БРЮШНАЯ СТЕНКА
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
БРЮШНАЯ СТЕНКА
, ограничивает содержимое полости живота и разделяется на передне-медиальный, задний, верхний и нижний отделы. Описание верхней стенки полости живота (диафрагма) и нижней (regio Шасаиdiaphr. pelvis) выделено.—Переднемедиальный отдел представляет мышечно –
Рисунок 3. Ход висцерального листка брюшины: 1 —lig. hepato-duodenale:
2
—lig. phrenico-lienale;
3
—lig. gastro-lienale; стрелка обозначает вход через for. Winslowi в bursa omentalis (схема по Corning’y). апоневротическую пластинку, натянутую между нижним краем грудной клетки и верхним тазовых костей и выстланную снаружи слоем жира и кожей и изнутри—пред-брюшинной клетчаткой и брюшиной. В зависимости от соотношения размеров грудной клетки и таза, форма образованного Б. с. пространства весьма непостоянна: при широкой грудной клетке и узком тазе живот напоминает конус, обращенный основанием кверху, при узкой грудной клетке и широком тазе—обратно (см. рисунок 1). Каждая
Рисунок 1. Две формы живота в профиль у мужчины.
из форм свойственна особым конституциональным типам: первая—гиперстеническо-му, или мускулярному, вторая—астеническому. В зависимости от возраста профильный рельеф передней Б. с. подвергается сильным изменениям, сводящимся, гл. обр., к западанию надпупочной области и равномерному выпячиванию подпупочной к старости (см. рисунок 2).—В нижне-медиальных отделах передней Б. с. с каждой стороны имеется по отверстию, через к-рые проходят у мужчин семенной канатик, а у женщин—круглая маточная связка (паховой
8 лет 11 лет
25 лет 38 лет
Рисунок 2. Профиль передней брюшной стенки в разных возрастах. канал), а по средней линии, приблизительно на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком,—третье отверстие, зарастающее при рождении рубцом—пупок (umbilicus). Области эти, в виду их сложности и важного практического значения, нуждаются в особом описании.—В состав мышц передне-бокового отдела Б. с. входят mm. obliquus abdominis externus и internus, transversus, rectus abdominis и pyramidalis; последние две мышцы располагаются у средней линии по длиннику тела, тогда как первые три имеют косое, взаимно перекрещивающееся направление. В силу этого характер и состав слоев Б. с. различен в разных отделах. Вблизи средней линии слои следующие: 1. Кожа, покрытая ниже пупка волосами. 2. Подкожная жировая клетчатка, содержащая много вен, гипертрофирующихся при застоях в брюшной полости. 3. Поверхностная фасция, отдающая от себя вместе с белой линией живота связку к корню полового члена (lig. suspensorium penis s. clitoridis superficiale). 4. Передняя стенка влагалища m. recti abdominis, образованная сухожильным растяжением m. obi. abd. ext. и передней пластинкой m. obi. abd.
Рисунок З. Влагалище m. recti abd. выше (А) и нише (В) пупка.
A:
1
—vagina m. recti (lamina ant ); 2—tendo m. obi. abd. ext.; 3—tendo m. obi. abd. int.;
4—
m. obi. abd. ext.;
6—
in. obi. abd. int.;
в—
ш. transv.;
7—
linea alba; £—vagina m. recti (laminapost.);
9—
fasc. transv.
B: 1—
tendo ra. obi. abd. int.; 2—tendo m. obi. abd. ext.;
5—т.
obi. abd. ext.;
4,—
m. obi. abd. int.;
S—
m. transv.; 6—linea alba;
7—
tendo m. transversi. int.; у медиального края мышцы она сливается с задней пластинкой, и обе они с влагалищем m. recti abd. другой стороны образуют т. н. белую линию живота (linea alba); у самого симфиза, в толще передней стенки, вернее, в дубликатуре ее, помещается m. pyramidalis, начинающийся от symphysis ossium pubis и прикрепляющийся к linea alba; иногда этот мускул отсутствует. 5. М. rectus abdominis, длинная лентообразная мышца, шириной в 4 поперечн. пальца; начинается от передней поверхности хрящей V, VI и VII ребер и processus ensiformi, s sterni и прикрепляется к symphysis pubis. Имеет несколько вкрапленных в нее поперечно расположенных сухожильных перемычек (inscriptiones tendineae), позволяющих сокращаться по частям и представляющих след рудиментарных ребер; обычно имеются четыре перемычки: две—над пупком, одна—на уровне пупка и четвертая— ниже его; последняя часто отсутствует. Inscriptio tendinea служит местом внедрения в мышцу кровеносных сосудов и спаяна с передней пластинкой влагалища; на остальном протяжении влагалище отделяется от мышцы свободно. 6. Задняя стенка влагалища m. recti образована выше и ниже пупка различно (см. рисунок 3). Выше пупка в ее состав входят задняя пластинка апоневроза m. obl. abd. int. и m. transv. abd.; ниже пупка, вернее, ниже т. н. linea semicircularis Douglasii, сухожилия косых мышц не принимают участия в образовании задней стенки влагалища m. recti; они переходят кпереди, а влагалище образуется фасциальной пластинкой следующего слоя.7.Fascia trans-versa, выстилающая глубокую внутреннюю поверхность всех мышц живота, переходящая кзади на почечную область, а кверху на диафрагму; позади m. recti она несколько утолщается. По задней стенке влагалища m. recti проходят кровеносные сосуды, представленные a. epigastrica inf. (из a. iliaca ext.) и a. epigastrica sup. (конечная ветвь a. mammariae int.), анастомозирующие друг с другом на уровне пупка; они служат для восстановления коллатерального кровообращения при закупорке a. iliacae comm.; при рассыпном типе ствол их заменяется несколькими более тонкими веточками; во влагалище m. recti проходят также конечные ветви межреберных нервов (VII—XII); имея до того почти горизонтальный ход, они здесь круто меняют свое направление и идут почти вертикально; поэтому разрезы вдоль волокон m. recti повреждают их лишь в незначительной степени. 8. Предбрюшинная клетчатка, весьма рыхло связанная с fascia transversa и теснее—с брюшиной, в районе мышц довольно обильна, особенно в epigastrium; ниже она истончается, но над симфизом, где брюшина с передней Б. с. переходит на мочевой пузырь, количество ее увеличивается. В задних отделах живота предбрюшная клетчатка превращается в мощные пласты, одевающие почку и спускающиеся вдоль colon (paranephron, para-colon). 9.
Брюшина
(см.). Передне-латеральный отдел Б. с. по сравнению с описанным имеет след. отличия. Поверхностная фасция состоит из двух листков: поверхностного, проходящего без перерывов с живота па бедро, и глубокого, прикрепляющегося к т. н. Пупартовой связке. В силу этого, скопления крови, газов (эмфизема), а также жировики не распространяются на бедро, если они развились под глубокой пластинкой, и переходят ниже, если они помещаются между ее двумя слоями. Здесь же проходят поверхностные сосуды Б. с: a. epigastrica superficial, cir-cumflexa ilium superficialis’ (из a. femora-lis) и vena abdominalis Halleri (впадающая в vena saphena). Мышечный слой состоит из трех мышц, одетых перимизием, принимающим иногда характер фасции. М. obi. abd. ext. начинается зубцами, переплетающимися с началом m. serrati ant., от восьми последних ребер и прикрепляется частью к labium ext, pssis ilii, а главной своей мас – сой переходит в широкое плоское сухожилие, подходящее к краю m. recti abdominis и участвующее в образовании передней стенки его влагалища. Нижний отдел апоневроза, прикрепляясь к spina ilii ant. sup., перекидывается над передней выемкой тазовой кости в виде т. н. ligamentum Pouparti s. lig. Fallopii s. arcus cruralis и прикрепляется к os pubis двумя пучками: латеральным (crus inferior)—к tuberculum pubi-cum, медиальным (crus superior)—к sym-physis pubis; между пучками остается узкая щель, укрепленная сверху поперечно идущими волокнами т. н. fasciae intercruralis. Через эту щель проходит у мужчин—семенной канатик, у женщин—ligam. teres uteri. Щель, носящая название annulus inguinalis ext., у новорожденных обычно закрыта, но в дальнейшем, особенно у лиц конституционально предрасположенных к грыже (habitus asthenicus), паховое кольцо открывается. Точно так же и пучки апоневроза m. obi. abd. ext., у новорожденных и детей плотно прилегающие друг к другу и не поддающиеся
расслоению, расслаиваются, возникают щели и даже как бы прорывы, закрытые тонким листком фасции; иногда щель между crus superior и inferior тянется почти до spina ilii ant. sup., и покрывающая ее fascia intercruralis представляет тонкую прозрачную пластинку. Направление волокон т. obi. abd. ext. соответствует ходу ребер. М. obi. abd. int. начинается от linea intermedia cristae ilii, двух наружных третей Пупартовой связки и прикрепляется частью к трем последним ребрам, частью переходит в апоневроз. Последний, подойдя к краю m. recti, разделяется выше пупка на две пластинки, образующие переднюю и заднюю стенки влагалища этой мышцы; ниже пупка апоневроз m. obi. abd. int. переходит в переднюю стенку влагалища m. recti. Направление волокон т. obi. abd. int. соответствует ходу внутренних межреберных мышц, а в области Пупартовой связки—почти горизонтальное. М. transversus abdominis начинается от шести нижних ребер, глубокого листка fasciae lumbo-dorsalis, labium inter-num cristae ilii и наружной трети Пупартовой связки и, имея горизонтальный ход волокон, переходит по особой выпуклой в латеральном направлении линии (linea se-milunaris Spigelii) в широкое сухожилие, направляющееся к наружному краю т. recti. Участвует в образовании задней стенки влагалища m. recti выше пупка и передней—ниже его. В слое между ним и т. obi. abd. int. проходят сосуды и нервы области. Сюда относятся шесть последних межреберных артерий (a. intercostales) и пять a. lumbales, отдающие rami laterales и во влагалище m. recti анастомозирующие с a. epigastrica sup. и inf. и art. circumflexa ilium. Нервы—последние 5 межреберных, ilio-hypogastricus и ilio-inguinalis — также идут сегментарно; по lin. axillaris отдают ram. perforans lateralis, а во влагалище m. recti—ramus perforans anterior, иннерви-рующий кожу вблизи средней линии. По исследованиям Лавочкина, ход и ветвление нервов могут быть чрезвычайно разнообразными. При так наз. магистральном типе периферические в^тви возникают поздно, и нервы не анастомозируют между собсй; при рассыпном—пергферическке ветви возникают у места начала нервов и соединяются Д1уг с другом (то же стносится и к п. ilio-hypogastricus и п. ilio-inguinalis) многочисленными анастомозами, так что образуется род обширного пер1.ферического сплетения; анастомозы его захватывают ветви трех соседних сегментов. Если рассматривать Б. стенку со стороны брюшины, то здесь
Рисунок 4. Внутренняя поверхность передней брюшной стенки: I —plica vesico-umbilicalis media; II —plica vesico-umbilicalis lateralis; III— plica epigastrica; 1 —fovea supravesicalis; 2—fovea inguinalis medialis; » 3 —fovea ingui-nalis lateralis; i—fovea femoralis.
бросаются в глаза расположенные книзу от пупка три брюшные складки; средняя из них—plica vesico-umbilicalis medialis—покрывает связку — ligam. vesico-umb. med. (остаток uraehus’a) и тянется от пупка к верхушке мочевого пузыря, боковые—plicae vesico-umbil. laterales—покрывают другую связку (от боковых стенок пузыря к пупку)— облитерированную a. umbilicalis (ветвь а. iliacae int.). Между этими двумя складками и мочевым пузырем помещается с каждой стороны по ямке (fovea supravesicalis). Jla-теральнее—примерно, над серединой Пупартовой связки—имеется углубление, в которое входят с разных сторон составные части семенного канатика (annulus inguinalis abdominalis); брюшина слегка заходит в ямку [см. рисунок 4 и отдельную табл. (т. III, ст. 99—100, рис. 1)]. Медиальнее пахового кольца поднимается от Пупартовой связки к пупку plica epigastrica, под которой проходит a. epigastrica. Она служит границей между двумя ямками: только что описанной и fovea inguinalis medialis (место вхождения т. н. прямой грыжи), расположенной между ней и plica vesico-umb. lat; fovea ing. lateralis—место вхождения т. н. косой грыжи. Кверху от пупка также идут по направлению к левой продольной борозде печени складки брюшины (processus falciformis) и по ее нижнему краю—связка (lig. teres nepatis), представляющая собой облитерированную vena umbilicalis. Задняя стенка живота, обычно описываемая как поясничная область, ограничена XII ребром, позвоночником и crista iliaca. Позади дужек и поперечных отростков позвонков лежит мощная, шириной в 4 поперечных пальпа, мышца—m. erector trun – ci, составляющая сложный комплекс мышц, разгибающих и вращающих позвоночник. Кнаружи располагаются мышцы собственно поясничной области. Помимо кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, здесь находится m. latissimus dorsi, имеющий обширное место начала от остистых отростков трех нижних грудных, всех поясничных и всех крестцовых позвонков, четырех нижних ребер и задней половины cristae iliacae; поясничная часть начинается от заднего листка т. н. fasciae lumbo-dorsa-lis, одевающей m. erector trunci и у наружного края мышцы разделяющейся на два листка. Мышца одета собственной фасцией. Глубже лежат m. obi. abd. int. и т. serra-tus post, inf., начинающийся от поверхностного листка fasciae lumbo-dorsalis в области XI и XII грудных и I и II поясничных позвонков; прикрепляется к четырем нижним ребрам. Глубже лежит начало m. transversi abdominis, одетого листком fasciae transver-sae, и, наконец, m. quadratus lumborum. Этот последний мускул имеет сложное начало: на гребешке подвздошной кости, на lig. ilio-lumbalae и на поперечных отростках III, IV и V поясничных позвонков, и прикрепление на XII ребре и поперечных отростках I и II поясничных позвонков; одет собственной фасцией. Глубже лежат околопочечный жир (capsula adiposa renis), почка и брюшина. Между нижне-наружным краем m. latissimi dorsi, с одной стороны, краем
■Тт. Ск
Рисунок 5. Tr. Pet. —треугольник Petit’а; Tr. Gr. — треугольник Grynfeltt’a; г—перерезанный поперек и отвернутый m. latissimus dorsi; г—т. obliquus abd ext.; 3— т. obliq. abd. int.; 4— т. serratus post, inf.; пунктиром обозначен наружный край m. latissimi dorsi (с препарата Ин-та операт. хирургии 2 Моск. гос. ун-та).
m. obi. abd. ext.—с другой, и crista ilii в 77% случаев бывает выражен особый треугольник, описанный Пети (Petit) в 1738 г. и служащий местом проникновения поясничных грыж. Основание треугольника может достигать 2—4
см,
а высота—3—7
см.
На дне треугольника лежит тонкий слой: m. obi. abd. int. и fascia lumbo-dorsalis (см. рисунок 5). Второе слабое место поясничной области—треугольник Гринфельта(Огуп-feltt). Он образован краем m. obi. abd. int. снизу, продольными мышцами позвоночника и т. quadratus lumborum снутри и т. serratus post. inf. и XII ребром сверху. Форма и величина треугольника зависят (по Barbe) от длины XII ребра: при длинном XII ребре треугольник принимает четырехугольные очертания. Встречается в большей половине случаев. В статистике Гранжа (Grange, 45 случаев) поясничная грыжа чаще всего появляется через треугольник Пети, реже—через треугольник Гринфельта и еще реже—через отверстия в апоневрозах и мышцах, служащих местом прохождения сосудов и нервов.
Патология
В. стенки, исключая белую линию, пупок и паховую область, сводится к порокам развития, травматическим повреждениям, воспалительным заболеваниям и опухолям. Из имеющих практическое значение пороков развития следует отметить недоразвитие мускулатуры. По мнению Штумме (Stumme), чаще всего встречается недоразвитие m. obi. int. и transversi, реже—т. recti, m. latissimi dorsi и quadrati lumborum. На месте недостающих мышц образуется выпячивание внутренностей типа hernia ventralis congenita. Если дефект не слишком велик, его пытаются закрыть сначала механическими приспособлениями (повязки, бинты) или же оперативным путем—пересадкой апоневрозов и мышц. Не очень редки аномалии противоположного характера,-с избыточным ростом тканей типа foetus in foetu. Встречаются чаще всего в поясничной области в виде придатков, имеющих характер добавочной конечности; подлежат удалению оперативным путем.—Т равматические повреждения Б. с. бывают закрытые и открытые. Первые возникают чаще всего в результате тупого насилия и могут, в зависимости от силы удара, сопровождаться повреждением внутренних органов (разрывы печени, селезенки, кишок). Но и при отсутствии видимых повреждений внутренних органов они опасны возможностью шока в том случае, если точка приложения насилия такова, что происходит ушиб крупных нервных узлов брюшной полости. Видимых изменений при этом может и не быть. Особую разновидность закрытых повреждений представляют разрывы мышц, возникающие при ударе в момент сокращения мышцы. Образовавшийся в результате разрыва дефект приводит к образованию грыжи. По данным Тима (Thiem), на 25 случаев разрывов в 16 пострадал m. rectus, в 4—косые мышцы и в 3-х—мышцы поясничной области. Открытые повреждения или раны брюшной стенки различаются, по роду ранящего орудия, как колотые, резаные, укушенные, огнестрельные и т. д. (см.
Раны).
Разрезы Б. стенки. Б. с. служит наиболее частым объектом оперативного вмешательства, так как через нее открывается доступ к разнообразным органам полости живота. С давних времен вопрос о технике разрезов Б. с. возбуждал много споров и сомнений, так как хирургу приходится соблюдать одновременно два требования: получить достаточной величины доступ к оперируемому органу и соблюсти все условия, предупре – ждающие возникновение послеоперационной грыжи. За последние два десятка лет укрепилась точка зрения относительного консерватизма, учитывающая роль и физиологию брюшного пресса и, особенно, значение нервов. Лучшим выразителем ее является Шпренгель (Sprengel), предложивший для различных областей ряд разрезов, достаточных по величине доступа и мало травматичных. Обязательным условием для Шпрен-гелевских, т. н. «физиологичных», разрезов является: 1) сохранение нервов, 2) разделение мышц вдоль волокон, чем достигается создание перекрещивающегося в разных направлениях сложного рубца, и 3) тщательное прилаживание краев разреза брюшины, куски которой, попадая в линию шва, могут способствовать возникновению грыжи.
Лит.:
Рейн Ф. А., Повреждения и заболевания брюшных стенок, «Русская Хирургия», т. XXVII, СПБ, 1904; С т р о м б е р г Г. Г., Анатомо-клини-ческое исследование забрюшинной клетчатки и на-гноительных процессов в ней (paracolitis, parane-pliritis, retroperitonitis), дисс, СПБ, 1909; С о з о н-Ярошевич А. Ю., Arehiv f. klinische Chirurgie, Band CXLIV, Heft 2, 1927; Ass my P.,Narbe d.’ Bauchselinitts, Beitrage zur Minischen Chirurgie, Band XXIII, H. 1, 1899; Baracz B., tjber Lumbalhernien und seitliche Bauchhernien (Lapa-rocelen),. Archiv f. klinische Chirurgie, B. LXVIII, Heft
3,
1902. А. Созон-Ярошевич.
Брюшные мышцы.
Патология. При двустороннем параличе брюшных мышц обнаруживаются затруднения при сгибании вперед туловища (напр., при вставании из горизонтального положения), затруднение
мочеиспускания и дефекации, т. к. эти акты требуют действия брюшного пресса, и затруднение форсированного выдыхания, необходимого при громком крике, кашле, пении и т. д. При стоянии отмечается лордоз со смещением таза назад—отвес, опущенный с верхней части грудных позвонков, падает на среднюю часть крестца. Живот выдается вперед, выбухает, и это выбухание усиливается при натуживании. Попытки напрячь брюшные мышцы не приводят к успеху: мышцы остаются вялыми, в чем можно убедиться как пальпацией, так и простым осмотром—их рельеф не меняется, их контуры не выступают яснее, как это бывает в норме при напряжении. При одностороннем параличе брюшных мышц характерно смещение пупка в здоровую сторону и понижение упругости мышц в сравнении со здоровой стороной (пальпация). При поражении нижних отделов брюшных мышц пупок смещается кверху. Если это поражение односторонне, то пупок смещается кверху и в здоровую сторону. Выяснению локализации частичных параличей существенно помогает исследование брюшных рефлексов, а также исследование электровозбудимости (судороги брюшных мышц, см.
Гиперкинез,
а также
Истерия).
Брюшные мышцы, особенно прямые, часто являются местом так называемого восковид-ного перерождения (например, при тифах), а также гематом.