ГИДРОНЕФРОЗ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ГИДРОНЕФРОЗ
(син. уронефроз), тип ретенционпой кисты почки, содержащей асептическую нормальную или разжиженную мочу. Это дало Гюйону и Альбаррану (Guyon, Albarran) повод заменить термин «гидронефроз» «уронефрозом», что принято Шеде, Кюммелем, Граффом (Schede. Kummell, Graff) и др. с той оговоркой, что понятия гидро – и уронефроз вполне идентичны. Федоров, различая в процессе развития Г. 1) начальный стадий, характеризующийся расширением одной лишь почечной лоханки и ее чашечек, и 2) конечный стадий, где к указанным изменениям присоединяется и атрофия от давления самой почечной ткани, именем Г. называет лишь этот последний стадий, для начального же стадия вводит термин «пиелоэктазия», Аналогич. деление, основанное на результатах рентгеновского исследования (пиелография), предложено позднее Фелькером (Voelker): 1) пиелоэк-тазия (расширение собственно «анатомической» лоханки почки), 2) нефректазля (одновременное расширение лоханки и чашечек, т. е. «хирургической» лоханки) и 3) гидро-или уронефроз (при присоединившейся уже атрофии почечной ткани). Этиология и патогенез. Г. встречается во всяком возрасте. Бблыная частота его у женщин, по распространенному мнению, связана с частотой блуждающей почки; то же сказывается на большей частоте правостороннего Г. Однако, Израель (Israel) на большом клинич. материале доказал, что Г. у женщин встречается так же часто, как у мужчин, и что правая и левая почки поражаются одинаково часто. Двусторонний Г. вызывается по преимуществу страданиями, затрудняющими сток мочи с обеих сторон (рак матки, перешедший обоюдосторонне на параметрий, рак дна мочевого пузыря, далеко зашедшая гипертрофия простаты, паралич пузыря и т. п.) благодаря сдавлению мочеточников, resp. застою мочи в мочевом пузыре. В большинстве случаев Г. развивается в результате причин, механически затрудняющих или делающих вовсе невозможным отток мочи из почек. Причины эти бывают то врожденными, то приобретенными, но при всем своем многообразии могут быть сведены, по Федорову, в следующие 5 групп: 1-я группа—препятствия, лежащие в мочеиспускательном канале и пузыре; 2-я группа—препятствия, лежащие по ходу мочеточника, но вне просвета его; 3-я группа—препятствия, вызванные уклонениями в положении и ходе мочеточника; 4-я группа—препятствия, существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки; 5-я группа—изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие затруднения для оттока мочи.—Из врожденных аномалий развития главное значение имеют атрезии, клапаны и сужения, могущие возникнуть в любом отделе мочевыводя-щих путей, от почечных чашек до наружного отверстия мочеиспускательного канала и отверстия крайней плоти.—Наибольшее значение имеют соответственные изменения в мочеточнике (врожденные сужения, перегибы и перекручивания по продольной оси), в результате чего получается односторонний Г. Сюда относятся также случаи врожденного, ненормально высокого от-хождения мочеточника от лоханки; случаи ненормального впадения суженного на конце мочеточника не в пузырь, а в кишечник, матку, влагалище у женщин, в предстательную часть уретры или семенные протоки у мужчин; случаи эти редки. Проходимость нижнего конца мочеточника может быть нарушена при слишком низком его проникновении в мочевой пузырь, после чего мочеточник, образуя перегиб, подымается на значительное расстояние кверху, к месту впадения в пузырь; или же, наоборот, вступая слишком высоко в пузырную стенку, пробегает книзу на большом протяжении в ее толще.—По отношению к врожденным причинам Г. со сторон ы самих почек
Рисунок 1. Перекрест между сосудами и мочеточником. Артерия и вена входят в нижний полюс и перекрещивают мочеточник при его выходе из лоханки, образуя на месте перекреста борозду; выше же — расширение лоханки (по Israel’»).
нужно упомянуть ненормальное расположение почки и подковообразную почку. Этиологическая роль перекрещивающих мочеточник добавочных почечных сосудов не может быть принимаема безоговорочно. Причинная связь между ними и Г. более или менее ясна только в том случае, если сдавленный или перегнутый сосудом мочеточник вместе с тем расширен на протяжении от растянутой лоханки до места сдавления или перегиба, если к тому же нет другой явной причины Г. (см. рисунок 1) и если по рассечении сосуда лоханка опорожняется, а больной окончательно избавляется от своего страдания (Israel). Из приобретенных причин развития Г. на первом по этиологическому значению месте нужно поставить изменения со стороны почки и мочеточника. Издавна уже приписывали совершенно исключительную роль подвижной почке, считая ее первопричиной тех перегибов, искривлений и скручиваний мочеточников, которые, затрудняя или задерживая вовсе сток мочи, в конечном счете, после преходящего стадия перемежающегося Г., ведут к развитию стойкого Г. Такая точка зрения находит себе клин, подтверждение и в хороших леч. результатах от операции нефропексии в подходящих случаях Г. указанного происхождения. Развитию выраженного и стойкого Г. особенно благоприятствуют случаи подвижной почки, осложненной фиксированными перегибами или скручиваниями мочеточника. На противоположной точке зрения стоит ряд авторов с Бази (Bazy) во главе, считающих, что смещение почки есть результат Г., а не первопричина его. По мнению Бази, врожденные особенности устройства почечной лоханки (объемистые, горизонтального типа лоханки), при наличии малейших предрасполагающих к тому моментов, ведут к задержке мочи в лоханке, что и влечет к опусканию почки в силу увеличения ее веса. Камни лоханки, особенно свободно-подвижные, ведут к развитию Г. чаще, чем большие ветвистые камни, выполняющие собой лоханку и чашечки. В том же направлении действуют камешки, новообразования, сужения и заращения устий почечных чашечек, вызывая развитие частичного Г.—П р ич и н для развития Г., лежащих на протяжении мочеточника, очень много. Из них практически наиболее важное место занимают камни. Эти последние расстраивают проходимость мочеточника в различной мере. Оставаясь в мочеточнике, они способны к дальнейшему росту и либо сидят неподвижно в определенном месте мочеточника, либо при значительном расширении последнего могут перемещаться по его просвету. Благодаря этому
Г. может иметь характер перемежающегося. Очень часто, в силу присоединяющейся инфекции, Г. на почве камней переходит в инфицированные разновидности [гидропионефроз (см.), пионефроз]. Так же влияют стриктуры мочеточника, новообразования в нем, уклонения его от нормального хода в результате давления на него беременной матки (чаще справа), больших, исходящих из внутреннего женского полового аппарата опухолей малого таза, преимущественно злокачественных или растущих внутрисвя-зочно, а также и воспалительных процессов той же локализации. Значительно реже вышеперечисленных, чисто механич. причин развития Г., встречаются причины ди-намического характера. Сюда относятся те случаи Г., где нельзя найти каких-либо препятствий ни в лоханке, ни в мочеточнике, но последний оказывается расширенным, иногда до размеров тонкой кишки, с зияющим, плохо или вовсе не сокращающимся пузырным от-
Рисунок 2. Гидронефроз при р. рПГТт, рм Сятония мп-атоническом мочеточни- верстием (.атония мо ке. Виден мешок гидро- четочника) (см. рису-нефроза и широкий мо- нок 2). К динами – клиники 1 МГУ). ческим же причинам развития гидронефроза Израель относит и те спазмы мышечного прибора на границе лоханки и мочеточника (см. рисунок 3), которые имеют место при подвижной почке, являясь рефлексом на раздражение нервов почечной ножки при растяжении и перегибе ее, благодаря опусканию почки. Препятствия на протяжении периферического отдела мочевых путей (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) в развитии гидронефроза играют значительно меньшую роль. Сюда относятся застои мочи в мочевом пузыре на почве гипертрофии предстательной железы, злокачественных ее новообразований, реже камней, паралича и т. п. Долго существующие, трудно проходимые стриктуры уретры ведут к гидронефрозу через посредство застоев мочи в пузыре. Ясно, что в перечисленных случаях развивающийся Г. будет двусторонним. С точки зрения анат. изменений при Г., лоханка и чашечки почки являются растянутыми, а почечная паренхима—функционально ослабленной и атрофированной нередко до полного ее исчезновения. Понятно поэтому, что содержимое Г., весьма похожее в начальных стадиях заболевания на нормальную мочу, в дальнейшем становится все более водянистым, а в старых и закрытых Г. вовсе не содержит характерных для мочи составных частей. Понятно также, что, благодаря атрофии почечной паренхимы, функциональные пробы дают отрицательный результат не только при гидронефрозах закрытых, но и при далеко зашедших открытых их разновидностях. Патологическая анатомия. Внешне гидронефротически измененная почка более или менее увеличена, от едва заметного нарастания ее объема и до опухоли, занимающей бблыную часть полости живота. В начальных стадиях Г., особенно при лоханке интраренального типа и при отсутствии явного на-глаз увеличения почки, нормальная плотность почки уменьшена до возможности перегнуть ее пополам. Наружная поверхность почки то бугриста, соответственно расширенным чашечкам, то гладка (начальные стадии заболевания с хорошо еще сохранившейся паренхимой почки и большие мешки старых Г. однополостного характера). Изнутри как след растяжения лоханки и чашечек мы имеем систему сообщающихся между собой полостей, разделенных перегородками (см. рисунок 4); в дальнейшем перегородки могут исчезнуть окончательно с образованием однополостной кисты (см. рисунок 5). Граница между расширенной лоханкой и растянутой почкой то очевидна, то стушевывается. В старых больших гидронефрозах сосуды уменьшены в калибре. Зато мочеточник в случаях Г., развившихся на почве его сужения, принимает участие в расширении (отчасти и в гипертрофии) преимущественно на проксимальном участке. Удлиняясь, он, естественно подвергается и изгибам, сохраняя, однако, при отсутствии инфекции и, следовательно, пе-риуретерита, смещаемость. Слой почечной ткани, подвергающейся при Г. постепенной атрофии частью от непосредственного давления жидкостью, частью вследствие рано наступающего сужения сосудов (см. ниже), делается все тоньше, при чем сначала исчезают сосочки и медулярное вещество, а затем и корковый слой. При сильной степени Г., когда почка превращается в однополостной мешок, в стенке последнего лишь кое-где можно открыть остатки малокровной и уплотненной почечной ткани; иногда же последняя _, ттрвппггеженнь™ гпя – Рис – 3″ Гидронефроз невооруженным uia при гипертоническом 30M Уже нигде не Об – мочеточнике. Виден ги-Наруживается. При дронефротический ме – микроскопич. исследо – Гк.
тГу™^™1
вании почки, уже в клиники 1 МГУ). ранних периодах Г. можно найти в медулярном веществе деге-неративно-атрофические процессы со стороны эпителия канальцев и разрастание межуточной соединительной ткани; позднее такие изменения захватывают всю почку. Наряду с этим постоянно отмечается утолщение стенки сосудов на счет разрастания внутренней оболочки и резкое сужение просветов их. В остатках почечной ткани, обнаруживаемых в виде сплющенных участков в стенке гидронефротического мешка, при сильной степени Г. микроскоп открывает лишь
Рисунок 4. Большой гидронефроз: растянутые чашечки, разделенные перегородками, имеют широкое сообщение с лоханкой. Дно чашечек представляет истонченный корковый слой (по IsraeFio).
соединительную ткань с разоросанными в пей редкими клубочками (нередко гиалини-зированными) и спавшимися канальцами с атрофическим эпителием. Патогенез собственно атрофических изменений в почке при Г. можно представлять себе как атрофию от давления (см.
Атрофия);
с другой стороны, нельзя исключить и косвенное действие расширенной лоханки на артерии и, особенно, вены почки в смысле их механического сдавливания или спазматического сокращения (Ricker). Симптоматология и распознавание. В развитых общеизвестных своих проявлениях Г. наиболее характеризуется признаками опухоли. Опухоль эта растет из подреберья книзу, в сторону брюшной полости, не только приближаясь к передней стенке, но и оставаясь в контакте с поясничной областью. Этим объясняется как хорошая обоюдосторонняя прощупываемость опухоли при двуручном исследовании, так и наличность т. н.
баллотирования
(см.). На-ощупь поверхность опухоли по преимуществу гладка; консистенция эластична; иногда опухоль явно флюктуирует. Флюктуация может отсутствовать как при чрезмерно тугом наполнении сравнительно толстостенного еще мешка, тате и при Г. тонкостенных, вяло наполненных жидкостью. Очень большие гидронефротические мешки, с трудом прощупывающиеся в туго растянутом животе как ограниченная содержащая жидкость опухоль, могут симулировать асцит. При быстром развитии Г. с большим повышением внутрипочечного давления, консистенция опухоли может представляться твердой, что может навести на мысль о плотном новообразовании почки. Отличительному распознаванию гидронефроза могут помочь в подобных случаях как болезненность опухоли при ощупывании, так и приступы самопроизвольных болей в ней. Гематурия при Г. появляется по окончании болевого приступа; гематурия же при опухолях почки предшествует болям, зависящим от закупорки мочеточника кровяными сгустками. Опухоль носит характер ретроперитонеальной, впереди ее обычно кишечный звук. Большие гидронефротические мешки, лежа на задней стенке брюшной полости, смещают переходную складку брюшины и толстую кишку кнутри, б. или м. далеко к средней линии живота. В этих случаях звук над опухолью, при постукивании снаружи и спереди, тупой; наличность же и положение связанной с мешком толстой кишки могут быть выявлены раздуванием кишки со стороны заднего прохода, что в сомнительных случаях является важным подспорьем для распознава – ния почечного происхождения опухоли. Выделение мочи расстраивается существенно в количественном, отчасти и в качественном отношениях, лишь во время приступов перемежающегося Г. При этом количество мочи уменьшено, иногда до полной анурии, вследствие задержки мочи на стороне Г. и угнетающего рефлекса с больной почки на здоровую; по окончании приступа наступает полиурия, при чем на больной стороне может иметь место гематурия как следствие венозного застоя во время закупорки. Распознавание Г. при наличии большой опухоли в большинстве случаев нетрудно, особенно при наличии закрытого Г. Надо учесть постоянные размеры опухоли и отсутствие выделения мочи из мочеточника соответственной формы (цистоскопия, катетеризация мочеточника). При больших размерах, но открытом гидронефрозе существенных колебаний в величине мешка незаметно; раздельное собирание мочи даст водянистую, низкого уд. веса мочу, с пониженным эффектом фнкц. пробы со стороны больной почки. Значит, колебания объема прощупываемой опухоли, сопровождающиеся в периоды ее увеличения резкими болевыми ощущениями и, наоборот, нарастанием количества выделяемой мочи при одновременном спадении опухоли и уменьшении болей, характерны для перемежающейся формы Г. Эта разновидность Г. чаще всего наблюдается при подвижной почке и камнях лоханки или мочеточника. Боль не представляет собой чего-либо характерного и непременного в картине больших Г. как открытых, так и закрытых. Во многих случаях Г. развивается без всяких болей, медленно и постепенно; или же боли в той или иной мере существуют в ранних стадиях его развития, особенно при наличии работоспособной еще почечной паренхимы, в условиях временно резко усиленного диуреза. Вообще же присутствие в животе больного большого Г. сказывается не столько острыми болями, сколько ощущением тяжести, стеснения и тупого давления в соответственном боку и полости живота. Часть испытываемых больными расстройств зависит от давления опухоли на окружающие органы полости живота. Громадное значение в диагностике гидронефроза имеют катетериз ация мочеточников и
пиелография
(см.). Если из
катетера, введенного в почечную лоханку, моча не выделяется отдельными каплями, периодически, а течет непрерывной струей, то это говорит о расширении по меньшей мере одной только почечной лоханки и наличности в ней остаточной мочи. Степень расширения лоханки определяется
Рисунок 5. Лоханка и почка представляют сплошной мешок. Поверхность почки дольчата. (Из Уролог. клиники 1 МГУ).
количеством обнаруженной в ней мочи, особенно по сравнению с результатом аналогичного исследования лоханки здоровой почки. Везде, где только позволяют условия, для диагностики следует в настоящее время прибегать к пиелографии. Этим приемом воочию получают представление о размерах, конфигурации и положении лоханки и о важных подробностях взаимоотношения лоханки и мочеточника (см. рисунок 2, 3 и 5). При несомненных достоинствах этого метода исследования, он не свободен в данном случае от нек-рых источников для ошибочных выводов. Основным слабым местом является то, что в пределы нормальной пиелограммы укладывается довольно большое разнообразие картин, обусловливаемое, с одной стороны, действительно существующим немалым разнообразием в устройстве полостной системы почки, с другой стороны—постепенным и, стало-быть, условным переходом наблюдаемых картин от нормы к патологии, т. е. к состояниям растяжения почки; к тому же все это разнообразие увеличивается и изменяется в зависимости от большей или меньшей удачи в наполнении лоханки вливаемой контрастной жидкостью. Даже при большом навыке к этого рода исследованию для субъективизма в толковании пиелограммы остается достаточно места. Коррективом В известной степени служит пиелограмма с обеих сторон, поскольку в норме полостные системы обеих почек у одного и того же индивида построены приблизительно одинаково.—Из осложнений Г. нужно назвать присоединяющуюся инфекцию и разрыв Г. Инфекция, какими бы путями она ни произошла, переводит Г. в гидропионефроз (см.) или же в пионефроз, резко ухудшающие положение б-ного. Травматический же разрыв Г. непосредственно угрожает жизни б-ного кровотечением, кроме того, в случае излияния содержимого в брюшную полость—развитием перитонита (см.), в случаях излияния в забрюшинную клетчатку— развитием паранефрита (см.). Лечение. Всякий Г., причиняющий больному неприятности, подлежит устранению. Не составляют в этом отношении принципиального исключения и умеренной величины закрытые Г., не вызывающие каких-либо расстройств, потому что считать их совершенно безопасными для их носителя нельзя, а возможность их инфицирования гематогенным путем всегда имеется. Спорить против целесообразности и заманчивости оперативных методов лечения Г., к-рые имеют в виду одновременно и устранение причины его и сохранение почки, не приходится. С этой целью предложен целый ряд операций консервативного типа: 1) Уменьшение растянутой почечной лоханки а) ушиванием ее стенки по Израелю на манер гастропликации и б) частичным иссечением ее (ортопедическая резекция по Albarran’y). 2) Рассечение мо-четочнико-лоханочной шпоры (Trendelen-burg, Fenger); предложено для случаев высокого отхождения мочеточника от лоханки и сращения его со стенкой лоханки, начиная от устья и дальше книзу. 3) Образование анастомоза между мочеточником и расширенной лоханкой по типу анастомоза «бок в бок», по Альбаррану, или по типу вшивания перерезанного ниже сужения периферического конца мочеточника «концом в бок» на наиболее отлогом месте лоханки (по Kiis-ter’y). 4) Uretero-plastica и pyelo-uretero-plastica, no Фенгеру, аналогичная пилоро-пластике; может найти применение при коротком сужении мочеточника, особенно верхнего его отдела или на границе последнего и почечной лоханки. 5) Образование соустья между гидронефротическим мешком и мочевым пузырем (hydro-nephro-cysto-anastomo-sis) по мысли Фиртеля осуществлено Рей-зингером, Снегиревым, Шлоффером (Schlof-t’er) и др. Применимо при очень больших мешках с неустранимым препятствием к оттоку мочи, недоступных экстирпации в силу исключительной плотности сращений и при заболевании единственной почки. Операция эта до сих пор производилась внутрибрю-шинным путем. Кюммель и Графф считают уместным делать ее и в тех случаях одностороннего гидронефроза, где вторая почка функционально неполноценна. 6) Перерезка добавочного к почке сосуда, по Экегорну. Допускается лишь в случае, где аномальный сосуд отходит непосредственно от аорты, но не от почечной артерии (опасность некроза соответств. отдела почки). Куммер (Kummer) собрал из литературы 56 случаев полного выздоровления после перерезки странгули-рующего мочеточник сосуда. Положительный леч. результат получил и Мейо (Мауо) в 13 случаях из 20. 7) При сужениях нижнего конца мочеточника при впадении его в дивертикул мочевого пузыря и т. п. операцией выбора будет пересадка мочеточника в мочевой пузырь, преимущественно чрез-брюшинным путем. Уже a priori можно требовать наличия соответствующих условий, которые допускали бы примене