БЛОКАДА СЕРДЦА
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
БЛОКАДА СЕРДЦА
(heart-block; неудачное название «блок» должно быть оставлено), перерыв возбуждения, пробегающего по сердцу от его синусового узла вплоть до конечных разветвлений
атрио-вентрику-лярного пучка
(см.) Гис – Тавара (His – Та-wara) так наз. волокон Purkinje (см. схему). В зависимости от места, где произошла блокада возбуждения, а также и от вызвавшей ее причины, меняются как клин, картина, главным симптомом к-рой является
?Же*й. жму90че*
Схема интракардиальных регуляторных аппаратов по Aschoff – Koch’y:
N. S.
— синусовый узел Keith-Flack’a,
W—
Wenckebach’OB-ский пучок;
v. E.—
valvula Eustachii;
v. Th.
— valvula Thebesii; S.
a.
—Septum atriorum:
S. v.
— Septum ventriculorum;
a
— предсердная часть атрио-вентрикулярного узла Aschoff-Tawara; •в—желудочковая часть узла; Т—общий ствол (truncus) пучка His’a; S—левая «ножка» пучка; В—правая «ножка» пучка;
Р—
концевые разветвления проводниковой системы (волокна Purkinje);
P. M.—
папиллярные мышцы. нарушение сердечного ритма, так и прогноз заболевания. На основании патогенеза различают: а) неврогенную форму Б. с, при к-рой заторможено пробегание импульса по интракардиальным нервным приборам под влиянием возбуждения экстракардиальных нервных аппаратов (центральное или, реже, периферическое раздражение nervi vagi) и б) кардиогенную форму с анат. поражениями (воспаление, рубцы, гуммы и т. д.) самого сердца в области его регуляторных аппаратов (Плетнев, Nagaio). В зависимости от локализации перерыва и возбуждения различают четыре вида блокады сердца. 1. Сино-аурикулярная Б. с. характеризуется однократным или интермитти-рующим выпадением сокращения всех отделов, в зависимости от не деятельности синусового узла Кис-Фляка (Keith-Flack; см. таблицу, рис. 1),чаще под влиянием перераздражения блуждающего нерва, иногда, м. б., в зависимости от анат. поражений вокруг си – нусового узла или питающей его артерии. Пауза равна, приблизительно, 2 нормальным сокращениям; артериальный пульс и сердечные тоны отсутствуют. При выпадении каждого второго сокращения (Lewis) обнаруживается брадикардия (30—40 ударов), к-рая (по прекращении Б. с.) может внезапно смениться нормальным числом сокращений. Субъективные ощущения обычно отсутствуют, работоспособность не понижена. Прогностически эта форма блокады, сердца вполне благоприятна, так как в основе ее лишь редко лежат анатомические повреждения. Лечебный эффект при этой форме (ис-чезание выпадений) дает применение препаратов атропина. 2. А т р и о-в ентрикулярная блокада сердца, или поперечная диссоциация: анатомическое или функциональное разъединение узла Кис-Фляка от узла Ашоф-Тавара (Aschoff-Tawara), вследствие чего предсердия сокращаются в своем обычном ритме (60—80 ударов), а желудочки, подчиненные лишь центру 2-го порядка (с меньшим автоматизмом), дают 40—30 сокращений в 1 мин. и меньше. Различают несколько видов атрио-вентрикулярной Б. с: а) затруднение проводимости по пучку Гис-Тавара (удлинение отрезка
РЕ
—более 0,25 сек.; см. рисунок 4); б) т. н. периоды Венкебаха (Wenckebach): постепенное удлинение
РЕ
до полного прекращения проводимости и единичных выпадений систол желудочков. Формы «а» и «б» называются относительной Б. с, в отличие от абсолютной, или полной Б. с. с постоянным разъединением желудочков и предсердий. В этой последней, в общем характеризующейся редким артериальным пульсом, отмечаются:в) случаи с сохранившейся, хотя и пониженной, реакцией желудочков на симпатикотропные возбуждения (учащение пульса от двюкения, t°, атропинизации) и г) случаи с постоянно редким систолиро-ванием желудочков, к-рые, под влиянием мышечного напряжения, могут или еще более замедлить свой ритм или даже на некоторое время остановиться, вызывая при этом клинический симптомокомплекс Мор-ганьи-Адамс-Стокса (Morgagni-Adams-Sto-kes): потеря сознания с бледным лицом и эпилептиформные судороги (ишемия мозга). В случаях «в» узел Ашоф-Тавара, по-видимому, не поврежден, а только изолирован от предсердий соединительнотканной муфтой (Monckeberg), в случаях «г»—и сам узел или питающая его артерия пострадали анатомически [фиброзные рубцы, ревматический миокардит, воспаление медиального клапана трехстворки, гуммы (см. рисунок на ст. 567), ново-образования, ранения; см. рисунок 2, Зи5]. Без электро – или флебографич. анализа о поперечной диссоциации можно думать при очень редком артериальном пульсе, не дающем заметного учащения от атропина (0,001
г
под кожу, по Дегио), и при выслушивании т. н. «пушечных тонов» (Stokes. Стражеско): при правильном ритме желу дочков не к-рые тоны настолько усилены, что, действительно, имеют характер выстрелов. На рис.3, который изображает этот феномен, видно, что появляется он лишь тогда, когда сокращение предсердий почти совпадает (несколько предшествует) с сокращением желудочков (Зеленин, Фогельсон). Иногда определяется раздвоение тонов: предсердный ритм галопа (Фогельсон-Рож-кова), так как, благодаря разнобою в деятельности предсердий и желудочков, предсердный тон, отделенный большим, чем в норме, интервалом от 1-го желудочного тон
а, выслушивается как самостоятельный звук.—Т ечение и прогноз атрио-вентрикулярной блокады сердца зависят (по Зеленину) от состояния миокарда и
Система His-Tawara со стороны правого желудочка и отношения к ней гуммозных образований. Схематически изображены разветвления системы: Ь —правая ножка пучка и узел Tawara, расположенный у septum membra-nac; 1 —lossa ovalis; 2—valr. Thebesii; 3—pars membranacea septi; i— musculi pectinati {auric. atriorum); 5 —vena cava super.; 6 —v. cava infer.; 7—sept, ventriculorum; S —пунктирная линия, приблизительно, указывает ostium и atrioventriculare dextr.; 9— valvula tricuspid.: a) v. post, externa, b) v. interna; c) v. ant. externa; 10— вход в a. pulmonal.; 11 —musculi papillares; 12— неровная, покрытая ложными оболочками поверхность эпикарда, после удаления наружного листка сердечной сумки; is— гумма в septum ventric, поразившая также ткань клапана; 14 —гуммы, сидящие в ткани, окружающей начало a. pulm. и aortae, и выдающиеся в полость правого предсердия (крупная гумма разрезана).
сосудов: у молодых субъектов Б. с. в течение многих лет может оставаться без влияния на работоспособность сердца. Синдром Морганьи – Адаме – Стокса наичаще встречается в моменты перехода с нормального ритма на патологический.—Л ечение может быть этиологическим лишь при сифилитической основе страдания, воообще же сводится к организации режима. Наперстянка противопоказана при относительной и неврогенной форме, т. к., благодаря влиянию ее на блуждающий нерв, относительная Б. с. может превратиться в абсолютную (Зеленин), или даже может затормозиться все сердце in toto. При стойкой, органической Б. с. (форма «г»), в стадии расстройства компенсации, назначение наперстянки может быть допущено, т. к. при ней желудочки почти выключены из-под влияния блуждающего нерва. По новейшим наблюдениям (Зеленин), еще большее влияние на проводниковую систему, чем наперстянка, имеет морской лук. Сравнительно редкие случаи преходящей Б. с. ревматического происхождения (Mackenzie) или проходят самостоятельно, или уступают лечению са-лицилатами. Изложенное относится преимущественно к кардиогенной форме Б. с. При неврогенной форме может иметь место или поперечная диссоциация, проходящая от атропина, или же сердечная деятельность ассоциирована, и только время от времени возникает внезапная остановка желудочков с описанным выше синдромом Морганьи-Адамс-Стокса (см. рисунок 6). Применение атропина, переход из горизонтального положения в вертикальное, движение (выключение п. vagi или возбуждение п. sym-pathici) могут совершенно купировать припадок и вернуть сердцу нормальный ритм. На полное выздоровление можно рассчитывать лишь при сифилитическом поражении центральной нервной системы. 3. Ножечковая Б. с. Иногда блокирующий процесс может повредить лишь одну (чаще правую) ножку пучка Гис-Та-вара: деятельность предсердий и желудочков ассоциирована, но желудочковый комплекс зубцов электрокардиограммы имеет своеобразный вид (см. рисунок 7). Число сердечных сокращений не только не уменьшено, как при всех других формах Б. с, но, наоборот, чаще увеличено. Нередко выслушивается ритм галопа как результат неодновременного сокращения желудочков (продольная диссоциация). Диагностика может быть поставлена только электрокардиографически. В анамнезе часто отмечается сифилис. Прогноз сомнителен при блокаде правой ножки и совершенно неблагоприятен при блокаде левой ножки. С препаратами наперстянки, особенно же с морским луком, нужно быть’осторожным, так как они могут блокировать и вторую ножку пучка Гис-Тавара. 4. Б. концевых разветвлений пучка Гис-Тавара [arborisation-block (Oppenheimer, Rotschild)] также диагносци-руется только электрокардиографически: желудочковый комплекс
(QRS)
растянут, величина зубцов очень мала, зубец
R
расщеплен, зубец Г часто отсутствует или имеет отрицательное направление (см. рисунок 8). Патолого-анатомически обнаруживается распространенный фиброз прилегающей к эндокарду стенки желудочков, гл. обр., в области разветвления нисходящей ветви левой венечной артерии. Прогноз крайне плох: больные живут не долее 1 года.—Формы 3 и 4 требуют дальнейшего изучения.
Лит.:
Плетнев Д. Д., Симптомокомплекс Morgagni-Adams-Stokes’a, «Современная Клиника и Терапия», т.
VII,
№ 4, 1908; С т р а ж е с к о Н. Д., К вопросу о болезни Adams-Stokes’a, «Русский Врач», 1906, № 20, 21; Зеленин В. Ф., Болезни сердца, характеризующиеся расстроенным ритмом, М., 1915; его же, Клинические типы сердечных блокад, «Мед.-Биологический Журнал», 1926, вып. 4, 5; Зеленин Ф. В. и Фогельсон Л. И., Блокада на протяжении проводникового пути и ее прогностическое значение, «Мед.-Биол. Журнал», 1928, вып. 3.
В. Зеленил.
(I I’ II 1 II I II I II I II I – II 1 II I II I II |
R
/?
р
т «
Р
Т
Р
Т Р
ГР|Т*/>,Г*Р
//
р
Т * Р
Т
Р
Т Р
ТР,1*Н,1*г
I
Рисунок 1. Сино-аурикулярная блокада (/—тоны, //—электрокардиограмма). В местах, обозначенных звездочкой, происходит блокирование.
II! I и И
„
I П I II I I!
^^
zAJs^A
Рисунок 2. Периоды Wenclcebach’a, постепенное истощение функции проводимости: при интервале PR > 0,3 сек. сокращение желудочков выпадает. На фонограмме видно, как пред-сердные тоны отходят от желудочковых, создавая условия для ритма галопа. При а, аг имеются только предсердные тоны.
в,
аг
Ux
Я;
а, аг
пиит
\»\мЩтгкьНЧ1″*
4/mKM\d^Lvm\w#mn«w*m
«»I
Mulf*
а, аг
VWVWWWVWVWVW^ se.
Рисунок 3. Полная поперечная диссоциация (электрокардиограмма и фонограмма). На фонограмме отдельно обозначены как тоны предсердий
(а^),
так и тоны желудочков (I,
II).
При * заметен феномен пушечного тона. На электрокардиограмме—полная независимость ритмов предсердий и желудочков.
Рисунок 4. Затруднение проведения импульса по пучку His-Tawara; удлинение отрезка а.
а с v а с* а а^ с^у а
Рисунок 5. Венный пульс при полной блокаде: предсердная волна (а) не связана с желудочковыми подъемами; местами наслаивается на волну carotis (с).
Р РРРРРРррр TRRp
ft а «А. лЛАл*
\PR.\PlTP\ TR у
р р р р р р
Рисунок 6. Неврогенная форма блокады: после нескольких ассоциированных сокращений желудочки перестают биться (видны только волна предсердий и предсердные тоны). 1С I II 1 II «
!\
i Л, . А
i! i in
i п
i и
1^|уЙЫ«|^ *Ma*^*»**W*MAA^
wmmMNmi
Рисунок 7. Блокада правой ножки пучка и ритм галопа (раздвоение 1-го тона). 1_ Юсе* Рисунок 8. Блокада концевых разветвлений (Arborisation block).