ДУОДЕНАЛЬНЫЙ ЗОНД
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ДУОДЕНАЛЬНЫЙ ЗОНД
, дуоденальное зондирование и дуоденальное содержимое. Попытки получить дуоденальное содержимое для диагностического исследования начались с конца 80-х гг. XIX в., но только в 20-х гг. XX в. зондирование 12-перстной кишки сделалось тем простым и легким приемом исследования, каким оно является в настоящее время благодаря гл. обр. трудам £53 Эйнгорна и Лайона (Einhorn, Lyon). Современный Д. з. состоит из длинной (150 и больше
см),
узкой (с просветом в
V]2 мм
в диаметре) резиновой трубки, достаточно толстостенной, чтобы просвет ее не закрывался благодаря спадению стенок или легкому давлению. На конце трубки имеется металлическая олива с дырочками по бокам. На расстоянии 40
см
от оливы на трубочке имеется первая отметка; на расстоянии 70
см
от оливы—вторая, а на расстоянии 80
см
— третья (рис. 1). Б-ному утром натощак вводят в сидячем положении оливу до входа в глотку, заста-
^
вляют глотать, и – j^fffe?*^ как только олива ^»jjp^VTV будет проглочена,
/г м!(
в?„ ч^\ продвижение зон-
ш
iO*== ? ч\ да предоставляет-
Ш^»пТ~^\.
* ll ся естественной >айиГ
W
\ I SJ перистальтике ни-*^v\. \ В
// Ш
жележащих отдё – vV^Ss^
J^sJf
лов жел-_киш – ка~ \^J*^j2=-^ няа. (При поль-^83»=^==*^ зовании Д. зондом Рисунок 1. надо иметь в ви – ду встречающиеся опасности, как например кровотечения, проглатывания зонда и другие ослоягнения.) Когда первая метка поравняется с краем зубов, можно считать, что олива находится в области кардии; когда вторая метка достигнет того же уровня, то олива находится в области привратника, а когда третья метка достигнет края зубов, то можно считать, что олива находится на уровне Фатерова соска. Когда олива вступила в желудок, б-ного кладут на правый бок, чтобы олива могла собственной тяжестью направиться в область привратника. Через полчаса—час после введения зонда олива обыкновенно проникает в duodenum, и тогда через наружный конец зонда начинает выделяться б. или м. клейкая, золотисто-желтая жидкость, совершенно прозрачная и обладающая отчетливо щелочной реакцией. Если самопроизвольное выделение характерного дуоденального содержимого [см. отд. табл. (ст. 107—108), рис. 5—II долго не наступает, то прибегают к аспирации его 10-граммовым шприцем. Правильность положения оливы может быть легко проверена рентгеновским исследованием, что особенно важно, когда долго не удается получить дуоденального содержимого ни самотеком ни аспирацией и возникают сомнения, находится ли действительно зонд в duodenum. Если, несмотря на достаточное время пребывания зонда в желудке, олива все-таки не проходит через привратник, приходится думать либо о сужении привратника, спазматическом или органическом, либо об очень резко выраясенном гастроптозе. Для преодоления пилороспазма иногда с успехом впрыскивают 0,01—0,02 новокаина или 0,04—0,06 сернокислого или солянокислого папаверина. После того как из зонда получено достаточное для исследования количество жидкости, т. н. «желчи А», состоящей главным ©бразом из желчи с большей или меньшей примесью панкреатического и кишечного сока, производят так назыв. пробу Мельцер - Лайона, т. е. впрыскивают в duodenum 30
см3
25^40 %-ного раствора сернокислого магния, после чего при норме из зонда показывается темнобурая, более вязкая «пузырная желчь» («желчь В», по терминологии Лайона) [см. отд. табл. (ст. 107—108), рис. 5—
II].
После того как выделение этой темной желчи закончилось, вновь выделяется более светлая и менее вязкая, золотисто-желтая жидкость. Это т. н. «желчь С», или «печоноч-ная желчь», опять-таки с большей или меньшей примесью секрета поджелудочной железы и кишечного сока [см. отд. табл. (ст. 107—108), рис. 5—
III].
Немного слабее сернокислого магния действуют сернокислый натр и глюкоза, почти так же сильно— 10%-ный раствор пептона; особенно легко выделение «пузырной» желчи получается при введении в duodenum через зонд нагретого прованского масла в количестве 15— 20
см*;
значительно слабее действуют растворы фосфорнокислого натрия, лимоннокислого магния и хлористого натрия. Питуитрин и др. препараты гипофиза, введенные подкожно (по 2
см3
раствора Hypophy-sin’a), вызывают значительное сокращение желчного пузыря и выделение «пузырной» желчи, или «желчи В». По Мельцер-Лайо-ну, «желчь В» состоит преимущественно из пузырной желчи и получается благодаря тому, что сернокислая магнезия из двенадцатиперстной кишки вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря при одновременном расслаблении сфинктера Oddi. Бри полной закупорке желчных путей выд
еляется только кишечный сок без желчи [см. отд. табл. (ст. 107—108), рис. 5—17]. Проба Мельцер-Лайона следовательно дает возможность подвергнуть макро – и микроскопическому, бактериологическому и химическому исследованию отдельно (хотя и с указанными выше примесями) содержимое желчных путей, желчного пузыря и желчь, свеже притекающую из печоночных протоков. Хотя против взглядов Мельцер-Лайона, Роста (Rost) и многих др. авторов, что темная «желчь В» является результатом рефлекторного сокращения желчного пузыря, имеются и возражения (Эйнгорн и др.), но все же огромное большинство клиницистов стоит на точке зрения Мельцер-Лайона, т. к. эксперимент, и клин, наблюдения говорят в пользу того, что «желчь В» действительно состоит в значит, части из пузырной желчи. Все же вопрос о том, не может ли под влиянием введения в duodenum сернокислой магнезии выделяться и самой печенью более концентрированная желчь, нельзя считать пока окончательно решенным в отрицательном смысле. Кальк и Шёндубе (Kalk, Schon-dube) для вызывания пузырного рефлекса предлагают препараты гипофиза (Pituitrin— Parke-Davis и Hypophysin—Hochst), к-рые вводятся под кожу в количестве 1,0—2,0. Рефлекс наступает через 20—30 минут. Вызывая сокращения желчного пузыря, эти препараты ведут к более совершенному опорожнению его, и «желчь В» получается после впрыскивания питуитрина обильнее, более концентрированной. Кальк и Шёндубе предлагают называть этот рефлекс «питуитрино-вой пробой». Эта проба имеет то преимуще – ство перед введением для получения «пузырной» желчи сернокислой магнезии и т. п., что при ней дуоденальное содержимое получается сразу же без примеси этих веществ. Исследование дуоденального содержимого, добытого посредством зонда, играет первостепенную роль в распознавании б-ней duo-deni и открывающихся в нее органов. Нормальное дуоденальное содержимое состоит из смеси соков кишечного, панкреатического и желчи с большей или меньшей примесью желудочного сока. Соотношение составных частей дуоденального содержимого варьирует в зависимости от преобладания той или другой части. Дуоденальное содержимое соломенножелтого или золотистого цвета, прозрачно, тягуче. Удельный вес 1.010—1.012. Хим. состав его определяется входящими в состав его секретами: поджелудочной железы, кишок и печени (желчные кислоты, холестерин, билирубин, муцин). Свертывающийся белок обычно отсутствует. Уробилин имеется только в пат. случаях. Количество билирубина, определяемого в «желчи А», колеблется от 5 до 20 ед., в среднем 10—12 ед. Количество единиц билирубина в «желчи В» зависит от концентрации желчи в пузыре, в норме 50—100 ед. В пат. случаях достигает до 300 ед. и выше. Бблыние числа указывают уже на застой желчи в желчном пузыре. Окраска «желчи В> темнокоричневая, иногда почти черная. Ми-кроскопич. исследование дуоденального содержимого производится в мазках из центри-фугата и должно производиться немедленно после извлечения. Если это почему-либо невозможно, то надо принять меры, чтобы предупредить разрушение форменных элементов ферментами панкреатич. сока. Для этого лучше всего прибавить к дуоденальному содержимому треть его объема 10%-ного формалина и нагреть до 80°. При нормальных условиях дуоденальное содержимое очень бедно как клеточными формами, так и кристаллами, но уже например при aehylia gastrica дело меняется, так как при ахилии, благодаря отсутствию в желудке пептического переваривания и свойственному ахилии ускоренному переходу желудочного содержимого в duodenum, в центрифугате появляются эпителиальные клетки слизистой оболочки желудка, плоские эпителиальные клетки из пищевода и даже из полости рта; иногда встречаются единичные лейкоциты из носоглотки или из воспалительно-измененных стенок желудка; б. ч. однако лейкоциты, поступающие из желудка, распознаются с трудом, т. к. успевают значительно перевариться еще в дуоденальном содержимом, и под микроскопом определяются только одни ядра. Кроме того при желудочной ахилии в дуоденальном содержимом появляются отсутствующие обыкновенно в duodenum бактерии, особенно—кишечная палочка. При дуоденитах и при язве duodeni под микроскопом можно найти большие массы слизи, бокаловидные клетки, цилиндрический эпителий и лейкоциты.—При ангиохоли-т а х в первой порции обыкновенно имеются в большом количестве лейкоциты, эпителиальные клетки и хлопья слизи, пронизан – ные множеством палочковидных бактерий. По мере исчезновения желтухи, лейкоцитов становится все меньше и меньше.—При х о-лецистите «желчь А» обыкновенно бывает о
чень бедна форменными элементами, тогда как в «желчи В» лейкоцитов бывает очень много, т. ч. они нередко покрывают все поле зрения/На неокрашенном препарате можно заметить, что эпителиальные клетки и бактерии при этом нередко бывают пропитаны желчным пигментом.—При х о л е-литиазе в «желчи В» и даже в «желчи А» нередко можно найти множество кристалликов и обломков кристаллов холестерина (рис. 2). При известковых камнях и при желчном песке в мазках из центрифугата встречаются иногда аморфные черные «маковые» зернышки билирубиновой извести.
Рисунок г. Мазок из центрифугата «желчи А» при cholecystitis calculosa: А—кристаллы холестерина; В —гнойные тельца; С—слизь.
Клин, изучение бактериологии желчных путей стало возможным только со времени применения дуоденального зондирования, обставленного всеми возможными в данном случае бактериологич. предосторожностями. Нормально duodenum не содержит никаких или почти никаких бактерий. При заболеваниях желудка, связанных с subaciditas и anaciditas, из дуоденального содержимого очень часто можно вырастить многочисленные колонии Bact. coli и энтерококка (Streptococcus faecalis). При гиперацидных же заболеваниях желудка дуоденальное содержимое обыкновенно оказывается стерильным. При холециститах часто (60%) находят энтерококки (Streptococcus faecalis), при т. н. катаральных желтухах часто ничего характерного не оказывается. При брюшном тифе и особенно при «бацилоношении» после тифа чаще находят тифозные бацилы, чем при исследовании испражнений. В дуоденальном содержимом находят иногда и паразитов, из к-рых чаще всего встречается Lamblia inte-stinalis. В диагностике б-ней печени исследование дуоденального содержимого позволяет судить о количестве желчи, попадающей в кишечник.—Далее Д. з. позволяет следить с большой точностью за выделением составных частей желчи, в частности билирубина и уробилиногена в желчи, и притом как «пузырной», так и «печоночной» желчи. Колебания в выделении этих веществ иногда проливают свет на состояние концентрационной способности слизистой оболочки желчного пузыря и способствуют диференциаль-ному диагнозу между различными цироза-ми. Благодаря Д. з. стало также возможным подойти к вопросу о выделении белка в желчи (альбуминохолия). Наконец применение Д. з. позволило поставить на более рациональную почву т. н. хромохолоскопию, т. е. исследование фнкц. расстройств печени, при помощи изучения поглощения и выделения печенью различных красящих веществ. С этой целью применялись, как известно, различные красящие вещества, как Methylen-blau, тетрахлорфенолфталеин и многие другие, но наиболее удобными оказались индиго-кармин и азорубин. Эти вещества, будучи впрыснуты в вену, выделяются почти исключительно желчью и притом, как показывает Д. з., очень быстро. Индиго-кармин напр. появляется уже через 15—30 мин. Необходимо отметить, что иногда (нек-рые случаи желтухи, опухоли) после введения Д. з. в желудок или в 12-перстную кишку вместе с Д. соком выделяется примесь крови, видной на-глаз. При таких кровотечениях необходимо осторожно удалить зонд и прекратить дальнейшее зондирование. В диагностике фнкц. и анат. заболеваний поджелудочной железы применение дуоденального зонда обещает дать много нового. В терапии б-ней желчных путей, кишечника и косвенным образом других органов Д. з. оказывает все большие и бблыние услуги. Энергичным опорожнением желчного пузыря и остальных желчных путей при помощи сернокислого магния, пептона и подкожного введения питуитрина можно воспользоваться для борьбы с пат. застоем желчи. Этим путем опорожняются не только желчные пути, но в известной степени и выводные протоки поджелудочной железы, устраняются задержки нормального и пат. секрета, что дает возможность предотвращать или тормозить развитие хрон. панкреатитов. Лайон назвал этот метод лечения и профилактики «нехирургическим дренажем желчных путей». Он применял его в двух формах: в виде перемежающегося и в виде постоянного дренажа. В первом случае дренаж применяется периодически в течение двух-шести часов, а во втором— Д. з. после введения оставляется на 2—3 недели и даже более. Перемежающийся дренаж производят 1—2 раза в неделю, при чем каждый раз, дождавшись появления «желчи А», впрыскивают через зонд с получасовыми промежутками сначала 75, потом 50 и наконец 30 см3 35%-ного раствора сернокислой магнезии, стараясь каждый раз через несколько минут после впрыскивания извлечь обратно возможно большее количество впрыснутого раствора. Обыкновенно после каждого впрыскивания вытекает некоторое количество пузырной «желчи В», в общей сложности иногда до 150 см?. По окончании всей процедуры желательно про – извести «промывание duodeni», т. е. влить через зонд несколькими порциями от 1jl до 7г л физиол. раствора NaCl, по возможности извлекая каждую порцию обратно. Показанием для перемежающегося дренажа служат: 1) хрон. или подострый холецистит бея камней, 2) хрон. холецистит с камнями без колик с катаральным воспалением желчных путей, 3) острый холецистит, осложнивший брюшной тиф или другую инфекционную б-нь, 4) атония желчного пузыря и желчных путей, 5) неполная непроходимость duct. cystici, обусловленная катаром его слизистой оболочки.—При постоянн