ДАКРИОЦИСТИТ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ДАКРИОЦИСТИТ
, dacryocystitis (от греч. dacryon—слеза и cystis—пузырь), воспаление слезного мешка. От слезных точек вниз по течению слезы до нижнего отверстия слезно-носового канала проходит сложная и тонко расчлененная система ходов, соединяющая конъюнктивальный мешок (своего рода лоханку для слез) с полостью носа. Различные отделы этого пути могут заболевать самостоятельно, но в клинике эти самостоятельные заболевания являются или начальными симптомами или частными обнаружениями более распространенн. воспалительного процесса, захватывающего весь слезо-проводящий путь, с особенно характерным симптомокомплексом со стороны слезного мешка. Поэтому под Д. надо разуметь целый ряд воспалит, состояний то острых, то хро-. нических, то более ограниченных, то распространенных, объединяемых симптомами расстройства функции воспаленного слезного мешка.—Слезный мешок занимает выдающееся место при заболеваниях слезопроводя-щего пути. Его анат. устройство и положение в виде дивертикула между двумя резкими сужениями в русле слезного потока и его активность в процессе слезопроведения при участии круговой мышцы век создают благоприятные условия для развития в нем различных воспалительных процессов. Клиническая картина. Самый ранний, основной симптом воспалительного состояния слезопроводящих путей есть слезотечение (illacrimatio, epiphora). Нередко оно предшествует воспалению, указывая на. затруднение в слезопроведении, например в слезно-носовом канале, что в дальнейшем может повести к изменениям воспалительного характера. Слезотечение в начале временное, появляющееся и усиливающееся на холоде, на ветре, в дымном воздухе, постепенно становится постоянным, упорным и тяготит больного. Когда слеза имеет нормальный характер, и нет других наружных симптомов, объясняющих слезотечение (напр. паралича лицевого нерва, выворота нижнего века), тогда говорят о сужении слезно-носового канала (stenosis ductus naso-lacrimalis) и методическим исследованием выясняют характер этого сужения и его местоположение. Вкапывание в глаз окрашенных жидкостей (напр. флюоресцеина) и наблюдение за появлением их в носу позволяет в нек-рых случаях судить о наличии сужения и степени его. Луч – ше удовлетворяет этой цели промывание слезных путей с помощью шприца Анеля (Anel), тупая, слегка искривленная игла к-рого вводится через нижнюю слезную точку в слезный каналец (см. рисунок 1). В зависимости от наличия сужения и степени его впрыскивае-.^JSfis. мая жидкость или
еЯш^ТЩ,
свободно вытека –
иш2 Сз-^М
ет стРУЙкой через в^ЖкгЙЖ-—\^ соответствующую А
вяЙ/S
^»"»^ ноздрю или выте-
^i\ 10^§L& *~**r –
кает медленно, по
^~
Т
Щ^Ш^кк
^ каплям, или же
^
^Й *~\Лг;1 вовсе не попадает ^ v’ll в нос, а возвра – Рисунок 1. промывание слезно – щается назад че – носового канала. (Из Ахеп – рез верхнюю СлеЗ-feld’a.) НуЮ ТОЧКу_ jja B0. прос о том, где находится препятствие для тока слезы и в чем оно состоит, может дать ответ только зондирование, являющееся одновременно и терап. средством (см. ниже). Зондирование показывает, что для сужений имеются излюбленные места: место впадения в мешок слезных канальцев и особенно место перехода слезного мешка в слезно-носовой канал. Зондом отчасти удается определить и характер препятствий (набухшая слизистая, рубцы), податливость их, наличие дивертикулов, состояние костных стенок (узуры в них). В последнее время с успехом пользуются рентгеноскопией слезных путей, предварительно наполняя их задерживающими лучи веществами (висмут, соли бария, Thorium anhydric., иодумбрин, особенно липиодоль). На снимках отчетливо выступают суясения и расширения просвета слезных путей, уклонения в ходе их и т. п. Так. обр. в основе клин, картины сужения слезно-носового канала лежит обычно воспалительный процесс с изменениями в слизистой оболочке. Когда же помимо слезотечения появляется новый симптом—выделение из слезного мешка при давлении на него, тогда говорят о Д. При катаральном Д. выдавливаемая жидкость представляется мутной, содержащей слизь. При гнойном Д. (дакрио-цистобленорея) выделение имеет характер гноя. Однако внешний вид выделяемого и количество его могут подвергаться большим изменениям у одного и того же пациента. Вместе с появлением выделения из мешка отмечаются и наружные признаки заболевания его в виде припухлости в области внутренней спайки век. Безболезненная при хрон. Д., эта припухлость может быть различных размеров. Часто она еле заметна, и только бросающееся в глаза появление слизи или гноя из слезных точек при давлении на нее указ
ывает на ее серьезное значение. В других случаях, когда процесс длится годами и стенки мешка подверглись сильному растяжению от постоянного скопления гноя, мешок резко выступает под кожей в виде округлой кисто-видной опухоли, тотчас спадающей, когда давлением содержимое мешка опорожняется в нос или глаз. Иногда сообщение слезного мешка с соседними отделами слезного пути прекращается, и получается картина hyd-rops sacci lacrimalis: мешок превращается в безболезненную кисту величиной до горошины или лесного ореха, дающую ощу – щение флюктуации и не меняющую объема при давлении. Уже одно прекращение нормального сле-зопроведения может вызвать вследствие постоянного смачивания слезой кожи лица и вследствие изменения флоры конъюнкти-вального мешка ряд изменений в положении века ив состоянии его кожного и слизистого покрова. Когда же конъюнктива подвергается постоянному загрязнению выступающим из мешка гноем с различными патогенными микробами (гл. обр. пневмококками), тогда обычным спутником Д. являются упорные блефариты и конъюнктивиты с их последствиями. Известно, что односторонний хрон. блефаро-конъюнктивит заставляет обратить особенное внимание на состояние слезного мешка. Д. может угрожать и зрению (и даже существованию глазного яблока) как источник опасных инфекций. Все операции на глазном яблоке безусловно противопоказаны, пока существует Д. Незначительные повреждения эпителиального покрова роговицы, напр. от инородного тела, невинные в обычных условиях, приобретают роковое значение при наличии Д. Известно этиологическое значение Д. в развитии пневмококковой язвы роговой оболочки (ulcus corneae serpens).—Предоставленный сам себе, Д. может продолжаться долгое время, протекая то более скрыто, под видом стеноза слезно-носового канала, то более явно, с выделением из слезного мешка, с изменениями в нем и окружающих органах. В нек-рых случаях однако наблюдаются бурные вспышки острого процесса, быстро распространяющегося и на кожные покровы лица. Это— флегмонозный Д. (phlegmona sacci lacrimalis), протекающий с общей реакцией всего организма, с флегмонозным отеком высокой степени, напоминающим рожу лица. Острые явления могут разрешиться без нагноения, и тогда б-нь возвращается в свое прежнее хрон. состояние. Но чаще флегмона вскрывается (самопроизвольно или хирургически) наружу, процесс быстро утихает; образуется свищевое сообщение между мешком и наружными покровами, дающее свободный выход гною наружу (fistula sacci lacrimalis). После закрытия свища возможны новые, повторные вспышки флегмонозного воспаления, если не будут восстановлены более нормальные условия для дренажа слезной жидкости или если не будет произведена операция вылущения слезного мешка или
дакриоци-сториностомия
(см.). Иногда же б-нь затихает надолго или окончательно с оставлением еле заметного свища («волосяной» свищ), к-рый удается распознать по капле мутной или прозрачной жидкости, появляющейся из него при давлении на мешок. Этиология, патогенез, пат. анатом и я. Д. далеко не редкая б-нь, но распространение его крайне неравномерно. Частота его достигает в нек-рых местностях СССР 3,5—6,5% всего числа глазных б-ных. Наблюдающаяся очень редко среди лиц состоятельных, живущих в хороших гиг. условиях, эта б-нь особенно часто встречается в бедных слоях населения, где распространены сифилис, tbc, золотуха, хрон. воспалительные процессы в носу и в конъюнктиве (трахома). В виду расположения слезных путей между двумя открывающимися наружу полостями (нос и конъюнктива) на них может распространяться болезненный процесс, в частности инфекции, как со стороны носа, так и со стороны глаза. Последний источник представляется наиболее вероятным; слеза движется от глаза к носу, и всевозможные возбудители конъюнктивитов легко могут быть занесены ее током в слезоотводящйе каналы. Тем не менее при острых инфекционных конъюнктивитах, вызванных Вас. Koch-Weeks [см. цветн. табл. (т. VII, ст. 303—304), рис. 2], Вас. influenzae, пневмо-, гоно-, ста-фило – и стрептококками, когда микробы массами уносятся в слезные пути, никогда не наблюдается ни во время конъюнктивита ни после него осложнений в виде Д. Случай Ауста (Aust) с гоноройным Д. является единственным в литературе. При хрон. инфекционных конъюнктивитах условия для заражения слезного мешка более благоприятны. Однако при диплобацилярном блефаро-конъюнктивите, когда поражен внутренний угол глазной щели и слизистая мешка приходит в тесное соприкосновение с большим числом Вас. Morax-Axenfeld, слезный мешок никогда не страдает. При трахоме Д. встречается нередко (по Kuh
nt’y, в 32%). Толкование взаимоотношений между трахомой и Д. вызывает много споров. Одни авторы, как Кунт, находя в слизистой мешка такие же изменения, как и в конъюнктиве, говорят о trachoma sacci lacrimalis, об инфекции конъюнктивы трахомой со стороны первично пораженного слезного мешка. Другие относятся к трахоме слезного мешка скептически, тем более что слизистая мешка и в норме содержит в себе фоликулы; а при Д. эти фоликулярные образования в сильно набухшей и складчатой слизистой мешка бывают развиты очень сильно. Т. о. при нормальной проходимости слезно-носовых путей инфекционные процессы в конъюнктиве не оказывают вредного влияния на слезный мешок. Для заболевания его необходимо расстройство этой проходимости, наличие сужений, прекращающих естественный процесс самоочищения. Исходным пунктом для этих сужений является обычно полость носа, различные пат. процессы в ней. Так, уже у новорожденных, чаще у грудных детей, в первые недели их жизни наблюдается Д. от закрытия просвета слезно-носового канала зародышевой перепонкой или сли-зисто-желатинозной пробкой. Прорыв, обратное развитие этой перепонки устраняют и Д. Более серьезное значение для слезного мешка имеют различные хрон. процессы в носовой полости, особенно на почве сифилиса, tbc и золотухи. Непосредственное распространение процесса вверх по ходу слезно-носового канала, закупорка нижнего отверстия или просвета его разращениями, язвы, костные процессы в носовом отростке верхней челюсти, в нижней раковине, в слезной кости, в передних клетках решетчатого лабиринта, рубцовые сморщивания во время всех этих процессов и после них, после атрофи-ческого ринита (ozaena) и др. болезненные изменения в носу легко вовлекают в страдание непосредственно или косвенно и слезо – проводящий путь, особенно—слезный мешок. Этим объясняется и внешний вид больных с Д. (широкий, плоский нос, седлообразное переносье, золотушный лимфатический habitus), и частая двусторонность процесса, продолжительное течение его, безуспешность консервативной терапии во многих случаях. Понятно также разнообразие пат.-анат. изменений и неопределенность бакте-риол. находок. При обычном гнойном Д. слизистая мешка оказывается сильно утолщенной, инфильтрированной, покрытой утолщенным эпителием, местами слущенным, местами проникающим глубоко в виде ложно-железистых углублений и полостей. Мисо-sa образует глубокие складки и выступы, вдающиеся там и сям в просвет мешка по-липозными разращениями. Из микробов чаще всего находят пневмококка, различные виды стафило – и стрептококков, Bact. coli commune и др. Иногда просвет мешка наполняют колонии пневмококка.—В других случаях стенка мешка поражена бугорками, грануляции вдаются в полость мешка, проникают в разъеденную кость, и дело доходит до образования fistula sacci lacrimalis interim. При hydrops sacci lacrimalis стенки мешка истончены, растянуты, складки слизистой сглажены, в полости содержится лишенная микробов, нередко прозрачная жидкость.—Причиной Д. могут быть и травматические повреждения носа, особенно ранения во время войны. В редких случаях заболевание сосредоточивается в слезных канальцах, не распространяясь далее на слезный мешок, тем самым еще раз доказывая преимущественное значение носовой полости в патологии Д. Так, в слезных канальцах наблюдаются местные воспаления со скоплением гноя; иногда при облитерации обоих концов—кистовидные расширения их. Но особенно интересны дакриолиты, плотные конкременты, чаще всего в нижнем канальце, образованные массами грибка Streptothrix. Раньше описывали это заболевание под названием актиномикоза слезного канальца, хотя настоящего лучистого грибка при этом никогда не находили.—Д и а г н о з Д. легок, если имеется выделение из мешка при давлении на него. Если этого нет, что может быть временным явлением, и если нет и припухлости и увеличения слезного мешка, тогда тщательно изучается основной симптом заболевания слезопроводящих путей—слезотечение,»чтобы исключить причины его, лежащие вне этих путей. Исследование всего глазного яблока, промывание и зондирование слезно-носового канала, ринологическое исследование выясняют анат. и этиологический диагноз. В частности hydrops sacci lacrimalis может быть смешан с mucocele eth-moidalis; флегмонозный Д.—с рожей лица, с фурункулом. Лечение. Прежде всего должно быть устранено насколько возможно лежащее в основе б-ни заболевание носа. Часто этого бывает достаточно для излечения Д., но б. ч. обойтись без специального лечения слезопроводящих путей нельзя. Цель лечения— восстановление нормального слезопроведе-ния между