АРТРОТОМИЯ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
АРТРОТОМИЯ
, см.
Мастоидит, Гайморит.
АРТРОТОМИЯ
(от греч. a’rthron—сустав и tome—резание), оперативное вскрытие сустава, открывающее к нему б. или м. свободный доступ, применяется: а) для удаления гнойных эксудатов, свободных суставных и инородных тел, б) для вправления застарелых или невправимых вронсденных вывихов, в) для производства резекции сустава по поводу опухолей, tbc или инфекционных очагов, г) для артропластики (ар-тролиза) при анкилозах. Разрезы при А. имеют типическое направление и называются по имени автора. Тазобедренный сустав. Способы оперативного доступа к суставу различны, в зависимости от цели операции, и соответственно этому делятся на передние, боковые, задние и верхние.—П ередние спосо – б ы (см. рисунок 1): 1. Способ Люкке и Шеде (Lucke, Sche-de): при положении б-ного на спине, разрез кожи ведется на палец ниже sp. os. il. ant. sup. прямо вниз вдоль латерального края m. sartorii; по рассечении апоневроза легко проникнуть тупым путем в межмышечный промежуток между m. sartorius etrec-tus femoris (лате-рально) и m. ileo-psoas (медиально); в глубине обнажается капсула сустава, которая рассекается; малые пространственные отношения препятствуют дальнейшей работе в самом суставе. 2. Способ Тил-линга (Tilling): продольный разрез, длиной в 10
см,
по переднему краю troch. major., к-рый обнажается, сбивается долотом с прикрепленньши к нему мышцами и
Рисунок 1. Передние способы: Т—Tilling; L Sch— Lucke и Schede; Lo—Lo-renz.
Рисунок 2. Боковые способы: Bt — Вреден I; В,—Вреден II; L—Lan-genbeck.
оттягивается кзади; затем бедро ротируется медиально, ощупывается troch. minor, к-рый также сбивается долотом, благодаря чему получается широкий доступ к шейке и суставу. 3. Способ Гофа и Лоренца (Hoff, Lorenz)—при кровавом вправлении врожденных вывихов бедра; разрез кожи от sp. os. il. ant. sup. вниз по наружному краю m. tens. fasc. latae. 4. Способ Людлофа (Ludloff)—те же показания; при абдукции бедра под прямым углом делается разрез кожи по латеральному краю т. adduct. magni.—Б о-ковые способы (см. рисунок2): 1. Клас-сич. способ Ланген-бека (Langenbeck) с модификацией по Кенигу (Konig); при флексии бедра под углом в 45° делается разрез резекционным ножом до кости, начиная от середины расстояния между sp. os. il. post. sup. и troch. major, прямолинейно вниз через верхушку вертела и вдоль верхней трети бедра; распатором под-надкостнично отделяются и оттягиваются кзади mm. glut, med., pyrif., obt. intern. et extern., a mm. glut. min. и vast, later. отделяются от передне-внутренней поверхности и оттягиваются кпереди. Капсула вскрывается, бедро приводится медиально, головка вывихивается, круглая связка перерезается. По видоизменению Кенига прикрепления мышц отделяются долотом вместе с тонкими костными пластинками, а остающийся выступ вертела окончательно резецируется и удаляется. 2. Способ Вре-дена: дугообразный разрез кожи от sp. os. il. ant. sup. (выпуклостью кпереди и книзу), пересекающий боковую поверхность бедра на четыре пальца ниже troch. major, затем вверх к sp. os. il. post. sup.; troch. major сбивается широким долотом снаружи и сзади, вверх и внутрь, и вместе с мышцами оттягивается кверху, чем открывается шейка бедра и, следовательно, доступ к суставу. В заключение troch. major фиксируется на прежнее место гвоздем или надкостничными швами. 3. Способ Вредена II (при артропластиках); разрез начинается от середины crist. il. на 1
см
ниже ее, идет параллельно ей до sp. os. il. ant. sup., отсюда заворачивает вертикально вниз по середине передней поверхности бедра до половины длины его и под прямым углом заворачивает на наружную поверхность до ее середины; ягодичная мускулатура отпрепаровывается от боковой стенки таза без повреждения надкостницы до края acetabuli. 4. Способ Коф-мана: вертикальный разрез от верхушки troch. major вдоль верхней трети бедра; перпендикулярно к нему, с небольшой
Рисунок 3. Задние и верхние способы: Sp—Spren-gel; К— Koeher; W— White; О—Ошман.
выпуклостью книзу над troch., проводится второй разрез вдвое короче первого; продолжение операции по Лангенбеку.— Задние способы (см. рисунок 3): 1. Способ Кохера (Koeher); угловой разрез идет снизу вверх от задней поверхности основания troch. maj. к его верхушке, затем кверху и кзади вдоль волокон muse. glut, maxim.; рассекается подкожная жировая клетчатка, толстая фасция и, продольно, волокна m. glut, max., и обнажается прикрепление m. glut. med. к trochanter; в глубине проникают в промежуток между m. glut. med. и min. (спереди) и сухожилием т. pyrifor. (сзади); поднадкостнич-но отделяется от troch. major место прикрепления mm. glut. med. et min., иннервируемых п. glut. sup., и оттягиваются крючком кпереди; при повороте согнутого бедра кнаружи отделяется lig. il.-fem., капсула рассекается, отделяются поднадкостнично прикрепления mm. pyrifor., obt. int., gem., obt. ext., иннервируемых п. glut, inf., и оттягиваются крючком кзади; lig. te-res пересекается сзади и снизу головки при сильно приведенном внутрь и согнутом бедре, головка вывихивается кзади. 2. Способ Уайта (White); задний, проникающий до кости, полукруглый разрез, к-рый начинается от середины расстояния между sp. os. il. ant. sup. и верхушкой troch. major, огибает бедренную кость кзади на палец от ее края и кончается на четыре пальца книзу от основания troch. major, капсула рассекается по краю acetabuli, головка вывихивается. Способ очень травматичен, но при тяжелых нагноениях дает хороший сток. 3. Способ Ошмана. Дугообразный разрез от sp. os. il. ant. sup. мимо верхушки troch. major кзади до tub. ischii; troch. major сбивается долотом и оттягивается кпереди вместе с мышцами, и открывается доступ к суставу. 4. Верхний способ (см. рисунок 3) Шпренгеля (Sprengel): разрез от sp. os. il. post. sup. вдоль crist. ilei до sp. os. il. ant., откуда заворачивает вниз к troch. major; разрез через фасцию и прикрепление glut. med. и min. вдоль гребешка, и отделение распатором всех мышц с надкостницей от боковой стенки таза до acetabulum. Коленный сустав. При отсутствии универсального способа, который при наименьшей травме важных в фнкц. отношении тканей давал бы совершенный доступ ко всем отделам сустава, существует много способов, к-рыми можно с успехом пользоваться в зависимости от цели операции. Способы делятся на продольные, поперечные и лоскутные,—Продольные способы (см. рисунок 4): 1. Срединный разрез Парка (Park), a также Бильрот-0 лье (Bi 1lrotb-01 Иег)-Старко-ва, начинается от верхней границы верхнего заворота, идет вниз через patella до нижнего края tuberos. tib.; при согнутом под прямьш углом колене patella перепиливается, сухожилие muse, quadricip. и lig. patellae рассекаются продольно. Tuberos. tibiae также рассекается долотом по средн. линии и оттягивается в стороны вместе с вышележащими краями разреза. 2. Наружный боковой разрез Шассеньяка (Chassaignac) по наружному краю patellae и сухожилий. 3. Наружный дугообразный разрез Кохера идет по наружной поверхности бедра от границы верхнего края заворота и латерального края muse. vast. exter. вниз на палец кнаружи от patella и загибается медиально ниже tub. tib. По рассечении кожи, подкожной клетчатки, апоневроза бедра и нижнего края m. vast. ext. вскрывается верхний заворот колена; tub. tib. отбивается долотом вместе с надкостницей tibiae и всем лоскутом откидывается медиально. В дальнейшем для полного обнажения сустава сбивается долотом eminent. interc. вместе с прикрепленными здесь lig. cruciata, после чего суставной конец легко может быть вывихнут кпереди и приподнят, давая возможность осмотра задних заворотов сустава. По окончании операции emin. interc. и tuber, tib. прилаживаются на свои места, фиксируясь спереди кетгутовыми швами, капсула сшивается, весь лоскут поворачивается латерально, кожная рана зашивается наглухо. 4. Внутренний боковой разрез Лангенбека по внутреннему краю patellae и сухожилий. 5. Двусторонний разрез (Jeffray и Sedillot); два полулунных разреза по обе стороны коленной чашки, к-рые начинаются у верхней границы верхнего заворота по обе стороны сухожилия, затем внутренний разрез спускается дугообразно вниз, загибаясь к внутреннему краю ligament. patellae, а наружный своим нижним концом загибается кзади в направлении головки fibulae, не доходя до задней ее поверхности, во избежание ранения п. регоп. prof.; разрез апоневроза и капсулы. — Поперечные способы: 1. Фолькмана (Volk-mann)—разрез кожи между обоими мыщелками бедра
Рисунок 4. Продольные способы: В. О. С—Billroth-ОШег-Старков; Cft—Chassaignac; Я—Koeher; L— Langenbeck. Поперечный способ: V — Volkmann. Лоскутные способы: Те— Textor; H—Hahn; Ti— Tilling.
через середину patellae, к-рая распиливается поперечно; боковые и крестообразные связки рассекаются. 2. Моро (Moreau) прибавляет два продольных разреза по концам поперечного разреза Фолькмана в виде буквы Н.— Лоскутные способы: 1. Текстора (Textor): при согнутом до прямого угла колене проводится от заднего края одного мыщелка бедра до заднего края другого полулунный, обращенный выпуклостью книзу, разрез, проходящий между верхушкой tub. tib. и patella; перерезается lig. patellare, боковые связки и капсула, лоскут откидывается кверху, emin. interc. сбивается долотом, вместе с прикреплением lig. cruciata. В дальнейшем—фиксация emin. interc. на своем месте одним швом, сшивание разрезанных связок, сумки и кожи. 2. Гана (Hahn): дугообразный разрез выпуклостью кверху между обоими мыщелками вокруг patella перерезка сухожилия m. quadric. и откидывание лоскута книзу. 3. Тиллинга: дугообразный разрез выпуклостью книзу между передними краями обоих мыщелков, проходящий ниже tub. tib., которая отсекается долотом снизу вверх и вглубь и вместе с lig. patellae и лоскутом откидывается кверху; по рассечении капсулы производится такое же отсечение долотом внутреннего и наружного мыщелка бедра с прикрепляющимися к ним связками; lig. cruciata перерезаются, и конец бедра вывихивается кпереди. Го л е нн остопный сустав. 1. Способ Кохера. Наружный полулунный разрез, который начинается от наружного края сухожилия m. exten. dig. comm., идет под верхушкой лодыжки и дугообразно поворачивает вверх на 10
см
по заднему краю малоберцовой кости до наружного края ten. Achillii; поперечно перерезаются обнаженные сухожилия малоберцовых мышц и боковые связки лодыжки, отделяется надкостница от боковой поверхности лодыжки, надпяточной и большой берцовой кости до внутренной лодыжки, стопа вывихивается медиально, сустав открыт. В заключение стопа приводится в нормальное положение, сшиваются сухожилия и края раны. 2. Способ Кенига. Два передних разреза: внутренний начинается на 2
ем
выше линии сустава, ведется по переднему краю tibiae вниз через сустав до бугорка ладьевидной кости; наружный разрез, параллельный и равный по длине первому, начинается на той же высоте у переднего края боковой лодыжки. Образовавшийся лоскут отделяется поднад-костнично от костей голени и tali вместе с сухожилиями; сустав открыт. Плечевой сустав. 1. Передний способ Лангенбека: прямолинейный разрез идет от переднего края pr. acromial. вниз по sulcus intertub. и по передней стороне m. deltoidei, заканчиваясь немного выше прикрепления этой мышцы. Волокна мышцы раздвигаются тупо, обнажается сухожилие m. bicipitis, к-рое оттягивается латерально; делается по sul. intertub. продольный разрез надкостницы, к-рая отделяется в обе стороны от обоих бугров вместе с прикреплениями мышц, при чем для облегчения плечо ротируется в стороны. По отделении надкостницы головка легко вывихивается в рану. 2. Задний способ Кохера. Разрез начинается от ключично-акромиального сочленения вдоль верхнего края sp. scapulae до ее середины, затем загибается дугообразно книзу, к подмышечной впадине, заканчиваясь на расстоянии двух пальцев от заднего края ее; вскрывается ключично-ак-ромиальное сочленение, рассекается вдоль верхнего края sp. scapulae прикрепление m. cucullaris и предлежащая часть m. deltoidei, к-рые тупо выделяются от подлежащих мышц. Proc. acrom. отсекается косо в направлении шейки лопатки и вместе с m. deltoid, оттягивается кпереди через головку плеча, обнажая задне-боковую поверхность плечевого сустава и головки, покрытой сухожилиями мышц, поворачивающих плечо кнаружи (mm. suprasp., infrasp., teres min.). Из sulc. intertuberc. отсекается сначала tub. major, затем tub. minor, которые оттягиваются кзади и кпереди вместе с мышцами, после чего головка может быть вывихнута кзади. Локтевойсустав. 1. Способ Лангенбека. Разрез по медиальному краю olecrani, длиной в 10
см,
до кости, рассекает вверху продольно m. triceps, надкостницу плеча и локтя; отделение распатором надкостницы, вместе с прикреплением m. tricipitis, сначала латерально, затем медиально (вместе с п. ulnaris); при сильном сгибании в локте, концы костей вывихиваются в рану. 2. Способ Кохера. Разрез с латеральной стороны на 5
см
выше сустава, затем прямо вниз над головкой луча, загибая дугообразно по краю m. anconei до края локтевой кости. Разрез проникает между m. triceps (сзади} и т. sup. long, и т. extens. carpi rad.(спереди); ниже— между т. anconeus (сзади) и т. extens. carpi uln. (спереди); отделяется надкостница сначала в медиальную сторону, вместе с т. triceps на плече и т. anconeus на локте, весь лоскут откидывается медиально, затем отделяется надкостница вместе с сумкой, боковыми связками и прикреплением сухожилий разгибателей, в латеральную сторону; кости
легко вывихиваются в рану. Лучезапястный сустав. 1. Способ Лангенбека. Тыльно-лучевой разрез, начиная от середины локтевого края второй пястной кости вверх на предплечье через лучезапястный сустав и выше него на 5
см;
рассекается апоневроз lig. carp, dorsalis и надкостница вместе с сумкой, между сухожилиями следующих мышц: с локтевой стороны mm. extens. indie, propr., extens. digitorum, extens. dig. min., к-рые вместе с отсепарированной надкостницей откидываются в ту же локтевую сторону; с лучевой стороны—mm. extens. carp. rad. brev. et long., ext. pol. long.—откидываются вместе с надкостницей к лучу. При сгибании кисти концы костей вывихиваются на тыл в рану. 2. Способ Кохера. Тыльно-локтевой разрез, начиная от середины лучевого края пятой пястной кости и вверх на предплечье, через середину запястья; рассекается lig. carp. dors., сухожилие m. ext. dig. min. оттягивается в лучевую сторону; сустав вскрывается, распатором сдвигается к локтевой стороне сумочная связка вместе с прикреплением m. extens. carp, uln., а к лучевой—вместе с сухожилиями разгибателей.
Лит.:
Бобров А. А., Курс операт. хирургии, стр. 251—278, М., 1898; Венгловский Р. И., Оперативная хирургия, стр. 156—190, М., 1915; К 0-х е р Т., Учение о хир. операциях, ч. 1, стр. 412—466, СПБ, 1909; Рауг Е., т. III, стр. 521—532, СПБ, 1913); (Wullsteln« Wilras, Руководство по хирургии, Совон-Ярошевич А. Ю., Курс оперативной хир., под ред. проф. Шевкуненко, стр. 166—186, Л., 1927; Ш м ид е н В., Курс хирургических операций, М.—Л., 1927.
А. Козловский.