БРОНХИ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
БРОНХИ
(от греч. bronchos—дых. трубка), представляют собой разветвления трахеи и служат для обмена воздуха внешней среды и воздуха легочных пузырьков.—Э м – бриональное развитие Б. начинается в очень раннем периоде развития зародыша. Уже при 4—5
мм
длине его (J. Ко 11-man, Heiss) намечается деление на правый и левый подотделы первичного зачатка дыхательного аппарата, представляющегося к концу 1-го Mec.(His) в виде полого мешковидного выпячивания из передней стенки пищеварительной трубки (см. рисунок 1). Последовательное ветвление первоначальных двух основных, или «главных», Б. приводит, в конце-концов, этот раздвоившийся вначале пузырек к сложной системе дихотомически расходящихся каналов, т. е. к виду «бронхиального дерева». При этом рост конечной части легочного зачатка, преобладая в своей быстроте над остальными частями органа, создает на протяжении всего легкого длинный «стволовой» бронх, к-рый от себя уже отдает Б. 1-го, 2-го, 3-го и т. д. порядка. Анатомия бронхов. Во взрослом состоянии начало Б., т. е. отхождение их от трахеи, или бифуркация ее, приходится на уровне IV — V грудных позвонков сзади (выслушивание!) и соответствует 1—2-му меж-реберью спереди. Возрастные колебания в топографии бифуркации (по Branings’y) бывают в пределах между нижним краем I ребра (у детей), верхним краем II (у подростков) и верхним же краем III (у взрослых). Кроме того, на расположении бифуркации отражаются движения головы и шеи и акты дыхания. При сгибании и вдохе уровень Б. опускается, при разгибании и выдохе—поднимается. Относительно средней линии тела бифуркация смещена несколько вправо и кзади перекинутой через левый Б. дугой аорты. Угол расхождения главных Б., в среднем, составляет 70,4°, колеблясь от 56° до 90° (Aeby), но, по исследованию Брюнин-гса на живых, редко достигает 90° и б. ч. бывает тем больше, чем короче и толще шея.
его (см. рисунок 3). Кроме этого, правый Б. во фронтальной плоскости повторяет кривизну охватываемого правым легким правого предсердия и имеет искривление в форме буквыС.
Рисунок 1. Развитие легких и бронхов человеческого зародыша (внизу посередине—пищевод):
А
—зародыш 4
мм; В
—5,9
мм; С
—6,7
мм;
D—8
мм; Е
—9
мм
(по R. Heiss’y). Правый главный Б. шире левого. Калибры их, по Бранне и Штагелю (Branne, Stahel), относятся, как 100 : 78,4, по измерениям же Брюнингса имеют след. размеры: Бронхи Мужч. Женщ. Реб. Новорошд. Правый. . . Левый. . . . В мил 12—16 10—14 л и м е т 10—15 9—13 Р а х 7—9 6-8 5—6 4—5 Правый Б., меньше уклоняясь от средней линии, чем левый, в большей степени сохраняет направление трахеи, и потому, при большей его ширине, в него чаще попадают инородные тела, аспирированные через гортань и трахею (см. рисунок 2). Прежде чем погрузиться в ткань легкого, оба главные Б. на нек-ром протяжении находятся в области средостения и соприкасаются здесь с крупными сосудами и лимф, железами (см. ниже). Протяжение этого медиастинального отрезка Б. справа короче, чем слева (справа 6—8 хрящей, слева 9—12). Как-главный Б., так и продолжение его, внутрилегочный «стволовой» Б., в своем направлении, подобно трахее, продолжают придерживаться кривизны позвоночника и располагаются внутри каждого легкого, уклоняясь спереди назад, сверху вниз и, лежа ближе к задней, чем к передней поверхности легкого, устремляются своим окончанием (bronchus terminalis) к самой нижней части, к задне-нижнему углу
Рисунок 2. Бронхиальное дерево и легочная артерия у новорожденного (по коррозионному препарату): А —a. pulmo-nalis; С —bronchus cardiacus; I—верхняя доля; 2—средняя доля; 3— нижняя доля (по Braus’y).
Левый же Б. дважды изогнут в той же плоскости S-образно, в верхнем изгибе уклоняясь вниз и вправо от дуги аорты, в нижнем же — вверх и влево, под давлением левого желудочка сердца (см. рисунок 2). Внутри легкого стволовой Б. дает ветви 2-го порядка, более длинные кпереди—вентральные и короткие кзади—дорсальные; эти ветви, в свою очередь, делятся на ветви 3-го и т. д. порядка. Ветвлению Б. неотступно следуют прилежащие к ним и также ветвящиеся сосуды аа. и vv. bronchiales и pul-monales. В левом легком стволовой Б. дает 4 пары ветвей: 4 Б. вентральных и 4 Б. дорсальных. Справа к 4 таковым же парам присоединяется один непарный Б., к-рый, не в пример другим, отходит от стволового Б. ПОД прямым углом Рисунок 3. Направление брон – краниально, пред – ха в отношении к легкому. иячшшрн пня веп-г – Вид с6окУ> слева; в задне-назначен для верх нищнем углу_Ьг termi – ней доли легкого и nalis (no МегкеГю с видо – ОТЛИЧаеТСЯ ОТ всех изменением). остальных Б. своим отношением К прилежащей легочной артерии. Он расположен дор-салыю от артерии и б. ч. над ней, почему имеет название «bronchus eparterialis», тогда как остальные лежат вентральио и под артерией и именуются «bronchi hyparteriales». Кроме вышеперечисленных Б., различается справа еще добавочный—br. cardiacus, который отходит от 2-го вентрального Б. и направляется в легочной паренхиме кзади, в нижнюю долю. Он отличается своей толщиной, мощностью и соответствует Б. самостоятельной «сердечной» доли у нек-рых животных (lobus infracardiacus). На рис. 2 этот Б. обозначен буквой
С.
Последовательное деление •Б., как дорсальных, так и вентральных, приводит их к конечным бронхиальным трубкам в 0,4 — 0,5
мм
в поперечнике, бронхиолам (см. ниже—ст. 74), к-рые переходят в легоч – ны гладкой мускулатурой, мощность к-рой убывает в направлении к альвеолам, до полного исчезновения в последних.—В о л о к-на мышечные, заложенные между хря-. щевыми пластинами и слизистой, по отношению, к оси трубки имеют направление ко –
рне. 4. Ворота правого (А) и левого (В) легких. Отношение бронхов к сосудам. А: 1 —sulcus v. azygos; 2—правый бронх; 3 —правая ветвь легочной артерии; 4 —легочные вены правые; S —sulcus oesophageus; в —lig. pulmonale. В: 1, —suleus aorticus; 2 —левая ветвь легочной артерии; 3 —левый бронх; i —легочные вены левые; —sulciis oesophageus (no Braus’y).
ные альвеолярные ходы и альвеолы [см. отд. табл. (ст. 107—108), рис. 1] и соответствуют 5—6-му порядковому номеру деления Б. Внешним отличительным их признаком являются видимые в лупу, сидящие на стенке их, маленькие»альвеолы и наличие респираторного эпителия. В гистологич. отношении крупные Б. повторяют строение трахеи. Хрящевой скелет Б. представляется в виде почти совершенно охватывающих дыхательную трубку колец из гиалинового хряща, с небольшой свободной от него задней частью, к-рая замещена перепончатой пластиной, содержащей поперечные пучки гладких мышечных волокон. Последние прикрепляются к перихондру хрящевых колец. В более мелких Б., 2—3-го порядка, хрящевые кольца заменены плотно прилегающими одна к другой хрящевыми пластинками. По мере деления трубки размеры пластин становятся меньше, и промежутки между ними увеличиваются (см. рисунок 5). В мелких Б., 5— 6-го порядка,, хряща уже почти нет, и в Б. менее 0,85
мм
в поперечнике он совершенно исчезает. — Слизистая оболочка Б. с сильно развитым рыхловолокнистым под-слизистым слоем обычно собрана в складки. Сидящий на membrana propria ее мерцательный эпителий содержит большое количество бокаловидных клеток. В подслизистом слое, среди рыхлой волокнистой соединительной ткани, заложены слизисто-серозные железы, встречаются скопления лейкоцитов и лим-фоидные фолликулы. В этом же слое, по всему протяжению бронхиальных ветвей, вплоть до альвеолярных ходов, Б. снабже – сое (см. цветн. табл.), вследствие чего сокращение их вызывает не только сужение просвета дыхательной трубки, но и одновременное нек-pde ее укорочение. Т. о., сокращая емкость дыхательных ходов, мускулатура бронхов имеет выдыхательное значение. Оно дополняется обратным сокращением .дШНЭНЬг-С растягивающейся при каждом вдохе эластическ. ткани, заложенной в большом количестве в виде продольных тяжей в складке слизисто-подслизи-стого слоя.—Артериальное снабжение Б. и венозный отток происходят не только за счет
М-
аа. и vv. bronchi-ales (vasa privata), НО, ПОВИДИМОМу, И Рисунок 5. Бронхиальный через аа. и w. pul – хрящ: С—хрящевые пласта –
ны (темная часть—гиалиновый хрящ, светлая наружная—эластический хрящ); М— контур слизистой оболочки.
monales (vasa pub-Нса), так как перевязка бронхиальных артерий не оказывает вредного влияния на питание органа.—Лимф, отток от Б. идет по бронхиальной лимф. системе, т. е. через лимф, узлы, сидящие в углах деления Б. (lgl. pulmonales), через железы ворот легкого (lgl. broncho-pulmo-nales) и изливается в железы бифуркациц –
Мелкий йрокх
■мяли
П Иго. JrH*-tH»^fb.*t& *:(н:[*И*1
KdHfcAAi}JK»
Iptl CM
ut+iy*
(t Ипччкн* cnw)
Легочная Дрока но
ашоФздмоЛ pi-it«mripyKiiim A, VkrllMg1* (m Пгдил’я I. Вгупцгцщщ flipnilfli
Л(тн’ tjMjniTlu^j. кметмйш; Н1МШгГнлуйп4|^1и*иы: uteJia – крдсимй — мышим ir npicpnu бронлшиынл-*
k ет
bpiHixu.
(lgl. tracheo-bronchiales), откуда через lgl. paratracheales thorac. и truncus broncho-mediastinalis направляется к angulus veno-sus.—И н нервация Б. связана с легочной и идет из переднего и заднего сплетений (plexus pulmonalis ant. и posterior). Наибольшая часть нервных стволов сосредоточена на задней поверхности главных Б. (необходимость кокаини-зации при ампутации легкого:!).— Синто пи я Б. Через правый гл. бронх перегибается 1 сзади Рисунок 6. Правый главныи^бронх наперед конеч –
и окружающие его органы: 1- n. recurrens n. vagi d.; 2 —трахея; 3 —v. cava superior; i —впадающая в нее v. azygos; 5 —отходящие от vagus и plexus pulmonalis post, к легкому нервные волокна; 6 — правый бронх; Г—оттянутое кнаруши легкое.
пая часть venae azygos, перед впадением своим в лежащую спереди Б. v. cava superior. Ствол этого отдела непарной вены касается части задней и верхней стенки Б. Медиально от вены, к задней же стороне Б., прилежит спустившийся по правой стороне трахеи правый п. vagus и соседние с ним лимф, железы (lgl. tracheo-bronchiales). Латераль-но—частью легкое, частью лимф, железы ворот его. При увеличении лимф, желез и ствол вены и блуждающий нерв могут смещаться и оттесняться от Б. Передняя сторона правого Б. касается правой легочной арте –
Рисунок 7. Левый главный бронх и окружающие его органы: 1 —оттянутое кнаружи легкое; 2 —v. anonyma sin. со впадающей в нее v. hemiazygos; 3— п. vagus sin. и отходящий от него п. recurrens под дугой аорты; 4— левый бронх; S —пищевод; 6—-аорта.
рии; медиально и выше нее, ближе к бифуркации, к Б. прилежит v. cava superior (см. рисунок
4-А
и 6). Нижней поверхности Касаются нижние лимф, железы бифуркации. Через левый главный Б. перекидывается спереди назад дуга аорты и, латерально от нее, левая легочная артерия. Между Б. и сосудами расположены lgl. tracheo-bronchiales и отходящий ниже дуги аорты от блуждан> щего нерва п. recurrens sin. (см. рисунок. 7). Сзади к Б. прилежит нисходящая часть дуги аорты и, кнаружи от последней, ствол блуждающего нерва. Снизу Б. касаются железы бифуркации и w. pulm. (см. рисунок 4
В).
Спереди левый Б. прикрывают задний париетальный листок перикардия (соответствующий задней стенке его sinus transversi) и lymphogl. broncho-pulmonales. Соотношение Б. с соседними органами в воротах легких см. на рис. 4. Все перечисленные вокруг бронхов органы расслоены рыхлой клетчаткой, допускающей значительные взаимные перемещения их при пат. изменениях объема органов. Клетчатка эта непрерывно связана с перибронхиалыюй и периваскулярной интерстициальной соединительной тканью легких и может служить путем для распространения воспалительных и иных процессов (эмфизема, кровоизлияния и пр.) из легкого к органам средостения и обратно,
Пат. процессы в бронхах.
Помимо инородных тел (см.
Бронхоскопия),
воспалительных поражений, исходящих из различных слоев бронхиальной стенки (см.
Бронхит, Пневмония),
и вызываемых ими вторичных изменений (см.
Бронхостеноз, Бронхоэктазы)
, практическое значение для врача могут иметь травматические повреждения и опухоли бронхов. Благодаря своей эластичности, бронхи, вместе с трахеей, обладают большой растяжимостью; тем не менее, под действием тяжести, сдавления из-вне, при крайнем растяжении дыхательной трубки (например, при Рис – 8- Липома на резком насильственном нож*п0 sctoetter™) откидывании головы кзади), наблюдались случаи ее разрывов не только в области трахеи, но и Б. Клин, симптомы при повреждениях имеют тяжелый, но не всегда ясный характер (боли за грудиной, иногда слышимый треск при дыхательных движениях, прогрессирующая эмфизема, пневмоторакс и пр.). Прогноз, за весьма редкими исключениями (Кри-ницкий), неблагоприятный. Больных губят осложнения: эмфизема, пневмоторакс, бронхопневмония, гангрена легкого и флегмоноз-ная инфекция средостения. (Огнестрельные ранения Б.—см.
Легкие.)
—Опухоли Б. могут быть доброкачественные и злокачественные. Из первых встречаются папилломы, аденомы, липомы, фибромы, хондромы, оетео-хондромы; опухоли бывают как солитарны-ми, так и множественными, развиваясь в различных участках ветвлений Б. Иногда имеют широкое основание, иногда б. или м. короткую ножку. Величина их может колебаться от чечевицы до размеров лесного ореха, доходя в нек-рых случаях до объема кулака и головы ребенка (фибромы и хондромы). Прижизненно они могут не вызывать заметных расстройств и являются иногда случайной находкой патолого-анатома при вскрытии. В других случаях, выдаваясь
«3
в просвет, они обусловливают сужение Б. и нарушение правильного дыхания (см. рисунок 8). С развитием бронхоскопии число случаев прижизненного распознавания подобных опухолей прогрессивно увеличивается. Лечение их—оперативное; при особо благо – Рисунок 9. Задний медиастинальный подход к бронхам с 3—легкое. Справа:
1—
легкое; г—v. azygos;
3
приятных расположениях—с помощью брон-хоскопа (см.
Бронхоскопия),
при очень больших размерах—путем кровавого подхода к Б. (см. ниже). Кроме перечисленных типов доброкачественных опухолей, заслуживают отдельного упоминания кистозные опухоли, происходящие в связи с нарушением развития Б. (см. рисунок 10). Выстланные изнутри цилиндрическим эпителием и связанные с Б., они, увеличиваясь, могут достигать очень больших размеров (до головы ребенка в случае Зауербруха) и оказываются выполненными прозрачной слизистой массой, к-рая может инфицироваться и дать клинически картину гнойника.— Злокачественные опухоли. В зависимости от участка Б., из к-рого исходит опухоль, злокачественные новообразования Б. могут локализоваться или в области средостения или в паренхиме легкого. Сравнительно редко встречаются саркомы (круглоклеточ-ные или веретенообразные из перибронхи-альной ткани или из самой стенки Б.). Проявляя энергичный рост, они могут достигать очень больших размеров, легко доходят до медиастииальных пространств, прорастают плевру, сердечную мышцу и перикардий. Более часто (до половины всех опухолей бронхов) встречаются раковые опухоли (см. ниже—ст. 75). Операции на Б. Оперативные подходы к Б. Для удаления инородных тел или опухолей, при невозможности бронхоскопического метода, подойти к Б. можно двумя путями; чрезплеврально (thora-cotomia transpleuralis), проходя через ткань легкого (см.
Грудная клетка),
или внепле-врально—через средостение (bronchotomia extrapleuralis mediastinalis). По анат. условиям последний путь наиболее целесообразен через задний отдел средостения. При всей тяжести вмешательства из-за последующих возможных осложнений (эмпиема, местная гангрена, эмфизема и пр.), и тот и другой способы имеют за собой все же удачные исходы со стойкими результатами. Чрезпле-вральный способ проводится обычно с аппа – :лева (А) и справа (В). Слева:
1—
п. vagus;
2—
аорта; —п. vagus;
4
—пищевод (по Garre-Quincke). ратом повышенного давления по общим правилам подобного вскрытия грудной клетки и пневмотомии. Задний медиастинальный способ, впервые разработанный и предложенный в 1888 г. для доступа к пищеводу русскими хирургами Насиловым и Добро –
Рисунок 10. Бифуркация трахеи. Врожденная киста правого бронха (собств. наблюдение). Вид сзади. 1— аорта; 2—п. vagus sin.; 3-я pulmo-nalis sin.; 4 —левый главный бронх; 5—v. pul-monalis sin.; 6—пищевод; 7— трахея; s —v. azygos; 9—n. vagus dextr.; 10— правый бронх; l г—киста бронха.
мысловым, позднее был использован и для подхода к Б. Он требует иоднадкостничного иссечения из продольного паравертебраль-ного разреза 4—5 ребер (от III—IV до VII
73 БРОНХИ 74
ребра), на протяжении 4—6
см,
на уровне поперечных отростков. После этого перерезаются мягкие ткани грудной стенки (с перевязкой сосудов), чем открывается пери-плевральная клетчатка (fascia endothora-cica), и доступ к Б. устанавливается путем
Рисунок 11.
осторожного тупого отслаивания париетальной плевры и покрываемого ею заднего отдела легкого (см. рисунок 9). При оттягивании последнего крючком следует беречь плевру от прорыва и повреждения. По окончании операции к зашитому Б. ставится марлевый выпускник. — Разрез (бронхотомия) и ш о в Б. При операциях на Б. последующий
Рисунок 11.
шов стенки или закрытие культи Б., в силу своеобразных условий местного характера, являются особенно ответственными. Ритмические воздушные толчки в области шва или культи пересеченного Б. при дыхании требуют большой прочности закрытия Б. во избежание нагнетания воздуха (последующая
Рисунок 13.
эмфизема, пневмоторакс) и проникания инфекции из просвета Б. Поэтому целесообразным является предложение делать бронхото-мию послойно. Продольным разрезом рассекают стенку Б. до слизистой и, растянув рану в стороны, производят разрез слизистой в поперечном направлении. Послойно же, но в обратном порядке, накладывается и шов на рану (Мельников). Для закрытия культи Б., при поперечном его отсечении, могут быть применимы 3 типа способов: 1) зияющий Б. перетягивается лигатурой, и культя его закрывается вторым швом с инвагинацией перевязанного конца (см. рис. 11); сверх этого, ее можно укрепить дополнительно фасцией, сальником, плеврой и пр.; 2) можно перевязать Б. и закрыть его конец окружающей легочной тканью, как схематично указано на рис. 12, и, наконец, 3) при нескольких перерезанных Б. применяется
Рисунок 14.
сшивание их конец в конец (см. рисунок 13) или путем инвагинации (см. рисунок 14). При операциях на Б. необходимо учитывать плохие условия их питания, особенно в бронхах крупного калибра, благодаря чему всякого рода чрезмерно сильные стяжения швами легко ведут к некрозу и проистекающим из него осложнениям.
Лит.:
Гертвиг О., Элементы эмбриологии, СПБ, 1922; Мельников А., Анатомо-экспери-ментальные обоснования к операциям на легких, «Русская Клиника», т. IV, № 19, 1925; Т е р е б и н-ский Н. Н., По поводу задней медиастинотомии, «Новый Хирургический Архив», т. IV, кн. 3—4, 1924; С о г n i n g Н. К., Lehrbuch der Entwicklungs-geschichte dea Mensclien, Miinchen—Wiesbaden, 1921; Briinings P., Die direkte Laryngoskopie, Bron-choskopie und Oesophagoskopie, Wiesbaden, 1910; В r a u s H., Anatomie des Menschen, B. II, В., 1921; Merkel F., Handbuch der topographischen Anatomie, B. II, Braunschweig, 1899; Sauerbruch F., Die Cbirurgie der Brustorgane, B. I, В., 1920; S о е-rensen J., Die Chirurgie des Kehlkopfes und der Luftrflhre (Die Chirurgie, hrsg. v. M. Kirschner u. O. Nordmann, Б. IV, В.—Wien, 1925); Oar гё С u. Quincke H., Grundriss der Lungenchirurgie, Jena, 1903; В r i g e 1 O., t)ber die Bruche der Luftrflhre, Beitrage zur klinischen Chirurgie, B. XIV, 1895; H о I f m a n n F. Krankheiten der Bron-chien, Wien —Leipzig, 1912; Krinitzki, Zur Kasuistik einer vollstandigen Zerreissung des reehten Luftrohrenastes, Virchows Archiv f. pathologische Anatomie u. Physiologic, Band CLXVI, 1928. К. Есипов. Бронхиолы, мелкие разветвления бронхиального дерева, переходящие в альвеолярные ходы (см.
Легкие).
Между авторами не существует единства по вопросу, когда именно мелкий Б. должен называться бронхиолой: одни называют бронхиолой мелкий Б., толщиной около 1
мм,
входящий в легочную дольку (bronchus intralobularis), но большинство применяет это название к вну-тридольковым Б. 2-го и 3-го порядка, начиная с – диаметра в 0,5
мм
—к т. н. концевым, или респираторным Б. Гистолог. строение бронхиол было подробно исследовано Кёлликером (Koelliker). Хрящевые бляшки, к-рые имеются в мелких Б., по достижении Б. диаметра 1—0,85 жм исчезают, а пучки гладких мышечных волокон, соединявшие хрящи, теперь образуют сети, охватывающие весь просвет. Толщина мышечного слоя в бронхиоле диаметром 0,65
мм
—от 114 до 54
р,
в бронхиоле диам. 0,34
мм
—от 16 до 21
\i.
Кнутри от мышечного слоя расположена слизистая оболочка, состоящая из продольного слоя
7G
эластических волокон, прилежащих к мышцам; за этим слоем следует волокнистая соединительная ткань с сетями эластических волокон и большим количеством клеток; соединительнотканная часть отделена от эпителия тонкой membrana propria. Эпителий jb бронхиолах многослойный цилиндриче-ский, мерцательный, с бокаловидными клетками; слизисто-серозные железы, имеющиеся на всем протяжении дыхательного тракта, исчезают вместе с хрящами. Слизистая оболочка бронхиолi пронизана большим колич. лимфоцитов,’ образующих местами скопления аденоидной ткани; она образует продольно идущие складки, обусловленные сокращением мышечного слоя. Конечные ветви бронхиол, так наз. bronchioli respira-torii, имеют в диаметре 0,5—0,4
мм;
они покрыты на протяжении 1,5—3,5
мм
двуряд-ным мерцательным эпителием, без бокаловидных клеток, при чем на стенках начинают уже появляться полушаровидиые выпячивания, одетые т. н. респираторным эпителием; еще далее мерцательный эпителий совершенно исчезает, и начинается респираторный эпителий. Он состоит из лишенных мер –
\
цательных волосков мелких кубических клеток 7—15 |« в диаметре, скученных на одной стороне бронхиол; затем между ними вклиниваются большие плоские клетки 22—45
ц
в поперечнике, образующие переход к респираторному эпителию альвеолы, при чем на стенках бронхиол появляются все в большем количестве полушаровидные выпуклости. В этой переходной области встречаются группы в 20—50 мелких клеток. Через 1,5—2
мм
встречаются уже альвеолярные ходы, в к-рых преобладают тонкие, плоские клетки (см. также
Легкие).
Лит.:
Koelliker A., Handbuch der Gewebe-Jehre d. Menschen, bearbeitet voa Ebner, B. Ill, bpz., 1889—1902.
В. Карпов.
Бронхиальный рак, рак бронха, является самым частым из злокачественных заболеваний легкого; как и большинство раков, бронхиальный рак возникает в пресениль-ном возрасте, сравнительно редко наблюдается в молодом и очень позднем возрасте. ; Большинство статистик указывает на преимущественную поражаемость мужчин (2:1; 3 : 1). Справа бронхиальный рак находят не – , сколько чаще, чем слева.—Э тиология, бронхиального рака, как и рака вообще, не – ; ясна; в городах он, повидимому, встречается чаще, что нек-рые авторы связывают с большим содержанием в воздухе кварцевой, гранитной, угольной пыли, а также различных продуктов сгорания каменного угля, бензина, бензола (в связи с развитием автомо – , бильного движения); высказывают также предположение о значении рентгенизации, эманации радия, напр., на разработке руды в Шнееберге, где руда
богата эманацией радия и где бронхиальный рак является важнейшим заболеванием рабочих. По отношению к пневмокониозам вообще нет определенных данных; не выяснено и значение Ni, Со, As; напр., в том же Шнееберге указывают на частое заболевание бронхиальным раком и рабочих табачных фабрик. Теоретически, впрочем, следует допустить, что всякий легочный процесс (tbc, пневмокониозы и т. д.), поскольку он сопровождается значительными изменениями в обычных соотношениях тканей Б., может служить основанием (при соответствующем предрасположении) к развитию бронхиального рака. Многие авторы, особенно немецкие, уделяют большое внимание гриппозной эпидемии (1918—19 гг.),
Рисунок 15. Рак бронха в виде обтурирующе-
го полипа. Ателектаз легкого (наблюдение И. В. Давыдовского). после к-рой частота рака особенно возросла; с другой стороны, нарастание числа рака началось еще раньше указанной эпидемии, к тому нее в анамнезе б-ных грипп далеко не постоянное явление. Бронхиальный рак встречается и у многих животных, особенно у собак.—Статистика свидетельствует о значительном росте этого заболевания. Если в конце XIX в. бронх, рак давал не свыше 2% всех раков, то к 1914 г. он дает уже 5%, в 1924 г.—свыше 10%. Пат.-анат. статистика смертности московского населения отмечает то же самое: из 500 раков (на 3.880 трупов) на бронхиальный рак падает 56 (данные за 1925 г.). То же в еще большей мере относится к 1926—27 гг. Леви-Ленц (Lowy-Lenz) в 1919—23 гг. имел 0,7% бронхиального рака на весь секционный материал; в 1913—14 гг.—только 0,1%. О том же говорит и большая статистика Ганфа (Hanf). — Патолого-а и атомически бронхиальный рак характеризуется большим количеством вариантов как в смысле величины, месторасположения опухоли, отношения ее к просвету Б., метастазирования, так и в смысле гист. ее строения. Чаще всего бронхиальный рак лежит недалеко от hi-lus’a легкого, у нижней оконечности стволового Б., у начала отдачи последним его ветвей. Бледносерая или белого цвета опухоль может иметь вид ясно отграниченного узла,
Рисунок 16. Бронхиальный ран(бронхоскопическая картина): 1 —опухоль в просвете бронха; 2 —
■то выступающего наподобие полипа в просвет Б. (см. рисунок 15 и 16), то окружающего «го в виде кольца; и в том и в другом (особенно же в первом) случаях процесс сопровождается стенозом или закрытием просвета Б. с соответствующими последствиями ; такие ясно очерченные раки имеют небольшую величину (иногда с небольшую вишню или горошину), иногда с известным трудом разыскиваются даже на секции, особенно при местонахождении его по ■ ГЖ^рЖ ходу вторичных бронхи-влениями. альных ветвей. Другой разновидностью бронхиального рака являются крупные узлы, лежащие также, гл. обр., близ hilus’a и формирующиеся в порядке быстрого периброн-хиального распространения, как бы ветвления, опухоли (см. рисунок 17); обра-стаемые раком Б. принимают вид толстостенных белых трубок с узким, иногда едва заметным просветом. Если рост опухоли идет преимущественно по ходу лимфатич. сосудов (ретроградно), то замечают идущие от основного узла вглубь легкого в обильном количестве мелкие белесоватые тяжи, которые, доходя до плевры, имеют тенденцию давать здесь пышный рост по поверхности, что обычно сопровождается фибринозно-геморрагич. выпотом в полость плевры. Наконец, в более редких случаях бронхиальный рак принимает характер диффузно инфильтрирующего процесса, когда обширные участки легочной паренхимы (см. рисунок 18), иногда целые доли легкого, уподобляются легкому при сером опеченении или при карнификации или же симулируют казеозную пневмонию, чему может способствовать и наличие творожистого распада, образование полостей и т. д. Рост опухоли происходит здесь, гл. обр., в самой паренхиме, по воздухоносной системе ее, и, повидимому, мультицентрично, т. е. опухоль развивается одновременно в нескольких пунктах органа. Нек-рые авторы полагают, что в таких случаях дело идет о т. н. раке легкого, т. е. о раке, исходящем непосредственно из альвеолярного эпителия; в наст. время возможность такого генеза опухоли не отрицается, но больше принято и в этих случаях говорить о бронхиальном раке, тем более, что и здесь можно доказать наличие исходных очагов в мелких бронхах. Гист. строение бронхиального рака разнообразно: железистый (аденокарцино –
Рисунок 17. Рак ворот легкого, сдавливающий правый главный бронх: 1 — трахея; 2 —опухоль Б.
ма), плоскоклеточный (иногда ороговеваю-щий), медуллярный, базальноклеточный рак; последний нередко носит характер мелт коклеточного, симулирующего круглокле-точные саркомы. Исходным пунктом бронхиального рака является покровный или железистый эпителий Б.; поскольку значит тельная часть бронхиальных раков относится к плоскоклеточным (что необычно для слизистой оболочки, выстланной цилиндрическим эпителием), постольку создалось представление о прекарциноматозной метаплазии эпителия Б., т. е. о превращении его из цилиндрического в плоский, из к-рого уже в дальнейшем и развивается бронхиальный рак. Эта метаплазия, действительно, часто имеет место в Б. при различных острых и хрон. воспалениях; здесь особенное значение в наст, время придают гриппу и газовым отравлениям. Бронхиальный рак наблюдается также в стенках туб. каверн, j бронхоэктазов, в антракотич. рубцах; об этом надлежит помнить, чтобы не1 делать прямого заключения об отсутствии бронхиального рака при наличии, напр., туб. палочек в мокроте б-ного. Главные изменения со стороны пораженного опухолью Б.—
Рисунок 18. Большой (светлый) узел опухоли
(рак) с начинающимся распадом в центре;
а
—область ворот легкого. сужение Б. опухолью и изъязвление его. В части. легкого, лежащей ниже стено-зированного участка Б., развивается ате* лектаз; если стенозирован главный Б., ате-лектазируется все легкое; если стенозирует-ся Б. верхней доли, в нижних отделах легкого развивается викарная эмфизема. Кроме ателектаза и эмфиземы соответствующих долей легкого, бронхиальный рак дает целый ряд пат. процессов в легких, часто совершенно затемняющих основное заболевание; здесь, чаще всего, фигурируют хрон. пневмонии с кар нификацией, нагноениями (абсцессы легких), бронхоэктазами, ателектазами, гангреной; последняя иногда охватывает я главную массу самой опухоли. Все эти легочные явления могут возникать и при очень маленьких бронхиальных раках, например, при раках, полипозно вдающихся в просвет Б. Иногда бронхиальный рак прорастает медиастинальные пространства, пищевод (с изъязвлением, что дает повод к смешению с раком пищевода), перикард, мышцу сердца и крупные сосуды последнего. При обильном распаде опухоли может наблюдаться аррозия сосудов со смертельным кровотечением; небольшие кровотечения— обычное явление. При бронхиальном раке часто вовлекается в воспалительный процесс плевра в виде или фибринозных отложений на ней или образования эксудата, в начале серозного, в дальнейшем приобретающего геморрагический характер. Клин. картина в этих случаях вначале часто ничем не отличается от обычных эксудативных плевритов. Эксудат держится иногда в течение всей б-ни или подвергается полному рассасыванию, осумковыванию, образованию шварт. И цитологически эксудат этот часто ничем не отличается от обычных эксудатов. Типичные для (сарциноматозного эксудата гигантские клетки с вакуолями и сдвинутым к периферии ядром находят в случаях, где есть метастазы в плевру, и то не всегда. Бронхиальный рак часто, и обычно рано, дает метастазы, прежде всего в регионарные бронх, железы, затем в трахео-брон-хиальные (у бифуркации) и, наконец, в железы переднего и заднего средостений. Последние метастазы крайне важны, т. к. вызывают иногда сдавление больших кровеносных сосудов и важных в физиол. отношении нервных стволов. Сдавление п. phrenici вызывает парез, диафрагмы, сдавление п. recurrentis—парез голосовых связок, сдавление верхней полой вены или ее больших ветвей влечет за собой нарушение кровообращения, результатом чего являются отек верхней половины тела или однэй стороны ее и цианоз. Нек-рыми клиницистами выделяется особый тип бронх, рака—«медиасти-нальный рак», но, в сущности, вся клин, картина обусловлена метастазами в железы средостения, а не самим бронхиальным раком, к-рый может быть при этом очень невелик. Клин, картина в этих случаях ничем не отличается от картины опухолей средостения другого происхождения. Среди отдаленных очагов, к-рые получаются в результате метастазирования бронх, рака, важнейшее значение имеют опухоли в печени, головном мозгу и его оболочках, в костях, надпочечниках и реже в мягких тканях конечностей, особенно бедер (симуляция саркомы бедра). Метастазы в полость черепа нередко покрывают основную симптоматологию страдания, приводя к неправильным диагнозам опухоли или апоплексии мозга и т. д. Встречаются случаи метастазирования в придаток мозга с явлениями diabetes insipidus; метастазы в тела позвонков, с прорастанием спинного мозга и корешков его, симулируют первичный миэ-лит, невриты и т. п. Клинически, следовательно, важно помнить, что бронхиальный рак, будучи иногда мало демонстративным на месте его развития, может дать в порядке метастазирования крайне пестрые и разнообразные нервные и прочие симптомы, которые, как и указанные выше легочные осложнения, делают клин, диагноз подчас совершенно невозможным.—Как видно из всего изложенного, бронхиальный рак может давать очень разнообразную клин, картину заболевания; нек-рые из основных типов ее уже указаны: стеноз и изъязвление Б.; плеврит, затемняющий основное заболевание; опухоль средостения в результате метастазирования, также часто затемняющая основной процесс. В начальном стадии бронхиальный рак, в общем, дает очень скудную клин. картину. Одним из ранних симптомов его является кашель в виде приступов коклюше-подобного характера. Кашель может быть сухой или с мокротой (слизисто-гнойной). Иногда уже в раннем периоде появляется кровь в мокроте и даже может быть обильное кровотечение. Характерной считается мокрота, пропитанная кровью в виде «малинового желе». Микроскопич. исследование мокроты дает
мало диагностич. данных. Сравнительно редко находят в ней скопление жировых капель в виде шаров,—повидимому, жирно перерожденные раковые клетки (Len-hartz).Ei4e более редкой находкой в мокроте являются кусочки раковой опухоли. Наконец, следует иметь в виду, что при бронхиальном раке мокрота и даже кашель могут вообще отсутствовать. Иногда очень рано появляются одышка, тупые постоянные боли в глубине груди или более сильные боли, увеличивающиеся при кашле и надавливании на больную сторону, напоминающие плеврити-ческие боли; явления плеврита при этом не всегда бывают налицо. Почти всегда наблюдается субфебрильная t°, иногда и более высокая, в зависимости от присоединившихся осложнений (нагноительных процессов в легком и сепсиса). Кахексия часто отсутствует. Длительность, считая от появления первых симптомов, 72—1, редко 2—3 года. Физические симптомы. Маленькие опухоли без метастазов могут ничем не проявляться; при более крупных узлах, а особенно при распространении инфильтрации на легочную ткань, обычно получаются: массивная тупость вправо или влево от грудины, ослабление дыхания и голосового дрожания. При небольшом стено-зировании и осложнении пневмонией дыхание может быть сохранено, и тогда выслушиваются влажные хрипы. При более сильном стенозировании на первый план выступают явления стенотического дыхания—стридор. В результате распада опухоли, resp. разрушения ткани осложняющими нагноительным или гангренозным процессами, обнаруживаются при исследовании б-ного характерные полостные явления. В результате рубцевания и сморщивания ткани после осложняющих бронхиальный рак воспалительных процессов в легком или в плевре, а чаще как результат ателектаза, больная сторона представляется уменьшенной в объеме, и межреберные промежутки сужены.—Д и а г н о-с т и к а трудна, чаще всего приходится диференцировать с tbc легких. Когда имеется бронхиальный рак верхней доли легкого с постоянной t°, кровохарканием, знобами, клин, картина дает повод к смешению этих двух процессов. Одним из главных методов в диагностике является рентгенологическое исследование, к-рое при бронхиальном раке основано, главным образом, на свойстве ракового инфильтрата, как всякого плотного образования, давать тень на светлом фоне легочного поля. Для рентгеноло-гич. картины бронхиального рака признают наиболее характерными следующие черты: 1) экспансивный рост тени, 2) признаки стенозирования бронхов, 3) образование теней, характерных для метастазов в соседних железах. По типу рентген, теней, которые дает бронх, рак, Асман (Assmann) различает след. его типы: 1) долевой, 2) рак корня легкого, 3) диффузный рак—карцино-матозный лимфангоит, 4) милиарный карци-ноз.—П ервый тип дает след. рентгеновскую картину: на экране видна сплошная гомогенная тень с отчетливой долевой границей. Первичного ракового узла в Б. обычно в этих случаях не видно. Затемнение является следствием или раковой инфильтрации легочной паренхимы или присоединившейся к первичному раковому процессу реактив – ; ной пневмонии. И, наконец, сплошная гомо – : генная, но менее интенсивная тень может ; быть результатом ателектаза легочной тка – , ни вследствие сужения просвета Б. В последнем случае отличительный признак зло – ; качественного процесса, а именно увеличе – . ние объема легкого, отсутствует, и получает –
&
ся, наоборот, сужение межреберий, подтя –
\
гивание кверху междолевой границы и перетягивание трахеи в больную сторону. При ; наличии уменьшения объема больного легкого бывает иногда почти невозможно, на основании даже рентгенологических дан – ‘ ных, отличить бронхиальный рак от туб. ; процесса. Распространение процесса дальше на соседние доли, искажение контуров междолевой границы и нарастание явлений стеноза, а также и то обстоятельство, что верхушка, при поражении верхней доли, при бронхиальном раке остается часто свободной, могут дать нек-рые точки опоры для диагноза. Характерными признаками стеноза Б. являются смещение тени средостения в ‘ больную сторону и парадоксальный тип дыхания как следствие присасывающего действия на средостение и диафрагму.—В т о-ро й тип, hilus’Hbift рак, дает на экране густую тень, в виде узла, в области корня легкого; от этой тени во все стороны отходят лучистые тени—признак распространения опухоли по ходу Б. и сосудов. Сифилис в области корня легкого тоже дает затемнение в hilus’e и тяжи, идущие в ткань легкого; отличить его от бронх, рака удается во-многих случаях только при помощи др. клин. данных. НПив’ный туберкулез не дает столь прогрессивн. роста,
как бронхиальный рак, и не имеет наклонности к стенозированию. Актиномикоз отличается по данным исследования мокроты.—Т ретий тип, кар-циноматозный лимфангоит, характеризуется тонкими ветвящимися тяжами, образующими сетку, встречается очень редко и редко бывает распознан. — Четвертый тип,- милиарный карциноз, как следствие гематогенной диссеминации, дает мел – кую обильную пятнистость, покрывающую оба легких; его почти невозможно отличить от милиарного туберкулеза, и диагносци-руется он крайне редко (Асман). Метастазы в регионарных железах дают узловатые компактные тени в области hilus’a и в переднем и заднем средостениях, отличаются от первичного ракового узла ровными, часто овальными контурами, часто дают сдавление п. phrenici, H тогда рентгеноскопич. определяются исключительно высокое стояние купола диафрагмы больной стороны и парадоксальный тип дыхания. Обычно метастазы в hilus’e располагаются с одной стороны; если же они располагаются по средней линии, то отличить их от опухоли самого средостения—саркомы, лимфо гранулемы—часто бывает невозможно. Для случаев с неясной природой новообразования в полости грудной клетки Борак и Ленк (Borak, Lenk) предложили пробную рентгенотерапию. Быстро исчезает саркома, медленнее—лимфо-гранулема, еще медленнее—туб. лимфома и хрон. пневмонич. инфильтрация, раковые же опухоли почти совершенно не поддаются ; рентгенотерапии. В последнее время Лорей, : Гаслингер и Прессер (Lorey, Hasslinger, ; Presser) предложили использовать введение, 40% иодипина или липоиодоля в Б. для диагноза бронхиального рака, т. к. известно, ; что поражение бронхиальной стенки с раз-. рушением ее и стенозированием присуще, i гл. обр., бронхиальному раку, тогда как си-; филис и tbc, как правило, не разрушают Б. Особенно трудно отличить бронхиальный ; рак от этих двух заболеваний, если имеются явления распада и на экране видны полости; именно в этих случаях бронхография, обнаруживая дефект наполнения Б. с деформацией его контуров, дает возможность правильного диагноза. В случаях, осложненных выпотным плевритом, рекомендуется выпускание эксудата перед просвечиванием; иногда помогает распознаванию и искусственный пневмоторакс; если имеется раковая инфильтрация участка легкого, то он при пневмотораксе не спадается, а выпячивается на светлом фоне воздушного пузыря. В общем, вся симптоматология бронхиального рака чрезвычайно пестра в силу массы привходящих вторичных симптомов, и если основная опухоль неподдаетсяраспознаванию, то нередко клин, диагноз становится только б. или м. вероятным; вот почему 40%—■ 50% бронхиальных раков при жизни обычно не распознаются; практически же полезно во всех случаях длительного неопределенного легочно-плеврального или медиастиналь-ного страдания считаться с возможностью именно бронхиального рака.—Л е ч е ни е бронх, рака возможно лишь симптоматическое, хирургическое же вмешательство представляет исключительные трудности и пока не практикуется. В профилактическом отношении надлежит содействовать улучшению сан. благосостояния населенных мест И промышленных предприятий, производственные вредности которых способствуют развитию пневмокониозов и различных хронических воспалений дыхательных путей.
Лит.:
Шор Г. В., Первичный рак бронхов, легких и плевры в патолого-анатомическом отношении, диссертация, СПБ, 1903; Kaufmann Е., Lehr-buch d. speziellen pathologischen Anatomie, B. II, B.—Lpz., 1922; Schmidt R., Bronchuskarzinome, sekundare Lungengesehwulste, maligne Pleura –
und
Mediastinaltumoren, Medizinische Klinik, 1926, № 49; Schmorl
в.,
Cher d. Schneeberger Lungenkrebs, Verhandlungen d. deutsch. pathologischen Gesellschaft, Gottingen, 1923; Staehelin R., fiber die Zu-nahme des primaren Lungenkrebses, Klinische
Wo. cb. en
-schrift, 1925, M> 39; K. 1 к u t h W., t5ber Lungen-carcinom, Virchows Archiv, B. CCLV, 1925; Heil-m a n n P., Uber die Zunahme d. primaren Lungen-carcinoms vom Standpunkte d. Hygiene aus be-trachtet, ibidem; Assmann H., Die klinische Rontgendiagnostik der inneren Erkrankungen, Lpz., 1924; Loewy-Lenz R., KHnik und Pathogenese des Krebses der Bronchien, Wiener Archiv lur innere Medizin, B. XIII, 1926; Briuer L. u. L о г ey A., Die rontgenologische Darstellung der Bronchien mittels Kontrastfullung, Ergebnisse d. med. Strahlenforschung. Band III, 1928. И. Давыдовский, Г. Ланг.