейшем короткость уретры даст неправильной формы эрегированный член. Наиболее распространенной и приемлемой многими авторами операцией восстановления наружного отверстия мочеиспускательного канала при Г. головки является операция Гаккера (Hacker). В уретру вводят эластический буж или ка-тетр и, ориентируясь на нем, высвобождают уретру. В момент высвобождения уретры необходимо строго щадить ее кавернозные тела. Вторым этапом операции является прокол головки члена с образованием в ней хода, проведение уретры через образованный туннель и фиксация ее на верхушке головки (см. рисунок 2, 3 и 4). В тех случаях, где нижняя поверхность головки резко расщеплена и имеет глубокий жолоб, можно предпринять операцию Бека (Beck). Она состоит втом, что в жолобе головки предварительно отсепаровы-ваются 2 лоскута; отсепарированная выше –
Рисунок 8.
Рисунок 9. указанным способомГаккерауретра укладывается в получившееся ложе, фиксируется несколькими швами к верхушке головки и прикрывается образованными лоскутами головки (см. рисунок 5—9).—При Г. на протяжении от головки до промежностной части имеется дело не только с недостаточной длиной уретры, но и с искривлением члена, притянутого книзу. Поэтому в задачу оперативного вмешательства прежде всего входит исправление искривленного члена. Большинство авторов рекомендует в раннем возрасте (7—10 лет) произвести операцию выпрямления члена. С этой целью при натянутом кверху члене производится поперечный разрез тяжей, притягивающих член книзу, при чем разрез идет до б’елочн. оболочки кавернозн. тел члена; освобожденная уретра при этом отходит несколько кзади. Шов накладывается в продольном по отношению к оси члена направлении. Дальнейшие операции восстановления недостающей трубки уретры производятся уже в зрелом возрасте, когда половые органы вполне развиты. Все предложенные для этой цели операции могут быть подразделены на
Рисунок 12.
Рисунок 13. Рисунок 14. две группы: операции с пластическим воссозданием уретры из ближайших тканей и операции со свободной пластикой. К первым относятся: 1) Способ Дюпле(Бир1ау). Сначала создается канал в головке, затем через образованный канал и гипоспадическое отверстие вводится катетр и, отступя на полсантиметра от катетра, проводятся параллельные разрезы кожи члена, и образуются лоскуты как в сторону катетра, так и к боковым поверхностям члена. Первые лоскуты сшиваются над катетром друг с другом кожной поверхностью внутрь и образуют трубку для уретры, а вторыми прикрывается новообразованная уретра (см. рисунок 10 и 11). 2) Способ Бека. Первый момент образования трубки для канала тот же, что и у Дюпле; для прикрытия же новообразованной уретры выкраивается лоскут из кожи мошонки, к-рый остается на ножке (см. рисунок 12, 13 и 14). 3) Способ Роше (Rochet). Здесь уретральная трубка создается из кожи мошонки, а затем под кожей члена троакаром образуется туннель, через к-рый протягивается вновь образованная уретра и фиксируется тем или иным способом (см. рисунок 15, 16 и 17). Конечно при всех этих способах необходимо тщательное наблюдение за сохранением связи лоскутов с кожей в целях достаточного снабжения кровью. К операциям со свободной пластикой можно отнести способ Новё-Жоссерана (No-ve-Josserand). При этом способе для создания уретральной трубки берется свободный от волос лоскут кожи с внутренней поверхности бедра, предплечья и т. д., шириной 4—5 см и несколько превышающий длину недостающего отрезка уретры (расчет на сокращение лоскута). Этот лоскут обертывается кругом эластического бужа спираль – ft??55
Рисунок 15.
Рисунок 16. Рисунок 17. но или в виде труоки, края сшиваются тонким кетгутом. Затем делаются два поперечных разреза кожи: непосредственно перед отверстием канала и за головкой, к-рые соединяются между собой туннелем. Туннель делается при помощи толстого троакара, проводимого под кожей от разреза до разреза. Черезэтот туннель вводится приготовленная трубка уретры и оставляется под кожей вместе с бужом (см. рисунок 18 и 19). Буж извлекается на 8-й день после операции. После этого производится сшивание центрального конца отрезка с уретрой и образование канала головки. Если позволяют условия, т. е. нет раздвоения головки, то туннель головки можно производить одновременно с туннелем для уретры. В целях свободной пересадки уретры нек-рые авторы предлагают пользоваться готовыми трубками:
Рисунок 18.
Рисунок 19. vena saphena magna, червеобразным отростком, отрезком мочеточника (Schmieden)H т. п. Нек-рые авторы рекомендуют при Г. применять способ Тирша (Thiersch) подобно тому, как он применяется при верхней расщелине мочевого канала (см. Эписпадия). Операции по методу свободной пересадки уретры, равно как и операции образоваиияуретры из лоскутов кожи на месте, часто сопровождаются неудачами: нагноение, несрастание швов, сужение новообразованной уретры, омертвение и т. д. Поэтому лечение всегда требует терпения б-ного и настойчивости хирурга. Лит.: Воскресенский Г. Д., Урология, стр. 102—106 и 407—409, М., 1924; Дзирне И., Оперативная урология, П., 1914; В en da С, Те-ratologia, Erg. d. allg. Pathologic Morphologie usw., Abt. 2, 1895; Urologische Operationslehre, hrsg. von F. Voelker u. E. Wossidlo, Leipzig, 1924; A 1 b a r-r a n J., Medecine operatoire des voies urinaires, P., 1909; В го с a A., Hypospadias balano-penien, Anna-les des maladies des organes genito-urinaires, v. XXIII, 1905; Mayo C, Hypospadias, Journ. of tbe Americ. med. association, v. XXXVI, 1901. В. Ильинский.