БРОНХИАЛЬНЫЕ СВИЩИ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
БРОНХИАЛЬНЫЕ СВИЩИ
, ненормальные отверстия в бронхе или ненормальные каналы, ведущие к этим отверстиям, при посредстве к-рых полость бронха будет сообщаться или с какой-либо полостью, или с каким-либо органом, или, наконец, с поверх-’ ностыо кожи. Б. с. относятся к полным, или настоящим свищам (fistulae completae). Они бывают: 1) каналообразные, когда имеют два отверстия, или устья—одно наружное, другое—внутреннее (см. рисунок 1), и 2) губо-образные, или дырчатые, когда они не имеют, собственно, никакого канала, а обладают лишь одним отверстием (см. рисунок 2). Те Б. с, к-рые не открываются на поверхность кожи, а имеют два внутренних отверстия (каждое в какой-либо полости, выстланной слизистой оболочкой), носят название коммуникационных, или сообщающихся свищей. Гу-бообразные Б. с. называются также прямыми или бронхо-кожными, каналообразные — непрямыми, бронхо-плевральными, полостными, наружными—открытыми или внутренними—закрытыми. Б. свищи, принимающие вид решетчатой или дырчатой ткани, носят название решетчатых свищей (Gitterlunge Sauerbruch’a, см. рисунок 3). В 62% Б. с. бывают одиночными и лишь в 38%—множественными (Keller). Губообраз-ные свищи и свищи бронхов крупного ка – либра бывают круглой формы, напоминая просвет бронха в его поперечном сечении и достигая величины 0,5 (и более)
см
в диаметре. Каналообразные, или полостные чаще всего встречаются в форме небольших щелевидных или овальных отверстий. Губообразные свищи покрыты внутри слизистой оболочкой, к-рая у отверстия свища непосредственно переходит в плоский эпителий кожи. Каналообразные свищи покрыты грануляционной тканью; они открываются обыкновенно в полости разной емкости и очертания. Чаще всего эти Б. с.
Рисунок 1. Каналообразный Б. с. (по Sauerbruch’y).
бывают связаны с полостью эмпиемы плевры. Обе плевры под влиянием воспалитель-’ но-нагноительного процесса фиброзно перерождаются, утолщаясь иногда до 4—6—8
см
(Тимофеев) и подвергаясь впоследствии гиалиновому перерождению. Выделения Б. с. при губообразных свищах представляют бронхиальную слизь; при свищах канало-образных, или полостных—содержимое той полости, в к-рую открывается бронх. Выделения эти выводятся иногда наружу через крупные бронхи и трахею, благодаря существованию бронхиальной мускулатуры, пери-стальтирующей именно в этом направлении. За последнее время Рейнберг, исследуя бронхи рентгеноскопически после введения в них контрастного вещества, наглядно доказал это. Б. с. встречаются редко; даже крупные специалисты по легочной хирургии насчитывают их единицами. Всего описано не более 150—200 оперированных Б. с, не считая внутренних, закрытых, не подлежащих б. ч. оперативному вмешательству. Причинами образования Б. с. служат: 1) воспалительные процессы, развивающиеся как в самом легком, так и в окружающих его образованиях; 2) открытая или закрытая травма грудной клетки (легких, бронхов) с последующей инфекцией и воспалительной реакцией. Внутрилегочные нагноительные процессы (абсцессы, каверны, гангрена, актиномикоз легкого, брон-хоэктазы, распадающиеся опухоли и т. п.) служат причиной образования Б. с. в 84,2% (Keller). Воспалительные процессы, исходящие из мягких или костных частей грудной клетки (горячие или холодные абсцессы, остеомиэлиты ребер, позвоночника,
Рисунок 2. Губообразный Б. с. (по Sauerbruch’y).
изъязвляющиеся опухоли и т. п.) или из внутренних органов, расположенных по соседству (печени, напр., при эхинококках ее, пищевода, поддиафрагмального пространства, желудка и т. п.), служат причиной образования бронхиальных свищей в 2,6% (Keller). Травма в форме ушибов, колотых и, особенно, огнестрельных ран или оперативных вмешательств (декортикация, резекция легкого) составляет 13,2% (Keller) в причинах образования Б. с.—Распознавание Б. с. сводится к обнаруживанию признаков или явных или скрытых. Первые свойственны свищам наружным, или открытым, вторые—внутренним, или закрытым. Среди явных признаков при наружных Б. с. отмечаются: 1) вдыхание и выдыхание через свищ при закрытом рте и носе, 2) свист при вдыхании и выдыхании, слышимый иногда на расстоянии, 3) свист с хлюпанием или бульканием, если свищ открывается в полость, содержащую жидкость, 4) колебание пламени свечи или спички, приставленной к отверстию свища, 5) выхожде-ние у курящего б-ного дыма через свищ, 6) выхождение пузырьков воздуха над водой у больного, погрузившегося в ванну и произведшего выдох, 7) отсутствие отрицательного давления при пробе с аппаратами, отсасывающими или разрежающими воздух, 8) окрашивание мокроты после вливания в свищ 2—5% раствора метил-вио-лета, индиго и т. п., 9) рентгеноскопия и рентгенография. Явными признаками при внутренних (закрытых) Б. с. служат: присутствие В мокроте желчи, желудочного сока, пищи и т. д., определяющее характер свища, и определение на рентгенограмме свищевых ходов после введения в бронхи контрастного вещества при помощи бронхоскопа. Среди скрытых признаков при наружных свищах отмечаются афония, запотевание гортанного зеркала при исследовании свища и каш-левое раздражение при зондировании. При внутренних (закрытых) свищах скрытыми признаками служат афония и боли в области позвоночника между лопатками, характерные для Б. с, связанных с пищеводом или желудком. При применении проб, определяющих наличие Б. с, требуется осторожность с пробами вливания в полость плевры различных жидкостей, а также при применении аппаратов, отсасывающих или разрежающих воздух, или аппарата повышенного давления. В литературе имеются указания, что эти пробы, благодаря приступам кашля, вызывали раскрытие уже заживших бронхиальных свищей. Лечение Б. с. сводится как к методам консервативного, так и оперативного характера. Старые авторы, а также нек-рые современные (Graham и др.), рекомендуют предоставлять Б. с. их собственной судьбе на месяцы и годы, пока они не закроются самопроизвольно. Если Б. с. представляет собой естественный отток для выделения
Рисунок 3. Решетчатый Б. с. (по Sauerbruch’y).
больших первичных легочных очагов (каверна при tbc, множественные абсцессы, широкие бронхоэктазы, гангренозные очаги и т. д.), он подлежит, безусловно, консервативному лечению. В таких случаях рекомендуется ношение трубок наподобие трахеотомических и употребление пелота (Sauerbruch). Существуют методы лечения Б. с. радием (Harris) и пастой Бека (Osch-ner, Lilienthal). Оперативные методы крайне разнообразны, начиная от самых простых и кончая такими крупными вмешательствами, как пневмэктомия. Сложность оперативного вмешательства зависит от величины и характера Б. с. Для свищей самых незначительных по диаметру, едва достигающих 2—3 мм, вполне достаточны и пригодны методы в форме выжигания Б. с. иодом, азотной к-той, фенолом, каутеризации пакеле-ном (Friedrich) или вырезывания Б. с. с последующими швами (Garre). Для Б. с. немного большего калибра, но не достигающих величины 0,5 см в диаметре, рекомендуются методы с пластическим закрытием Б. с, при чем пластическим материалом могут служить: тяжи (шварты) и мягкие части (Garre-Perthes), периост (A. Meyer), реберные хрящи (Eden), легочная ткань (Walther и др.), мышца на ножке (Абража-нов) и свободная пересадка фасции (Klein-schmidt, Hirano, Payr и др.), мышцы (Смирнов), жира (Нисневич) и др. Обращается внимание, что для перечисленных Б. с. первой и второй групп с характером, полостных свищей не столько важно тщательное закрытие самого свища, сколько широкое раскрытие полости (операции типа Schede) с удалением Рубцовых и перерожденных тканей и с адоптацией (Esser) полости мышцами на ножке (наподобие закрытия костных полостей мышцами по af-Schulten’y)- Свищи величиной в 0,5 и более см в диаметре требуют тщательного закрытия их самих. Для этого существуют методы: перихондрального шва по Тигелю (Tiegel), двойной лигатуры по Фридриху (Friedrich), погружной культи по Мейеру (W. Meyer) и расщепления стенки бронха по Зауербруху (Sauerbruch). В тяжелых случаях множественных крупных свищей предложена частичная пневмэктомия (Tuffier, Graham, Krause). При применении оперативных методов лечения Б. с. рекомендуется придерживаться след. правил: 1) оперировать Б. с. тогда, когда они стали стационарными, т. е. спустя 4—6 недель после окончания воспалительного процесса, их вызвавшего; 2) соблюдать крайнюю осторожность в выборе метода при Б. с. на почве tbc; 3) при множественных Б. с. закрывать сначала мелкие, а затем крупные; 4) в тяжелых случаях множественных Б. свищей оперировать в несколько приемов (Katzenstein) и 5) при крупных оперативных вмешательствах пользоваться общим наркозом (гедоналовый). Лит.: К у з ь м и н С. С, К вопросу о лечении наружных бронхиальных свищей, «Вестник Хирургии», кн. 19, 1926; Рейнберг С. А., Диагностика и патогенез бронхоэктазий в свете новых данных контрастного рентгенологического исследования, «Вестник Рентгенологии и Радиологии», т. IV, в. 2, 1925; А с! i a r d CIi. et L e b 1 а п с A., Fistule broncbo-cutanee d’origine pleurale, Bulletin, et memoires de la societe medicale des hupitaux de Paris, v. XLIV, P. 664, 1920. С. Кузьмин.