АРТРОПЛАСТИКА
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
АРТРОПЛАСТИКА
(от греч. arthron—сустав и plassein—образовывать), всякая пластическая операция на суставах, имеющая своей целью восстановление или исправление функций сустава. О восстановлении функций сустава мы говорим тогда, когда его свободная подвижность либо совершенно утрачена, как, напр., при костном или фиброзном анкилозе, либо резко ограничена, как при артрогенной контрактуре. Об исправлении же функций речь идет тогда, когда свободная подвижность сустава хотя и сохранена, но подвержена пат. отклонениям, как, напр., при привычных вывихах или подвывихах.—Оперативная мобилизация сустава показана как при последствиях повреждения, непосредственно или косвенно повлекшего за собой деформацию сустава, его анкилоз или артрогенную контрактуру, так и при утрате подвижности в результате того или иного заболевания сустава. Разумеется, вмешательство в этих случаях показано лишь тогда, когда имеется достаточное основание считать данный болезненный процесс уже вполне законченным и когда не приходится считаться с опасностью вскрытия таких латентных очагов, которые способны дать роковую для оперируемого сустава новую вспышку старого процесса. Меньшую опасность в этом отношении представляют инфекционные артриты на почве тифа, паратифа, гонорреи и стафилококковой инфекции; зато особенной осторожности требуют артриты туберкулезные и стрептококковые, могущие спустя много лет дать опасный рецидив в связи с мобилизационным вмешательством. История развития метода мобилизации суставов вкратце сводится к следующему. Наиболее ранней попыткой мобилизовать неподвижный сустав является способ, известный под названием насильственного выпрямления (brisement force). Несмотря на мало удовлетворительные результаты, это был до второй четверти прошлого столетия единственный известный способ, применявшийся для данной цели. Для получения подвижности бедра при анкилозе тазобедренного сустава Бартон (Barton, Филадельфия) в 1826 г. впервые произвел псевдоартроз на шейке бедра без интерпозиции. В 1880 г. Вольф (Wolff, Вена) предложил способ, названный им артролизом, но и этот способ, в смысле стойкой мобилизации неподвижных суставов, не оправдал ожиданий. Во второй половине прошлого столетия, казалось, такой способ был найден, когда Олье (Oilier, Лион) и Лангенбек (Langen-beck, Берлин) выдвинули свою субперио-стальную резекцию суставов (см. Резек-
ция).
Эта операция явилась крупнейшим шагом вперед на пути развития хирургии конечностей. Франц. хирурги, оставшись верны методу своего знаменитого соотечественника, и в наст, время считают классическую резекцию предпочтительным методом для мобилизации плечевого и локтевого суставов. При анкилозах этих двух суставов во многих случаях, действительно, можно обойтись одной только резекцией и получить сносные функциональные успехи; но для широкой мобилизации больших суставов нижней конечности (особенно коленного) она является безусловно недостаточной. Резекция, как типичное оперативное вмешательство, подготовила почву для широкого применения того метода, при помощи которого за последние три десятиле – тия удалось реально разрешить проблему мобилизации анкилозированных суставов. Сущность А. заключает в себе три технических момента: 1) широкое обнажение суставных концов костей, 2) моделирующая резекция суставных концов соответственно фнкц. запросу данного сустава, 3) интерпозиция (пластика) мягкой ткани, изолирующей друг от друга резецированные костные концы. А. очень быстро получила широкое распространение и в наст, время—как среди иностранных, так и рус. хирургов—завоевала себе права метода выбора среди вмешательств на анкилозированных суставах. Из хирургов, наиболее содействовавших разработке артропластической техники и опубликовавших превосходные успехи, достигнутые в данной области, следует упомянуть следующих: Мерфи, Баер, Кемпбел (Murphy, Baer, Campbell—Америка), Пайр, Лексер, Шепельман (Рауг, Lexer, Schepel-mann—Германия), Путти (Putti—Италия). В русской литературе вопросу об А. посвящены работы Вредена, Елецкого, Шанина. Франц. авторы, как уже сказано, все еще отстаивают широкую резекцию по Олье (Oilier). Так, напр., Санти (Santy) на последнем Международном съезде хирургов в Лондоне (1923 г.) отрицал существенные преимущества А. перед резекцией; такого же взгляда держатся и Лериш, Шапю, Берар (Leriche, Chaput, Berard). Заслуживает еще упоминания метод пересадки целого сустава для получения подвижности. Со времени опубликования Лексером своих двух случаев, где он заместил резецированные коленные суставы новы
ми, добытыми из свеже-ампутированных конечностей других больных, последовали сообщения о полных и частичных пересадках суставов (Kuttner, Herzberg, Oehlecker, Sievers, Kat-zenstein, Петрашевская, Бухман). Пересадка целых суставов хотя и сопровождалась успехом в отдельных случаях, едва ли имеет большое практическое значение и, во всяком случае, успешно может быть заменена А., которая проще, безопаснее и удобнее для последующего фнкц. лечения. Однако, и А., для того, чтобы дать хороший фнкц. результат, требует непременного соблюдения следующих условий: 1) правильно поставленного показания, 2) безупречной асептики, 3) хорошей техники, 4) систематического послеоперационного функционального лечения. Вопрос о показании к А. в большинстве случаев приходится разрешать с точки зрения indicatio functionalis. Так, напр., двусторонний анкилоз тазобедренных или коленных суставов, односторонний анкилоз тазобедренного с анкилозом коленного сустава, анкилоз коленного сустава в согнутом положении, анкилоз локтевого сустава под тупым углом,—все эти виды анкилоза служат прямым показанием к артропла-стике, так как сами по себе обусловливают очень высокую степень инвалидности, между тем как, напр., анкилоз локтевого сустава под прямым углом или анкилоз коленного при выпрямленном положении конечности, как более благоприятные в статическом и фнкц. отношениях,
33S
скорее являются показанием относительным. В общем следует отметить, что показания к артропластике на верхней конечности
Рис.
1. Мобилизация анкилозированного тазобедренного сустава по Рауг’у. хирургами ставятся гораздо шире, нежели на нижней, так как там артропластика технически значительно проще и систематическое послеоперационное функциональное лечение может быть проведено несравненно легче.— Противопоказанной следует считать артропласти-ку у детей с незаконченным ростом (артропластика на нижней челюсти допустима в любом возрасте). Артропластика противопоказана при наличии острых и подострых воспалительных явлений со стороны сустава, при наличии свищей, при параличе мышц, двигающих данный сустав; атрофия или легкие дегенеративные изменения в мышцах не служат противопоказанием,—наоборот, они скорее излечимы после мобилизации сустава. При туберкулезных и стрептококковых артритах к артропластике необходимо подходить с большей осторожностью — лишь спустя несколько лет после того, как процесс в суставе совершенно заглох. При активном туберкулезе коленного, плечевого и локтевого суставов показана простая резекция; от артропластиче-ской же резекции с последующей мобилизацией обычно приходится отказаться. Наиболее существенным техническим моментом при артропластике является обработка суставных поверхностей и интерпозиция. Для восстановления свободной подвижности анкилозированного сустава требуется прежде всего создание соответствующих механике данного сустава костных поверхностей. Чем ближе резецированный суставной конец каждой кости будет подходить к анат. норме, тем благоприятнее будет фнкц. судьба нового сустава. Общий принцип всякой артропла-стической резекции—создание новой суставной впадины и новой суставной головки. Для этого пользуются плоскими и желобоватыми долотами, ручными и электрическими фрезами, костными щипцами, резекционным ножом и напильником. Моделируя суставные концы, необходимо резецировать столько, сколько требуется для свободного скольжения новой головки в новой впадине; слишком широкая резекция может привести к образованию болтающегося сустава. Прокладка (интерпозиция) мягкой ткани, изолирующей друг от друга освеженные поверхности вновь образованных суставных концов, считается обязательной почти всеми хирургами. Материалом для нее в наст. время по преимуществу служит фасция. Мерфи (Murphy) и его школа применяют лоскут на ножке в виду большей жизнеспособности такого лоскута. Пайр, Путти, Кемпбел и др. применяют свободную пересадку, при чем лоскут берется с др. конечно –
Рисунок 2. Сустав мобилизован. Головка бедра и суставная впадина
покрыты (по Рауг’у) подшитой по краям к мягким тканям свободно пересаженной фасцией. сти, чаще всего из широкой фасции бедра. Лоскут обычно фиксируется (несколькими швами по краям) на новообразованной «головке»; нужно стараться избегать образования излишних складок. Лексер рекомендует для интерпозиции жировую клетчатку, считая, что болтающиеся суставы чаще наблюдаются при применении фасции в качестве прокладочного материала; с другой же стороны, жир является хорошим биологическим гемостатическим материалом, что, конечно, играет известную роль в технике А. в виду опасности образования кровяного сгустка (из кровоточащей кости) в полости нового сустава. Избежать этой опасности, впрочем, можно и иным способом, не прибегая к жиру; к тому же следует помнить, что пересаженный жир легко подвергается распаду, образуя жировые капли, которые затем выделяются через рану. Далее, для интерпозиции рекомендуема была также пластика с мышечным лоскутом; этот способ теперь оставлен. Американец Баер, много поработавший над вопросами артропла-стики, пользуется для интерпозиции почти исключительно свиным пузырем, обработанным растворами хромовой кислоты различной концентрации. Конечные фнкц. результаты всякой артро-пластической операции, однако, зависят не только от хорошей техники самой операции; не меньшую (если не главную) роль в этом отношении играет правильно и систематически примененное послеоперационное функциональное лечение. В деле мобилизации анкилозированного сустава артропластика, как таковая, является лишь вступительным актом, и результаты технически безупречно произведенной операции легко могут быть сведены почти к нулю, если больному не будет обеспечено до конца планомерное применение упражнений активными (а отчасти и пассивными) движениями попутно со всеми другими физико-терапевтическими средствами (гальванизация, массаж, местная активная гиперемия и др.). Для того, чтобы создать возможность ранних движений в новообразованном суставе, необходимо сразу же поставить этот сустав в такие условия, при к-рых внутрисуставное давление было бы стойко понижено. Для этого нужно прежде всего придать мышцам данной конечности состояние атонии, что лучше всего достигается при помощи постоянного вытяжения в полусогнутом положении конечности. Многие пользуются на первое время гипсовой повязкой или различного рода шинами и затем, когда наступило время для упражнений, массажа и т. п., прибегают к вытяжению, подвешиванию, применению подвижных шин. К упражнениям приступать можно—на верхней конечности через 6—8 дней, на нижней—через 10—14 дней после операции. Движения должны быть строго дозированы,—сначала применяются пассивные, потом активные движения; производить их следует вначале с крайней осторожностью, довольствуясь незначительной амплитудой, и, постепенно увеличивая последнюю, систематически продолжать эти упражнения не менее 6—8 недель, одновременно применяя массаж и другие физиотерапевтические процедуры. После артропластики на нижней конечности больному не следует разрешать твердо наступать на нее раньше чем по истечении трех мес. (пользоваться костылями!). Лит.: Вреден Р. Р., К вопросу об оперативном лечении тяжелых сколиовов, «Вестник хир. и погр. обл.», т. IV, кн. 10, 11,1924; Е л е цк ий А. Г., К вопросу об артропластике, «Вестн. хир. и погр. обл.», т. VIII, кн. 22, 1926; Ш анин А. П., К методам оперативной мобилизации тазобедренного сустава, «Новый Хир. Арх.», T. VIII. кн. 3, 1925; Mac Aus-1 a n d W., Ankylosls treatment by arthroplasty, Boston med. a. surg. journ., v. CXCI, №16,p. 716; Lexer E., Gelenkplastik, Rivista med., 1921; его же, Joint transplantations a. arthroplasty, Surg., gynec. a. obst., 1925; e г о ж е, 20 Jahre Transplantationsforseh. in d. Chlr., Arch. f. kl. Chir.,B. CXXXVIII; M u г р Ь у J., Arthroplasty, Annals of surgery, May, 1913; его ж е, Ankylosis, arthroplasty, Journ. of the Amer. med. ass., 1905; Pay г E., tJber d. operat. Mobilisierung ankyl. Gelenke, Verhand. d. Deutsch. Ges. f. orthop. Chir., 1910, p. 391; его же, Gelenkplastik, Verh. d. Deutsch. Ges. Г. Chir., В., 23—26/IV 1924; его же, Kurze Demonstration гиг Arthroplastik, Zentralblatt f. Chir., 1920, p. 313; Oehlecker F., Gelenktrans-plant. an d. Fingern, Zentralblatt f. Chir., 1916, № 22; Katzensteln M., Die plastische Bildung v. Ge-lenkbandern, Med. К.1., Jahrgang 20, № 40, p. 1392; Schepelmann E., Die funktlonelle Arthroplastik, Bruns Beitrage, B. CVIII, 1919; Wolff I., Arthrolysis, Berliner klinische Wochenschrlft, 1895, № 43/44. К. Встнер, В. Чаплин.