АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ
, операции, предпринимаемые во время беременности, родов, в последовом и в послеродовом периодах. Акушерские операции были известны еще в глубокой древности (так, у древних египтян делали кесарское сечение на мертвых, во времена Моисея известны были операции поворота, плододроблеппя и т. д.), но в течение многих столетий А. о. носили эмпирический характер, научного акушерства не было, не было и никакого представления о физиологии беременности, о чле-норасположении плода и о механизме родов. Объясняется :>то тем, что врачи не допускались к родам, и вся акушерская помощь была в руках акул/срок или просто, но выражению Астрюка (Astruc), «перевязывательниц» пуповины. Не могло Сыть и наблюдения, выработки акушерского миросозерцания, в силу чего и изобретаемые инструменты носили на себе те
те
следы эмпиризма. О показаниях к операциям, не только точных, по и приблизительных, также не могло быть речи, и, кроме того, отличительной чертой акушерского пособия являлось полное безразличие к судьбе ребенка. Этот первый, мрачный период акушерства вообще, н в частности А. о., тянулся с незапамятных времен в течение тысячелетий, продолжался и в средневековье, и только
а
XVI в. началась новая эра, второй период, характеризуемый новыми открытиями, переоценкой и возрождением имевшегося раньше, выработкой наблюдательности и связанной с ней установки показаний к вмешательству. Период этот, обнимающий три века, обязан своим процветанием Франции и связан с именем Ам-бруааа Паре (Атп broise Pare) и отчасти Жюля Клемана (Jules Clement)—первого врача, к-рый провел роды от начала до конца и получил от фаворитки короля Людовика. XIV, маркизы Лавальер, звание акушера (в 1663 г.). В эти столетия, на ряду с возрождением операции поворота, изобретены щипцы, возникла операция искусств, аборта, преждевременных родов; наконец, отмечены—первый достоверный случай цесарского сечения н симфизнотомпя. Одновременно с этим мы видим попытки рационализации акушерской помощи и более, обоснованный подход к оперативному вмешательству. Последующий, третий период, охватывающий XIX в., является веком развития и процветания акушерства. Способствовал этому рад крупных открытии —-введение в обиход иаркоза, теория* Зем-мельвенса (.Semmelweis), идеи Листера (Lister). Существенным моментом является и коренной перелом п мышлении акушера, который при производстве каждой операции начал r равной степени учитывать интересы не только матери, но п плода. Четвертый, переживаемый: памп, период может быть пока оцениваем с современной точки зрения как период дальнейшего научного развития, появления биологического направления и возникновения, так называемой, хирургической эры в акушерстве. Одним из лозунгов последнего могут считаться классические слова Пинара (Pinard), что перфорации головки живого плода не должно существовать. Все А. о. разделяются на подготовительные и родоразрешающие; первые стремятся к подготовке мягких родовых путей и костного таза (и к исправлению неправильных положений плода), вторые непосредственно способствуют окончанию родового акта искусственным путем. Надо еще различать операции per vias naturales и per abdomen (и операции, производимые на матери и на плоде). Деление операций на ручные и инструментальные нерационально, так как, в зависимости от взгляда, одна и та же операция при равных показаниях и условиях может быть выполнена тем или другим способом. А. о. во время беременности преследуют цель—прерывание ее во все сроки (до 28 недель—ранний и поздний аборт, по истечении семи месяцев—искусственные преждевременные роды) по поводу различного рода заболеваний, как бывших до беременности (пороки сердца, туберкулез и др.), так и возникших непосредственно на ее почве (неукротимая рвота, эклампсия, нефроз). Кроме того, при неправильном положении плода, для его исправления предпринимается операция поворота. Наиболее обширна группа операций во время родов. Они могут быть разбиты па четыре категории, стремящиеся: 1) к ускорению родового акта при ригидной шейке, к извлечению или выжиманию плода при родовой слабости, к подготовке промежности при ее неподатливости; 2) к исправлению неправильных положений плода и осложнений со стороны плодного яйца; 3) к уменьшению объема плода и 4) к родо-разрешению через брюшную стенку (при пороках развития половых органов, узком тазе и др. осложнениях). В последовом периоде все операции связаны с неправильным отделением, задержанием и приращением детского места и, кроме того, направлены на борьбу с последующими
кровотечениями. Оперативные пособия послеродового периода стремятся к восстановлению повреждений, нанесенных во время родов, к зашиванию разрывов шейки матки, разрывов промежности и, наконец, при соответствующих показаниях, имеют целью удаление задержавшихся остатков детского места и оболочек (ручное или инструментальное вмешательство). Для производства А. о., как и всяких других хир. операций, необходимо точное соблюдение всех правил асептики и антисептики, знание анатомии и механизма родов при нормальном и узком тазе. Э п и з и о т о м и я (операция разреза промежности для предотвращения ее разрыва вовремя родов). Причиной ее возникновения послужила недостаточность способов сохранения промежности. Первым, предложившим разрез ее по raphe, был Михаэлис (Michaelis, 1810 г.); Ритген же (Ritgen) впоследствии (1836 г.) предлагал для увеличения половой щели, вместо разреза по raphe, делать несколько боковых насечек. В древности употребляли разрез промежности или даже разрывали ногтями при ее узости. Сканцоии (Scanzoni) впоследствии рекомендовал производить только две насечки сбоку. В России горячим сторонником эпизиотомии выступил Д. О. Отт, к-рый вновь воскресил идею Михаэлнса и считал, что для сохранения промежности срединный разрез (perinaeoto-raia) является наиболее подходящим. Кроме того, операцию эту надо производить в профилактическом смысле значительно чаще, так как разрез лучше разрыва, его легче зашивать и он лучше срастается. Теперь, обычно, эпизиотомия производится или в виде перинеотомии или в виде боковых насечек при высокой неподатливой промежности, у старых перворожениц, при большой головке, начинающемся надрыве, иногда же профилактически у каждой первородящей. Кроме того, эпизиотомия производится дополнительно при hysteromatomia vaginalis anterior (в виде влагалищно-промежностного разреза) и пубиотомии. Искусственный прокол и р а з-р ы в оболочек и л о д н о г о
я
и ц а (dimptio membranarum ovi), акушерское пособие, известное еще в древности. Первое упоминание (540—550 гг.)—в книге Аэция Амидосского о применении при затянувшихся родах, при плотных оболочках. Прокол производился специальными щипцамп, или оболочки разрезались острым ножом (scolopomacherion). С теран. целью, для. остановки кровотечения при placenta praevia, впервые применен Истиной Зигемундин (Justine Siege-mundin, 1690 г.). Успешные результаты прокола вызвали значительное количество изобретаемых для отой цели инструментов, т. п. проводников (Siegemundin, Osiander л др.), построенных в виде троакара, ножниц или щипцов с заостренными концами. Злоупотребление проколом оболочек вызвало ряд возражении—Мо-рисо, Левре, Озиандер, Боделок (Mauriceau, Levret, Osiander, Baudelocque), следствием чего явилось уточнение показаний к применению его. Родоначальником прокола оболочек для вызывания искусственных преждевременных родов является датчанин Шеб (Sctieeb, 1799 г.). Гошшнс (Hopkins, 1826 г.), во избежание большого истечения вод, рекомендовал производить прокол не на уровне внутреннего зева, а выше, сбоку., i Прокол оболочек производится или указательным пальцем [Ибрг (Joerg) в случае неудачи предлагал вводить во влагалище два пальца, захватывать оболочки в складки, скрестить пальцы и производить легкие вращения] или соответствующим инструментом— тонким корнцангом. Показанием к проколу оболочек служат: 1) короткие или плотные оболочки при достаточном открытии, 2) многоводно, У) многоплодная беременность, 4) placenta praevia. Прокол оболочек производится и для вызывания искусственных преждевременных родов, при чем он может комбинироваться и с рядом других приемов (введение баллонов) или тераи. средств (препараты мозгового придатка при отсутствии противопоказаний, хинин и др.). Hysterotomia sub partu, кровавый, двусторонний разрез маточного зева во время родов, для безопасности производимый лучше под контролем зрения (обычно ножницами Сканцони). Разрезы или насечки шейки матки известны давно, указания на них встречаем у Ловержа (Lauverjat,. I78S г.). Впоследствии (1887 г.), как операцию с более точными показаниями, впервые эти насечки описал Дюрсен (Duhrssen). Он предложил, так называемые, глубокие насечки вплоть до сводов, к-рые, однако, особенного распространения не получили в виду довольно тяжелых последствий. С опубликованием тем же автором sectio caesarea, vaginalis, он сам, повидимому, отказался от применения насечек. В наст, время операция может находить себе применение как операция самостоятельная, гл. обр., при ригидности зева или как предварительная к операции наложения щипцов. Искусственный аборт. Указания об искусственном аборте мы находим еще у Гиппократа в его «De natura puerb. Так, в известной кля
тве Гиппократа ученики, вступавшие в практическую деятельность, давали присягу в том, что никогда не решатся на производство выкидыша. Только спустя много столетий врачами стал подниматься вопрос о том, что выкидыш возможно производить в случаях, угрожающих смертью. Средства для его вызывания на протяжении многих веков у всех народов были голый) внутренние — лекарственные, которыми стремились вызвать прямым или косвенным путем сокращения маткп. Упоминание о механических способах впервые встречается в каноне Авиценны (Ayicenna), например, о введении в цервикальнын канал скрученной бумаги, деревянных палочек. Научный подход к аборту надо считать с Сорануеа (Soranus), к-рый показал, что лучше и безопаснее сделать аборт, чем в доследующем производить омбриотомпю. Выработка более обоснованных мед. показаний относится к концу XVIII века (W. Cooper) и обусловлена была известными неудачами кесар-екого сечешга ц применением отой операции, гл. обр., при узком тазе. В течение XIX века, до изобретения расширителей Хегаром (Hegav) и до идеи ложки для. выскабливания (Буяльский), мы видим ряд дальнейших попыток к механическому производству аборта (тампонирование цервикальиого капала подоформен-uoii марлей, отделение оболочек зондом от стенки матки, введение бужей, впрыскивание воды пли глицерина в полость матки, вставление в цервикальнын капал палочек Tupelo, laminaria). Как операция хирургическая аборт был сделан в первый раз Шоешем (Puech, в 1895 г.) и заключался в расширении церви-кального канала с последующим выскабливанием полости матки. В настоящее время, по мед. или соц. показаниям, аборт в первые три месяца производится только таким путем, при чем различают два способа—одномоментный и двухмоментный. Последний заключается в предварительном вставлении палочки ламинария. Последний способ не всеми признается рациональным и целесообразным (ламинарии трудно дезинфицируются). В СССР ламинарии применяются редко; в Германии ими пользуются довольно широко. Применение металлических расширителей с несколькими браншами или введение резиновых баллонов нецелесообразно и не всегда безопасно. Искусственные преждевременные роды (partus arte praematurus) впервые были предложены Денменом (Denman),практически же выполнены Маколеем (Macaulay, 1756 г.). Денмеи первый научно подошел к этой операции и в числе показаний для ее производства считал —■ узкий таз, привычную смерть внутриутробного плода! некоторые болезни беременной, особенно неукротимую рвоту. В первые лее годы появления идея эта (стремившаяся при осложнениях беременности спасти жизнь матери и плода) встретила различное к себе отношение. На ряду с горячими ее сторонниками в Германии (Siebold) и в Англии (Burns), имелись также и противники, преимущественно во Франции (Baudelocque). В течение XIX в. операция эта служила предметом самых горячих споров и,—несмотря на то, что в 1827 г. Парижская академия даже говорила об аморальности этой операции и против нее высказывались такие большие авторитеты, как Озиандер, Иёрг, Шпигельберг и др.,— все же она находила большое число приверженцев, которые продолжали и вырабатывать показания и предлагать новые способы. Крассовский писал (1885 г.), что операция эта принадлежит
к
числу самых благодетельных пособий в акушерстве; позднее (1907 г.) Феноменов говорил, что истинное понимание значения этой операции заставляет приветствовать ее появление. Способы вызывания искусств, преждевременных родов имеют также свою историю и являются отражением взглядов той или другой эпохи. Сначала мы видим разрыв оболочек, впоследствии—отслоение оболочек в нижнем сегменте (Hamilton, 1800 г.), на смену которым постепенно явились горячие (восходящие маточные) влагалищные души (Kiwisch, 1848 г.), влагалищная тампонада, впрыскивание жидкостей в полость матки (Cohen, 1846 г., Лазаревич), введение бужей (Leh-mann, Simpson, Krause, 1855 г.) и, наконец, массаж и электризация (Apostoli н др.). Недостаточность, неудовлетворительность и продолжительность всех этих методов послужили толчком к дальнейшим попыткам ускорить производство и окончание этой операции. Последующие предложения-—баллоны, кольпейрицтер, метрейринтер (Braun, Barnes, Tarmer, Champetier de Ribes), ручное расширение шейки (Harris, Bonnaire), металлические дилятаторы (Bossi, Mensing’a и других) для вызывания искусственных преждевременных родов—создали эру так наз. accouchement force, к-рое в последние годы заменено более быстрым, бережным и щадящим родоразрешением хир. путем (Hanp.,hysterotomia vag. anter.). В случаях, не требующих быстрого родоразрешения, в наст, время применяются—прокол оболочек с последующими периодическими впрыскиваниями