ФИМОЗ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ФИМОЗ
(phimosis, незалупа), пат. состояние крайней плоти, при к-ром она не может быть завернута за головку полового члена. Это происходят вследствие врожденной или приобретенной узости отверстия крайней плоти, малой величины ее или же сращений между головкой члена и внутренним листком крайней плоти. У детей Ф. является физиологическим, т, к. они рождаются с узким отверстием пре-пуциального мешка и кроме того у них всегда имеются спайки эпителиального характера между головкой и внутренним листком (Bokai). С течением времени (с ростом ребенка) кольцо крайней плоти растягивается, а спайки механически разрушаются и к периоду полового созревания головка члена обычно свободно обнажается. Но в тех случаях, когда спайки не разрушены, между ними может скопляться смегма, к-рая, разлагаясь, вызывает воспалительные процессы, а это ведет к развитию очень прочных сращений между головкой и внутренним листком. Иногда отверстие крайней плоти не совпадает с наружным отверстием уретры, ребенок мочится в препуциальный мешок, что также ведет к развитию воспалительных процессов со всеми их последствиями. Форма пре-пуциального мешка также способствует образованию Ф. Различают—атрофические формы, где крайняя плоть настолько тонка и узка, что плотно облегает головку члена, при попытке открыть ее или при эрекциях ущемляет головку и дает болевые ощущения. В случаях гипертрофических форм крайняя плоть крайне удлинена, конец ее свисает в виде соска или хобота. Моча задерживается в складках крайней плоти, вызывает воспаления с изъязвлениями и рубцеванием, что ведет к сужению. Заболе-, вания мягким шанкром, сидящим на внутреннем листке или на краях отверстия крайней. плоти, ведут к рубцеванию и рубцовому стягиванию ее. Часто повторяющиеся баланиты и баланопоститы служат предрасполагающим моментом к развитию Ф. Фимоз вызывает затруднения мочеиспускания, особенно если отверстие крайней плоти крайне узко. Иногда оно достигает величины булавочной головки. Фимозу приписывается на почве затруднений мочеиспускания развитие расширений и дивертикулов уретры, мочевого пузыря, мочеточников и даже развитие гидронефроза. При воспалительных состояниях Ф. может служить причиной рефлекторной задержки мочи. Некоторые (Englisch) с затруднениями мочеиспускания при Ф. связывают образование паховых и др. грыж, водянки яичка, выпадения прямой кишки и т. д. Задержка мочи в мешке крайней плоти (при очень узком отверстии) может давать вздутия его величиной до куриного яйца и более,(рис> 1)-.
Рис, 1. Мешковидный препуций при фимоз» * спавшемся (а) и наполненном (6) виде.
Кирмиссон (Kirmisson) связывает с Ф. enure-sis nocturna и частые эрекции. Наблюдается развитие зуда головки, благодаря чему дети трут головку, прижимаются членом, стараются лежать на животе, все это также вызывает эрекции и вслед за этим привычку мастурбировать. Ф. может вести к частым воспалениям внутреннего листка крайней плоти (см.
Бала-нит
и
Баланопостит),
к образованию препу-циальных камней и т. д. При половом акте под влиянием повышенной чувствительности закрытой Ф. головки возможно ejaculatio se-minis ргаесох. Во время полового акта суженная – крайняя плоть, отойдя за головку, может ущемить ее, вызвать отек и дать состояние парафимоза, наиболее частого и неприятного осложнения Ф. Нек-рые (Kaufmann, Czerny, Federl, Бутягин и др.) приписывают Ф. предрасполагающую роль в развитии рака полового члена. Лечение Ф. преследует несколько целей. У детей иногда приходится предпринимать нек-рые профилактические мероприятия, не допускающие развития Ф. в будущем, а именно—разделение при помощи зонда эпителиальных спаек между внутренним листком крайней плоти и головкой члена. После этого, да и вообще у детей во избежание возможных воспа – лений, необходимо промывать препуциаль-ный мешок раствором квасцов (2%), борной кислоты (2%) или марганцовокислого калия (1 : 5 000—6 000). Промывания делаются раз в 5—6 дней из маленькой резиновой груши с мягким наконечником и могут быть поручены матери ребенка. Эти промывания не бесполезно рекомендовать и взрослым, имеющим длинную крайнюю плоть и обильные скопления смегмы.—Показаниями к операции Ф., по Зар-кевичу, необходимо считать: боли при эрекции и половом акте, рецидивирующие баланиты и баланопоститы, рецидивирующие ущемления головки, нестерпимый зуд головки и наконец затруднения мочеиспускания при крайне узком отверстии крайней плоти и разбрызгивание струи мочи. Иногда (редко) операцию Ф. приходится делать вынужденно: 1) при необходимости лечить гонорею, если наружное отверстие уретры лежит глубоко в мешке крайней плоти, и 2) при поражении ее мягким шанкром. При оперативных вмешательствах при Ф. хирург ставит своей задачей добиться не только функционального, но и косметического эффекта после операции (рис. 2). Кениг (Konig) советует производить бескровную репозицию крайней плоти, к-рая возможна лишь при достаточно широком и эластичном кольце. Манипуляция должна производиться повторно, пока не будет достигнуто свободное
w
Рисунок t. Схемы
разрезов при разных способах операции фимоза. обнажение головки члена. Он же рекомендует простейшую операцию рассечения крайней плоти по дорсальной поверхности. Рассекаются одновременно оба листка, а затем сшиваются между собой. Неудобство этой операции частью косметическое: образуются выдающиеся лоскуты крайней плоти, к-рые впоследствии не сглаживаются. Если рана заживает рубцеванием, то эта операция не дает и фнкц. успеха: образуется рубцовое кольцо, к-рое не допускает полного обнажения головки члена. Поэтому Розер (Roser) предложил делать маленькое пластическое добавление: разрез ведется по дорсальной поверхности, но сечение внутреннего листка останавливается, не доходя на 1—11/2
см
до sulcus retroglandularis. От конца этого разреза ведутся два боковых разреза внутреннего листка и таким образом создается треугольный лоскут. Верхушка лоскута подшивается к углу разреза наружного листка, на остальном протяжении обычные швы. Этой пластикой Розер достигает удлинения края внутреннего листка и сглаживания углов. Указанные операции расщепления по тыловой поверхности (discisio) производятся при небольших и тонких препуциальных мешках. При формах гипертрофических, с массивной и длинной крайней плотью, лучше прибегать к операции кругового обрезания крайней плоти (circumcisio). Наиболее простой способ операций этого вида состоит в следующем. Двумя зажимами Кохера крайняя плоть оттягивается сколько возможно и скальпелем или ножница – ми отсекаются оба листка препуция, а затем по остановке кровотечения сшиваются между собой. Делая надрез, необходимо щадить уздечку и головку члена, поэтому нек-рые авторы предварительно захватывают крайнюю плоть пред головкой каким-либо зажимом и уже по нему ведут разрез. В целях наилучшего косметического и фнкц. эффекта предложен ряд пластических операций при Ф. Сюда относятся: 1) способ Шлоф-фера (Schloffer). Разрез ведется по тыловой поверхности крайней плоти, причем наружный листок режется косо в одном направлении, а внутренний косо же, но в другом направлении. При отведении крайней плоти образуется ромбовидная рана, которая сшивается в поперечн
ом направлении (рис. 3). Этот способ удли –
Рисунок 3. Операция фимоза по ПХлофферу.
няет край препуциадьного отверстия. 2) Способ Хагедорна (Hagedorn). Делается овальный разрез наружного листка, к-рый идет параллельно ретрогляндулярной бороздке (рис. 4). Кожный лоскут оттягивается к корню члена, а затем ведется такой же овальный разрез внутреннего листка, но на тыльной его поверхности выкраивается треугольный лоскут, угол к& -рого подшивается к центру разреза наружного листка. Остальная рана сшивается обычно. Выкраивание лоскута из внутреннего листка удлиняет край его. Это производится в расчете на то, что кожа более эластична, чем слизистая, и излишек слизистой гарантирует от после –
Рпс. 4. Операция фимоза по способу Хагедорна.
дующего сужения. 3) .Способ Дрюнера (Drtiner). Наружный листок препуция рассекается прямым разрезом по тыльной и нижней поверхности препуция. Получаются два лоскута кожи, лежащие на боковых поверхностях. Кожа отсепаровывается от внутреннего листка, причем отверстие препуция разрез обходит. Внутренний листок рассекается по боковым поверхностям и здесь образуются два лоскута внутреннего листка—верхний и нижний. Сшивание ведется в следующем порядке: верхушка верхнего лоскута внутреннего листка подшивается к углу разреза кожи; верхушка нижнего лоскута внутреннего листка подшивается к углу нижнего разреза кожи, а верхушки боковых лоскутов кожи ‘К углам соответствующих разрезов (правого и левого) внутреннего листка. Остальные участки разрезов сшиваются между собой. Получается очень широкое кольцо препуциального мешка (рис. 5). 4) Способ Дуато (Doiteau) имеет целью не открывать полностью головки члена. Разрез наружного листка ведется немного отступя кзади от ущемляющего кольца. Кожа оттягивается возможно дальше к корню члена. Внутренний листок отсекается параллельно sulcus
Рисунок 5. Операция по способу Дрюнера.
retroglandularis на расстоянии не более 0,5 см от него. Листки сшиваются между собой, и когда наступит срастание, кожа будет заворачиваться внутрь и заменять внутренний листок, прикрывая своим избытком головку члена. Операции Ф. производятся под местной анестезией—у взрослых и под общим наркозом— у детей. Необходима тщательная остановка крови, т. к. здесь возможно образование довольно обширных гематом, мешающих гладкому заживлению. Захватывание в шов клетчатки не желательно, т. к. она мешает тщательному соприкосновению листков. Поэтому же лучше лигировать отдельные сосуды клетчатки, а не рассчитывать на захват их в шов. В целях предохранения повязки от смачивания мочой удобнее всего не бинтовать член, а поверх завязанных швов накладывать полоску марли и прихватывать ее концами швов. При способе Дуато можно обойтись без повязки, причем нужно шов припудрить тальком или смазать вазелином. Лит.: Гутман, Обрезание у евреев и его упорядочение, Врач, газ., 19 03, № 30—31; Приклонен и tt И., Фимоз крайней плоти и его лечение, Рус. журн. кожн. и вен. б-ней, 1904, № 6; Рожай-екий В., К лечению врожденного фимоза, Мед. обозр., 1903, №7; Хольцов В., Руководство но урологии, т. I, вып. 2, Л., 1924; он же, Частная ут ология, вып. 4, отд. 6—7, Л., 1927; Doiteau V., Unnouveau precede operatoire pour la cure de phimosis, la posthecto-mie conservatrice, Journ. d’urol,, v. XV, 1923; Dr liner L., Pliimosenoperation, Munch, med. Wochenschr., 1910, № 47; Hahs, Operation der PMmose nach Dr. Hagedorn, Zentralbl. f. СЫг., В. XX, 1893; Handbuch der praktischen Chirurgie, hrsg. v. E. Bergmann, P. Bruns u. J. Mikulicz, B. IV, Stuttgart, 1922; Scnlofier H., Zur Technik der Phimosenoperation, Zentralbl. f. Chir., B. XXVІII, 1901; Voelcker F. u. Wossldlo H., Urologiscbe Operationslehre, Lpz., 1924. В. Ильинский.