АЛЬБУМИНУРИЯ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
АЛЬБУМИНУРИЯ
, выделение с мочей свертывающихся белков, еще сравнительно недавно считалась симптомом, патоиюмонич-ным для заболеваний почек, а по степени ее находили возможным судить и о тяжести заболевания. Однако, с течением времени выяснилось, что А. нередко встречается и у людей с совершенно здоровыми почками и может отсутствовать или быть минимальной при тяжелейших поражениях почек.—Б е л-ковые тела мочи. Главную массу белков, встречающихся в моче, составляют белки крови—альбумины и глобулины, к-рые могут быть отделены одни от других, хотя и без особой точности, путем высаливания (насыщение мочи сернокислой магнезией или полунасыщение сернокислым аммонием и сернокислым натрием) или пропускания через мочу СОа: производимые в предварительно нейтрализованной моче, эти реакции влекут за собой выпадение грубо-дисперсных глобулинов, увлекающих с собой при этом и некоторую часть альбуминов, и дают возможность установить приблизительное отношение между обеими фракциями. Это отно – шение -^р называется протеиновым к о э ф и – ц и е н т о м (название введено Hoffmann’oM) и колеблется в широких пределах между 1 и 10, чаще же всего находится между 5 и 10 (в крови он равен 1,5—2). О значении этого коэфициента мнения различных авторов сильно расходятся: одни из них находили определенную связь между величиной его и характером заболевания (высо – кий -^ при хрон. нефритах, низкий—при острых нефритах, амилоиде почек, липоид-ном нефрозе и фнкц. А.), другие этой связи не признают, а ставят коэф. в зависимость от тяжести заболевания (низкий—при тяжелых формах, высокий—при легких, понижение—при ухудшении заболевания, повышение—при улучшении), третьи, наконец, не придают ему никакого значения. Протеиновый коэф. играет роль и в нек-рых гипотезах, объясняющих механизм А. (см. ниже). Кроме этих белков крови, в моче часто встречается еще один вид белка, которому придают особенно большое значение Лихтвиц (Lichtwitz) и Штраус (Strauss): это, так называемое, уксусно-белковое тело, выпадающее уже при легком подкислении разведенной мочи, но обнаруживаемое и в на-тивной моче в виде «облачка» (nubecula). В нем видели раньше нуклеоальбумин; в настоящее же время его рассматривают как продукт воздействия на белок выделяющихся с мочей хондроитиносерной, нуклеиновой и желчных кислот. Эти к-ты могут попасть в мочу вследствие вызванных различными заболеваниями расстройств межуточного обмена веществ (напр., при болезнях печени). В др. случаях происхождение их приписывают почечному эпителию. Штраус и Лихтвиц видят в них «чувствительнейший реактив на повреждения в области канальцев». Вопреки этому мнению, многие авторы не считают нужным даже упоминать про это тело. Встречающиеся иногда в моче НЬ, альбумозы, белковое тело Бене-Джонса—в состав понятия А. не входят и подлежат особому рассмотрению (см.
Альбужозурия, Гемоглобину рия, Бене-Джонса белковое тело).
Происхождение А. — Несмотря на посвященные этому вопросу многочисленные работы, надлежащего разрешения он пока еще не получил, и целый ряд теорий соперничает между собой в объяснении А. Фильтрационная теория представляет процесс т. о., что клетки почечного эпителия образуют как бы полупроницаемую перепонку, к-рая в обычных условиях пропускает лишь кристаллоиды, а при заболевании становится проницаемой и для крупных коллоидальных молекул. Т. к. сывороточные альбумины отличаются от глобулинов меньшим размером своих молекул, то при более легких заболеваниях через почки проходят, преимущественно, первые, глобулины же появляются в более значительных количествах лишь при тяжелых повреждениях почек. Сторонники этой теории опираются на отмеченные выше изменения протеинового коэф., на различие его в моче и в крови и на тот факт, что при заболеваниях почек наблюдается значительное понижение альбумина в сыворотке крови, к-рое в тяжелых случаях распространяется и на глобулины. Лихтвиц выдвигает против этой теории указание на противоречие между допускаемой проницаемостью для крупных молекул и наблюдающейся в то же время задержкой гораздо более мелких солевых молекул, но сторонники фильтрационной теории объясняют это тем, что задержка солей вызывается не непроходимостью почек для них, а повышенным сродством тканей к воде и к солям (Kollert и Starlinger). Теория почечного происхождения белков мочи была разработана М. Г. Фишером (М. Н. Fischer). Согласно этой теории при заболеваниях почек происходит скопление кислот в почечном эпителии, набухание и выпадение клеточных коллоидов (мутное набухание)
с последующим их растворением и выделением в почечные канальцы. В последнее время эту теорию выдвигает и Мунк (Munk), нашедший, что вызванное экспериментально электрическим током накопление положительно заряженных ионов способно увлечь за собой отрицательно заряженные белковые частицы из лимф, и эпителиальных клеток. На ряду с этим он выдвигает, однако, и теорию о происходящем в крови изменении коллоидального состояния белков, влекущем за собой выпадение эвглобулина, к-рый и выделяется почками, наподобие инородного тела. Тем самым он примыкает, отчасти, к сторонникам секреционной теории, которые видят в А. последствие пат. изменения функции эпителиальных клеток, начинающих выделять протеиновые вещества крови. Несмотря, однако, на крупные имена сторонников этой теории (Licht-witz, Strauss, Volhard), достаточных доказательств ее не было представлено. Вполне возможно, что в разных случаях имеет место преобладание то одного, то другого из пере-числ. способов возникновения А. (Яновский). Ложная A. (A. spuria). При обнаружении белка в моче необходимо всегда проверить, не вызвано ли его появление примесью к моче гноя, крови или выделений из мочевыводящих путей (опухоли, камни, пиэлиты, циститы) или из половых органов (менструация, бели). У женщин необходимо поэтому в каждом мало-мальски сомнительн. случае производить обмывание наружных половых частей, спринцевание, а в нек-рых случаях прибегать к помощи катетера. При наличии гнойных или красных шариков в моче необходимо учитывать, что 30.000 эритроцитов или 100.000 белых шариков в 1
куб. мм
мочи дают около 1%о белка.—Физиологическая А. Белок может появляться в моче не только при вполне здоровых почках, но и при отсутствии каких бы то ни было пат. изменений в организме вообще; больше того,— достаточно чувствительными реактивами удается обнаружить белок в моче почти каждого человека. Более значительные количества белка, определяемые уже обычными реактивами, встречаются нередко во время менструаций и немедленно после родов, при нервных потрясениях или возбуждении, после обильной и богатой белком пищи, при запорах (вместе с цилиндрами!), после пальпации почек, после холодных купаний (независимо от того, привык ли к ним человек или нет). Особенный интерес представляет появление в моче белка после мышечной работы, наблюдавшееся нек-рыми авторами у 80% всех исследованных и могущее доходить до 4%о (Лихтвиц). После легких упражнений может появиться одно лишь уксусно-белковое тело, после тяжелой же работы появляются и альбумины, и глобулины, и даже цилиндры и красные шарики, при чем у людей привычных и тренированных эта А. встречается реже, чем у новичков. Но даже и в том случае, когда она является постоянной, подобная А. вредного влияния на почки не оказывает (Лихтвиц). К этой же группе, повидимому, следует отнести А. новорожденных, к-рая встречается в первые 2 недели жизни чуть ли не поголовно у всех детей и причиною к-рой считается, гл. обр., неполное развитие Мальпигиевых клубочков, пропускающих вследствие этого белок; на ряду с этим может играть роль целый ряд факторов, как травма (тяжелые роды), недостаточный подвоз жидкости к почкам в первые дни жизни, с к-рым связано неполное развитие функции почечного эпителия (ср. А. при голодании у маленьких детей), м. б., наличие мочекислого инфаркта, а также токсических веществ, действующих как со стороны материнского организма, так и со стороны ребенка с его еще неустановившимся в первые дни обменом. Что касается размеров А., в пределах к-рых ее можно считать физиологической, то одни считают ее пределом появление кольца при пробе Heller’а, другие—0,4—0,5%о; после холодных ванн А. может достигать 1°/00! после тяжелой рабо^-ты—4%oi так что и здесь, очевидно, главную роль играет не количество белка, а сопутствующие явления; само собой понятно, однако, что чем больше белка, тем осторожнее следует говорить о физиологической А., и тем тщательнее надо производить исследование ее носителя. Функциональной А., в отличие от физиологической, можно назвать такую, которая наблюдается при анатомически здоровых почках, но сопровождается в то же время различными другими пат., явлениями в организме или вызывается ими. Сюда относится, в первую очередь, А. ортостати-ческая (лордотическая, юношеская, циклическая), отличительной особенностью которой является зависимость появления белка в моче от положения тела; он появляется, когда б-ной стоит выпрямившись или поднявши руки, и исчезает при лежании. Ор-тостатическая А. наблюдается у детей и подростков (от 8 до 14—18 лет); представляет собой час
то явление семейное и наследственное, сопровождаясь другими признаками конституциональной недостаточности. Это б. ч. слабые дети, с лабильной сердечно-сосудистой системой, с капельным сердцем, с частым, неустойчивым пульсом и кровяным давлением, бледные, с акроцианозом и синюшными пятнами на конечностях, с пониженным тонусом всей мускулатуры, влекущим за собой вялость движений, быструю утомляемость, сгорбленность и искривления позвоночника, страдающие головными болями, головокружениями, обмороками, запорами, ахилией. На фоне этой общей астении ортостатическую А. вполне естественно также рассматривать как проявление некоторой конституциональной слабости почечного аппарата и, в частности, нервного аппарата почек. Что касается механизма орто-статической А., то господствующей является в наст, время теория Феле (Fehle), по к-рой вызывающим А. моментом является лордо-тическое искривление поясничной части позвоночника, наступающее во время стояния. Что дело здесь именно в лордозе, а не в вертикальном положении самом по себе, доказывается тем, что белок пропадает не только при лежании, но и при стоянии, если лордоз тем или иным путем коррегируется (при восхождении на гору, при нагибании, если поставить одну ногу на стул, при втягивании живота и т. д.). С другой стороны, белок появляется и при лежании, если вызвать лордоз с помощью подложенной подушки, при плавании и т. п. Неясным остается, однако, вопрос о том, каким образом лордоз влечет за собой альбуминурию. Сам Феле видит в ней последствие венозного застоя, вызванного перегибом или растяжением почечных вен (или сжатием полой вены диафрагмой, ненормально стоящею,— гораздо более редкое явление), и эта точка зрения находит подтверждение в исследованиях Зонне (Sonne): исходя из различий в положении почечных вен, он предположил, что при ортостатической А. гл. роль должна играть левая почка. Он показал, что при катетеризации мочеточников белок появляется, действительно, только в моче из левой почки. Все же Лихтвиц полагает, что одной лишь комбинации незначительного венозного застоя и конституциональной слабости почек для объяснения ортостатической А. недостаточно, и приписывает некоторое значение и механическому раздражению сопровождающих вены почечных нервов, наподобие того, как раздражение симпат. нерва вызывает истечение из слюнных желез более вязкой и густой, т. е. богатой белком, слюны. В виду того, что ортостатическая А. встречается чуть ли не у 50 % детей школьного возраста и что ложное истолкование ее может принести большой вред подростку (при применении связанного с истинным заболеванием почек пищевого и бытового режима), а, с другой стороны, обратная ошибка может иметь роковые последствия—распознавание ортостатической А. приобретает очень важное значение. Главную роль играет здесь, конечно, выявление изменений, связанных с переменой положения. После того, как проснувшийся пациент выделил мочу, его оставляют на час в постели в строго горизонтальном положении; собранная после этого моча не должна совершенно содержать белка; затем больной становится вертикально, при чем ставит одну согнутую в колене ногу на стул; выделенная через 15 минут такого стояния моча также должна быть свободна от белка; наконец, пациента ставят в строго-выпрямленном положении, и минут через 15 в моче уже обнаруживается белок. Количество белка в моче может достигать при ортостатической А. 3—4%D> что особенного диагностического значения не имеет; важно зато знать, что выделяемый белок состоит в значительной части из ук-сусио-белкового тела и что, кроме него, в моче наблюдаются значительные осадки щавелевокислых, фосфорнокислых и мочекис-лых солей, особенно первых. Необходимо, наконец, обращать внимание на вышеупомянутые конституциональные особенности и на анамнез, т. к. перемежающаяся А. наблюдается часто и в период выздоровления от острых заболеваний почек: здесь приобретает особое значение наличие хотя бы следов белка в ночной моче, цилиндров, красных шариков. В случае, если ортостатическая А. точно установлена, не только не следует предписывать каких-либо ограничений в питании и в движениях, но, наоборот, следует внушать пациенту, что он здоров, и принять меры к возможно ббльшему укреплению его мышечной и нервной системы с помощью физ. упражнений, спорта, туризма, разумных педагогических мероприятий.—Застойная А. относится к этой же группе и связана с ослаблением сердечной деятельности при различных страданиях сердца. Почки сохраняют способность к выделению азотистых шлаков.