БИЛЬРОТА ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
БИЛЬРОТА ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ
, два способа одной из важнейших операций практической хирургии—резекции желудка. К осуществлению этой цели экспериментальная хирургия начала подходить еще за 70 лет до Бильрота (опыты Меррем), но, несмотря на участие таких крупных хирургов своего времени, как Гуссенбауер и Черни (Gussen-bauer, Czerny), операции на животных неизменно кончались неудачей. Попытки перенести эти опыты прямо в клинику (Реап, Riediger) также были отрицательны. Б. первый добился полного успеха в своем случае рака привратника, оперированного им 28 февраля 1881 г.; с этой даты начинается быстрое развитие хирургии желудка. Ее расцвету содействовало учение Пастера и Листера о заражении ран, об антисептике и асептике, положившее начало новой эры в хирургии. Первая операция резекции состояла в круговом иссечении привратни-ковой части; эта методика остается та же и для более обширных иссечений (кончая удалением всего органа), сохраняясь, в сущности, до наст, времени. Видоизменения, внесенные позднее другими авторами, касались или второстепенных деталей или не получили широкого развития. Почти одновременно Бильротом предложены были два способа резекции.—1-й способ Бильрота заключается в круговом иссечении того или другого отдела желудка и соединении швами отрезков конец в конец (см. рисунок 1). Брюшная полость вскрывается по средней линии от мечевидного отростка до пупка; при обширных резекциях, малой подвижности органов, а также при всех других условиях, требующих расширения доступа, разрез увеличивается или путем иссечения мечевидного отростка или же поперечным разрезом через прямую мышцу живота в ту или другую сторону. После того как обследованием убедились (см. ниже) в том, что резекция (удаление раковой опухоли) возможна, посредством лигатурной иглы и двойных перевязок отделяют сначала малый сальник до границ намеченной резекции, затем таким же образом отделяется желудочно-обо-дочная связка, при чем железы, лежащие вдоль большой и малой кривизны, оставляются на стороне опухоли и удаляются вместе с ней. Последние лигатуры у обоих концов должны захватить главные желудочные сосуды (правая и левая, верхняя и нижняя венечные артерии и вены); изолированной перевязки сосудов обыкновенно не делается. Под отделенную от связок и сращений часть подводится широкий слой марли, и вся брюшная полость тщательно отгораживается марлевыми салфетками. По обе стороны от намеченных линий сечения накладываются клеммы (см. рисунок 2), и между ними отсекается удаляемая часть. Затем приступают к вшиванию конца 12-перстной кишки в разрез желудка; так как последний всегда значительно больше просвета 12-перстной кишки, то его предварительно зашивают, начиная от малой кривизны,
Рисунок 1. Схема операции Бильрот I.
настолько, чтобы остающаяся не зашитой часть равнялась просвету 12-перстной кишки (см. рисунок 3 и 4). Предложенные вначале Бильротом другие модификации вшивания оставлены как нерациональные; но и при типическом способе Бильрота «стык» двух
Рисунок 2. (По Bier-Braun-Kummell).
линий швов остается наиболее слабым местом, и на этот пункт должно быть обращено особое внимание; при этом надо иметь в виду, что слишком густой и ту го ^затянутый шов сам по себе может повлечь за собой омертвение краев и прорезывание швов. В сомнительных случаях это место шва прикрывается сальником. Опасность прорезывания швов тем больше, чем обширнее резекция, чем менее подвижны органы, Рисунок 3. Бильрот I. Бблыпая часть разреза желудка зашита; начато вшивание просвета 12-перстной кишки в желудок (по Bier-Braun-Kummell). т. к. все это влечет за собой натяжение в швах; кроме того, конец 12-перстной кишки слабо снабжен сосудами, а задняя ее стенка, если резекция сделана далеко отступя от привратника, не покрыта серозной оболочкой.—Учитывая эти недостатки, Бильрот уже в 1881 г. предложил для случаев обширных резекций свой 2-й способ (см. рисунок 5, 6 и 7).отличающийся от 1-го тем, что оба конца—желудка и 12-перстной кишки— зашиваются наглухо и соединение желудка с кишечником восстанавливается посредством передней или задней гастроэнтеросто-мии. В технике 2-го способа Б. надо отметить очень ответственный момент—зашивание наглухо конца 12-перстной кишки (см. рисунок 6), т. к. именно ее культя чаще всего и служила местом недостаточности швов. Причиной этого являются две упомянутые выше особенности строения и кровоснабжения кишки и, кроме того, техническая сложность наложения герметического шва на трудно
Рисунок 4. Бильрот I. Просвет 12-перстной кишки
вшит в желудок; операция закончена (по Bier-Braun-Kummell). доступной и мало подвижной части. Наилучший способ зашивания 12-перстной кишки—■ перевязка конца ее лигатурой или прошивание во всю толщу через клемм Гразера, вслед за чем следует второй ряд кисетного шва, наложенного на расстоянии 1
см
от перевязки, и погружение культи вглубь. В технике резекции желудка большое значение имеют клеммы. Помимо обычных жел.-киш. зажимов, здесь применяются клем-мы-экразеры, к-рые облегчают и самую технику наложения швов. Таковы, например, клеммы Гразера с продольной щелью по всей длине обеих бранш; после отсечения удаляемой части, прямой иглой сшиваются все слои стенок через эту щель, затем клеммы снимаются и линия швов погружается вглубь вторым рядом швов (см. рисунок 7). Клеммы-экразеры (Дуайена, Кохера, Марте-ля) применяются с целью размозжить линейно все слои стенок: в борозде остается нераздавленной только серозная оболочка; наложенный позади клемма непрерывный шов закрывает просвет органа, а сверх того
Рисунок 5. Схема Биль-рот II.
накладывается второй ряд швов. Брюшная рана после всякой резекции обычно закрывается наглухо; введение тампонов только вредно и иногда служило причиной прорезывания швов. Эта методика остается господствующей и в настоящее время. Что касается сравнительного достоинства 1-го и 2-го способов Бильрота, то каждый из них имеет свои отрицательные и положительные стороны. Кроме того, надо добавить еще следующее : при 1-м способе анат.-физиол. отношения остаются наименее нарушенными, извращение в движении пищевых масс не может иметь места и в фнкц. смысле этот способ является наиболее совершенным. Но в отношении технич. выполнимости он не может быть признан универсальным и всегда осуществимым из-за большого натяжения в швах; мобили зация 12 – перст-ной кишки по Ко-херу не всегда оказывается достаточной. В этом отношении 2-й способ Бильрота имеет все преимущества и выпол – Рисунок 6. ним при самых обширных резекциях. Между тем, при удалении рака желудка основное условие — иссекать пораженную часть возможно дальше от границ новообразования, и 2-й способ Бильрота дает возможность не стесняться величиной опухоли. Так наз. субтотальные и тотальные резекции производятся, в сущности, также по методике Биль-__ рота.— Т о т а л ь-’ной. гастрэкто-мию (впервые произведена Schlat-v tei-’ом в 1897 го-
w
ду) можно назвать Рисунок 7. Зашивание культи только тогда, KO-желудаа^по^ег-Вгапп – гда отсечение делается по пищеводу, но обычно остается некоторая часть кар дни и купола желудка. Сохранение этого участка, как он ни мал, чрезвычайно облегчает технику последовательного восстановления непрерывности жел.-киш. канала
Зашивание культи 12-перстнои кишки (по Bier-Braun-КиттеП).
и обеспечивает прочность шва. Кроме того, из остатков кардии образуется полость— нечто вроде нового желудка—вместимостью до 100 куб. см. При тотальной резекции пищевод или соединяется с концом двенадцатиперстной кишки или вшивается в петлю тощей кишки. — Область применения резекций — прежде всего раки желудка. Удаление опухоли всегда производится путем циркулярной резекции, б. или м. обширной, смотря по величине новообразования. При отсутствии других способов лечения рака желудка резекция является пока единственной возможностью спасти б-ного; поэтому практически вопрос сводится не к установке показаний к операции, а к выяснению возможности
Рисунок 8. Серозная и мышечная оболочки желудка и петли тощей кишки надрезаны для наложения анастомоза (по Bier-Braun-Kummell).
резекции и общего состояния б-ного. Величина опухоли меньше всего служит противопоказанием к резекции. Возможность последней определяется отсутствием кахексии, метастазов, обсеменения брюшины (асцит), прорастания в соседние органы (печень, поджелудочная железа, поперечная ободочная кишка) и степенью поражения лимф, аппарата. Областью применения резекций служат также и язвы желудка, по отношение соврем, хирургии к вопросу об иссечении язв остается еще не вполне определившимся. Что касается исходов резекций, то при раке желудка непосредственная смертность остается еще высокой, колеблясь у разных хирургов от 20 до 50%. Всякие усложнения операции, т. н. «расширенные операции», значительно ухудшают прогностику непосредственного исхода, не принося б-ным никаких выгод и в других отношениях. В зависимости от стадия заболевания и сложности местных отношений, цифры смертности для разных групп колеблются в очень широких границах—от 7 до 37% (Финстерер). Тотальные и субтотальные резекции, число которых в настоящее время превышает сотню, дают смертность около 50%. При язвах желудка
Рисунок 9. Еильрот’ II. Наложен задний анастомоз. Операция закончена (по Bier-Braun-Kilmmell).
исходы резекций значительно лучше; смертность, в среднем, около 6%, но у отдельных хирургов и здесь эта цифра повышается до 12%.—Б. кровоостанавливающие пинцеты, см. Хирургический инструментарий. Лит.: Труды XIII и XV Съездов российских хирургов; Wolfler A., t)ber die v. Herrn Prof. Billroth ausgefiihrten Resektionen d. carcinomatOsen Pylorus, Wien, 1881; Blllrotb Th., Wiener kli-nische Wochenschrift, 1891, № 34; Haberer H., Anwendungsbreite und Vorteil d. Magenresektion nach Billroth, Archiv tur klinische Chirurgie, B. CXIV, H. 1, 1920. В. Добротпорскнй.